LE ZONA

Docteur Dominique VALADE

Hpital Lariboisire - Paris

ZONA

Concerne 1,3 4,8 sujets/1000/an Frquence de survenue augmente avec lge 1/ avant 40 ans. 2,5 /50-60 ans. 4/ > 70 ans Responsable de squelles
Trophiques : ophtalmiques +++ Neurologiques : dficit sensitif, douleurs

Persistance de douleurs post-zostriennes

20 50 % des cas au 6me mois Dautant plus frquentes si sujet g, douleur initiale

intense ou si survenue dun dficit neurologique

EVOLUTION DU ZONA

Cicatrisation progressive des lsions cutanes Diminution de linflammation Sensibilisation des nocicepteurs cutans Hyperexcitabilit des neurones sensitifs spinaux Disparition progressive des douleurs en 1 mois (60 % des cas)

DOULEURS ASSOCIEES AU ZONA

Douleur aigu Douleurs post-zostriennes

Installation du rash

Cicatrisation du zona

Persistance ou non de la douleur

Douleur Inflammatoire +++ ++ ? Neurogne +++

Douleur Inflammatoire ++0 Neurogne ++0 ou +++++

DOULEURS DU ZONA BHALA et all : Clin.J. of Pain 1988

DOULEUR
Phase aigu (n = 53) Piqres (66 %) Sourde (61 %) Coup de poignard (55 %) Dcharges lectriques (47 %) Lancinante (47 %) Agaante (41 %) Dmangeaison (36 %) Brlure (34 %) Fatigante (34 %)

DOULEUR
Du 2 au 12me mois (n=75) Sourde (52 %) Brlures (38 %) Agaante (38 %) Piqres (32 %) Lancinante (32 %) Coup de poignard (29 %) Dcharges lectriques (27 %) Dmangeaisons (27 %) Fatigante (25 %)

EVOLUTION DE LA DOULEUR APRES LE ZONA

Date en jours J1

J8

J20

J30 J60 J90 J120 J180

% de patients 95 douloureux

72

45

35

25

18

16

INFLUENCE DU DEFICIT NEUROLOGIQUE SENSITIF OBSERVE A J30 SUR LEVOLUTION DE LA DOULEUR

Dficit Prsence n=94 Absence n=144 neurologique J30 % patients douloureux % patients douloureux

J30 J60 J90

58 41 29

23 17 6

J120
J180

26
16

10
4

INFLUENCE DE LAGE SUR LEVOLUTION DE LA DOULEUR

Age (annes)
Nombre de patients

18-50
110

50-70
107

> 70
80

Dure mdiane des douleurs (jours)

% DPZ 6 mois

21

30

99

1,8

4,2

22

EVOLUTION DE LA DOULEUR SELON LA PRESENCE OU NON DUNE LESION NERVEUSE A J30

Lsion Prsence n=94 Absence n=134 neurologique J30 % patients douloureux % patients douloureux

J30 J60 J90

58 41 29

23 17 6

J120
J180

26
16

10
4

Traitement de la douleur en phase aigu

tude prospective franaise sur 302 zonas (1991-1993) Intensit de la douleur initiale Lgre : 14 % Modre : 41 % Intense : 35 % Trs intense : 5 % Antalgiques utiliss Aspirine Paractamol - AINS : 35 % Paractamol+codine ou Dextropropoxyphne : 55 % Buprnorphine : 2 % 85 % des patients suffisamment soulags

VALACICLOVIR et ACICLOVIR et DOULEURS ASSOCIEES AU ZONA

Nombre de Dure mdiane patients des douleurs (jours) % DPZ 6 mois

ACICLOVIR

376

51

25,7

VALACICLOVIR

384

38

19,9

Prvention des algies post-zostriennes par lAciclovir (II)

Dlai de cessation complte des douleurs (mdiane en jours)

Aciclovir
HUFF (187) MORTON (83) HARDING (43) Pooling (313) Patients >50 ans 20 28 37 28 38

Placebo
62 84 59 62 101 P = 0.03 P = 0.003 P = 0.06 P = 0.0001 P < 0.0001

A 6 mois : 14 %D.P.Z Groupe Aciclovir 33 %D.P.Z Groupe placebo Aciclovir : 55 % frquence des D.P.Z

Corticodes et prvention des DPZ

Lycka 1990 Pharmacology et Therapeutics

Eaglstein Keczkes Clemmenson Esmann

Nb patients Age moyen Date traitement Corticodes Dure Dose initiale Suivi

34 66 Prcoce
Triamcinolone

40 66 <5j
Prednisolone

55 56 <7j
Prednisolone

78 73 <4j
Prednisolone

21j 48 mg/j 4 mois

21j 40 mg/j 6 mois

21j 45mg/j 6 mois

20j 40 mg/j 6 mois

Frquence DPZ

-15 % 6 semaines (p<0.005) -30 % 3 mois (p<0.001) identique 6 mois

PREVENTION DES DPZ

Antiviraux + corticodes ?

Wood et coll : N. Engl. J. Med 1994

400 patients dont 50 % gs de plus de 63 ans 4 groupes de traitements :
Aciclovir 7 jours Aciclovir 7 jours + Prednisolone 21 jours Aciclovir 21 jours Aciclovir 21 jours + Prednisolone 21 jours Prednisolone 40 mg/j (1er 6me jour)5mgj J21

ANTIVIRAUX DANS LE ZONA

Inhibent slectivement la rplication du VZV

intensit et dure de linfection phnomnes inflammatoires lsions neurologiques

Action prventive sur les douleurs induites par le VZV

FREQUENCE DES DPZ AU DELA DU 6me MOIS

Age des patients

Nb
De Monragas Burgoon Hope-Simpson 1957 1957 1975 916 206 291

<50 ans
9% 0% 3%

50-70 ans
32 % 4% 13 %

>70ans
54 % 20 % 31%

Douleurs post-zostriennes (DPZ)

40 % des patients encore algiques la fin du 1er mois surtout si sujet g et prsence dun dficit neurologique Douleurs polymorphes de type neurologique Permanentes ou intermittentes : brlures, tau Paroxystiques : lancement, coup de poignard Allodynie cutane : dermatomes du zona voire les dermatomes adjacents Douleurs souvent rsistantes aux antalgiques priphriques, aux antalgiques centraux Aucune monothrapie active sur les diffrentes douleurs

Frquence de la nvralgie postzostrienne

Douleur permanente ou intermittente type de :
brlures, ou serrement ou arrachement

dcharges lectriques survenant par paroxysmes saccompagnant

ou non de dysesthsies, allodynie, hyperalgsie

Patients avec dficit sensitif

J 30 J 90 J 180 55/94 15/34 4/12 (59 %) (44 %) (33 %)

Patients sans dficit sensitif

33/134 14/160 10/159 (23 %) (9 %) (6 %)

Antidpresseurs tricycliques et DPZ

Amitriptyline, clomipramine, imipramine Max 1988, Watson 1992, Kishore 1990

Proposs pour les douleurs continues ou intermittentes type de sensation de brlure, darrachement Posologie progressivement croissante : 10 30 75 mg/j Action antalgique centrale apparat aprs 7 14 jours Respect des contre-indications Problme des effets secondaires

Antipileptiques et DPZ

Proposs pour les douleurs paroxystiques et intermittentes type dlancements, de coup de poignard, de crampes ou de contractures CARBAMAZEPINE (Tgrtol*) : 400 1 200mg/j CLONAZEPAM (Rivotril*): 1 6 mg/j Pas dessais contrls publis pour les DPZ Effets secondaires souvent importants chez le sujet g GABAPENTINE (Neurontin*): 900 2400 mg/j TOPIRAMATE (Epitomax*): 100 200 mg/j

TOPIQUES ET DPZ
Pommade la capsacine Application 4 fois/jour pendant un mois Mal tolr dans 20 % des cas Traitement poursuivre pendant 2 4 mois Agit sur : les douleurs non paroxystiques les phnomnes allodyniques BERNSTEIN 1989 : Capsacine 0.025 % Intensit douleur : -40 % J42 BRUXELLE 1993 : Capsacine 0.03 % Intensit douleur > 50 % J 28 pour 9/29

TRAITEMENT DES DPZ (IV)

Topiques De Benedittis : Pain 1992 7 patients avec DPZ durant depuis 28 mois Solution : 1 g acide actylsalicylique + 20 30 ml dithylther Application : 3 fois par jour pendant 4 semaines Intensit Douleur 69 % 60 % 55 % 23 % dure 5h 3h 5h 45

Aspirine 1 g Indomtacine 75mg Diclofenac 100mg Placebo

Traitement des nvralgies postzostriennes (II)

Neurostimulation transcutane

Efficace sur la douleur continue dans 30 % des cas

Acupuncture Cryothrapie Infiltrations danesthsiques locaux Importance de la ractivation physique Traitement des facteurs psycho-sociaux

Anxit, stress, dpression Intrt des techniques de relaxation

Douleurs associes au zona

Leur prvention repose actuellement sur les antiviraux prescrits ds lruption, pendant 7 jours et dose efficace Traitement des douleurs aigus : Antalgiques priphriques ou centraux Traitement des douleurs post-zostriennes : Antidpresseurs tricycliques +++, antipileptiques, topiques A prescrire ds la constatation de la lsion neurologique et de son caractre nvralgique

CONCLUSION

La frquence et la persistance des douleurs postzostriennes est influence par

Lge Lintensit de la douleur lors de lruption La survenue dun dficit neurologique

Le dficit sensitif

Est plus frquent quand la douleur initiale est intense Sa rcupration est influence par lge