Manejo Avanzado de la Va Area

Dr. Percy Zambrana Herrera

Docente de Ciencias Clnicas Coordinador del Residentado Mdico de Anestesiologa HNAAA-EsSALUD FMH-UNPRG
Chiclayo, 20 de Diciembre del 2013

La atencin de la va area es crucial para salvar la vida del paciente que a presentado paro cardiorrespiratorio, por ello todo mdico debe de estar en capacidad de brindar esta atencin. Ciertamente el mdico ms entrenado en atender la va area es el anestesilogo, as como el emergencilogo y el intensivista, aunque bajos ciertas condiciones brindar esta atencin puede enfrentar retos, esto implica el uso de equipos especiales. El mejor entrenamiento es con la prctica en simuladores y/o cadveres.

Va area
Primera prioridad de la atencin de emergencia en el paciente con paro cardiorrespiratorio. A menudo se le pasa por alto, por lo que puede condicionarse prdida de minutos muy valiosos que pueden condicionar malos resultados para el paciente. Puede resultar siendo uno de los aspectos ms difciles en la Reanimacin Cardiopulmonar.

Anatoma de la va area
Es primordial su conocimiento .

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Anatoma de la va area

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Toma de decisiones
Es preciso valorar con rapidez diversos factores que se presentan en el paciente a fin de optar por un procedimiento:
Eficacia de la ventilacin actual. Tiempo de hipoxia. Permeabilidad de la va area. Estado de conciencia o Escala de Glasgow. Riesgo de trauma de columna cervical. Seguridad de la tcnica y experticia el operador.

Determinar la permeabilidad
Determinar si la va area esta permeable, si esta ventilando, si no luce ciantico, y si est inconsciente. Determinar si hay obstruccin anatmica, por cuerpo extrao, y si la obstruccin es parcial o total.

Maniobras para permeabilizar la va area

Obstruccion parcial o total de la va area, como resultado de una musculatura laxa y oclusin de la parte posterior de la faringe por la lengua. Hiperextencion de cuello. Levantamiento del mentn y traccin mandibular.

Hiperextensin del cuello

Traccin mandibular

Levantamiento del mentn

Aspiracin de secreciones
Secreciones y/o algunos residuos para permeabilizar la va area. Existen 3 tipos de dispositivos para aspirar:
canula dental canula de yankauer sonda de aspiracion

CANULA DE ASPIRACION DENTAL: Es de gran utilidad para despejar residuos en la boca y parte superior de va area. CANULA DE ASPIRACION YANKAUER: Es muy eficaz para aspirar y despejar la hemorragia y las secreciones de la va area. SONDA DE ASPIRACION: Por desgracia es la mas comn, es inferior en su eficacia a las anteriores, pero es muy til con paciente intubado.

Aspiracin de secreciones
Todos los dispositivos deben estar siempre listos y se considera que
No aspiraciones prolongadas. Lo idneo es aspirar mediante inspeccin visual directa inspeccin directa. Ojo en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo.

Cnulas
Un individuo que ventila adecuadamente con una maniobra mecnica puede desarrollar hipoxia debido a una obstruccin recurrente si se suspende la maniobra.

El empleo de una cnula nos permite una va area ms accesible (alivia la fatiga ocasionada por la traccin mandibular o levantamiento del mentn).

Cnula orofaringea
BERMAN O GUEDEL

Cnula orofaringea
Se mide de la comisura labial al lbulo de la oreja Se coloca a 180, al topar con el paladar se gira y se empuja. En ocasiones se requiere la ayuda de una baja lenguas

CANULA NASOFARINGEA

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Cnula nasofaringea
Se mide calculando 2/3 partes de la narina. Se coloca introducindola firmemente por la narina. Se recomienda lubricarla. Se puede utilizar un vasoconstrictor nasal.

Mscara larngea

Mscara larngea
Funcin intermedia entre una cnula orofaringea y un tubo endotraqueal. Se puede utilizar en casos de intubacin difcil. El paciente debe estar bien relajado no protege completamente contra la broncoaspiracin.

Maniobra para colocar la ML

Intubacin endotraqueal
Obstruccin de la Va Area . Oxigenacin Inadecuada . Ventilacin Inadecuada . Mayor Trabajo Respiratorio .

Proteccin de las Vas Areas .

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Intubacin endotraqueal
Es considerado como el medio mas definitivo para controlar la va area. Antes de hacerlo considerar:
Estado del paciente Necesidades de atencin La experiencia de uno mismo

Ventajas
Asla la Va Area y mantiene su permeabilidad. Reduce el riesgo de aspiracin . Permite la succin de secreciones traqueales . Asegura oxigenacin a altas concentraciones . Asegura una ruta de administracin de algunas drogas en Soporte Cardiaco Avanzado . Asegura una adecuada ventilacin con un adecuado volumen tidal para insuflar los pulmones .
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Equipo de intubacin endotraqueal

Oxgeno . Cnulas de aspiracin de diferentes dimetros . Mascaras del equipo bolsa-mascara . Equipo de aspiracin . Tubos de diferentes tamaos AMBU ( dispositivo bolsa-mscara ) . Lubricantes .
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Equipo de intubacin endotraqueal

Pinza de Mac Gill . Agentes tpicos vasoconstrictores . Anestsicos tpicos . Laringoscopio con sus tres hojas de diferente tamao . Tubos Endotraqueales de diferente tamao con sus estiletes Mascara de proteccin , lentes y guantes .

Equipo de intubacin

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Hojas de laringoscopio

Tubos endotraqueales

Vlvula
CUFF

Conector

IT o Z79

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Predictores de va area difcil .

1 ) .- Clasificacin de Mallampati . 2 ) .- Medicin de la Distancia Tiromentoniana . 3 ) .- Extensin de la Articulacin Atlantooccipital . 4 ) .- Tamao del Espacio Mandibular . 5 ) .- Distancia Interincisivos . 6 ) .- Clasificacin de Cormack-Lehane .

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Clasificacin de Mallampati

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Valoracin del Mallampati

Pronstico de la intubacin.
TIPO I Y II: sin complicaciones en la intubacin. TIPO III: dificultad moderada para intubar. TIPO IV: grandes dificultades para intubar.

Distancia Tiro-Mentoniana y Angulo AtlantoOccipital

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Distancia Inter-Incisivos
Interdental distance below 35 mm

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Secuencia rpida para Intubacin : las 7 Ps

Preparacin . Preoxigenacin . Pre-tratamiento . Parlisis con induccin . Proteccin y posicionamiento . Prueba de localizacin adecuada . Post-extubacion : su manejo .
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Maniobra de Sellick

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Maniobra de BURP

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Presin del cuff

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Dispositivos Detectores de CO2 y O2

Detectores de CO2 al final de la Espiracin ( clase II a ) Dispositivos Detectores Esofgicos . ( clase II b ) . Pulsoximetria

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Complicaciones
Lesiones en cavidad oral : labios , dientes , lengua , pilares ,vula . Lesiones en la regin supraglotica a nivel del cartlago laringe : epiglotis , vallecula . Lesiones a nivel de la regin gltica : disrupcin de las cuerdas vocales , ruptura de laringe . Lesiones en la regin infraglotica : estenosis subglotica , ruptura de la traquea . Intubacion esofgica , ruptura de esfago . Intubacion del Bronquio Derecho .
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OXIGENOTERAPIA
Se define como el uso teraputico del oxgeno a una FiO2 superior al 0.21% La finalidad es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

Indicaciones para proporcionar oxigenoterapa

La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos, es decir hipoxia.

Indicaciones
Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del 02 en el gas inspirado. Disminucin de la ventilacin alveolar. Alteracin de la relacin V/Q. Alteracin de la transferencia gaseosa. Descenso del gasto cardaco. Shock. Hipovolemia. Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula.

Toxicidad por oxgeno

Esta se observa en PX que reciben O2 en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales slo se llega en ventilacin mecnica con el paciente intubado).

Manifestaciones de la toxicidad por O2

Depresin de la ventilacin alveolar. Atelectasias de reabsorcin. Edema pulmonar. Fibrosis pulmonar. Disminucin de la concentracin de hemoglobina.

Oxigenoterapia
Existen dos sistemas para la administracin de O2: sistemas de bajo flujo y sistemas de alto flujo. Sistemas de bajo flujo: cnula nasal, mscara simple y mscara con reservorio; no garantizan la FiO2. Sistemas de alto flujo: mscara de Venturi; garantiza una FiO2 constante.

Oxgeno suplementario
Las cnulas nasales o puntas nasales Son bien toleradas por la mayora de los pacientes, Fi02 25-30%, flujo de 3-5ltrs por minuto. Estas se recomiendan solo para px que no toleran o no aceptan la mascarilla.

Oxgeno suplementario
Mascarilla Simple, px lesionados, lesin en la cabeza. Fi02 40-50% aportan flujo 8-10-12 litros por minuto.
Mal tolerado en lactantes

Oxgeno suplementario
Mascarilla con reservorio, Fi02 60-90% aportan un flujo de 10-12-15 litros por minuto. Para todos los px de trauma, especialmente si estn inconscientes, OJO hipoxia.

Oxgeno suplementario
Bolsa-Vlvula-Mascarilla (BVM), aporta un flujo 15 litros minuto. Aumenta % desde un 21%(aire ambiente), Fi02 40-50%. Bolsa reservorio 2.5ltrs, aumenta la concentracin de 02 hasta un 90 a 100%.

Oxgeno suplementario
Mascarilla Venturi, aporta un flujo de 3-15 litros por minuto, y proporciona una Fi02, 24 a 50%. Segn el fabricante.

Mscara de Venturi

Otros dispositivos para atender la va area

Intubacin con Airtraq Avant y Pocket Bougie. Intubacin con fibraptica. Intubacin mediante Cricotiroidotomia.

Conclusiones
Es fundamental conocer la anatoma de la va area. Reconocer que la atencin de la va area es crucial en el manejo del PCR. Valorar la va area: ventilacin, respiracin, permeabilidad y condiciones anatmicas. La oxigenoterapia es indispensable en muchas situaciones.

Conclusiones
Se debe reconocer los riesgos de toxicidad del oxgeno. La canulacin de la va area tiene muchas posibilidades: Tubo orofaringeo, tubo nasofaringeo, tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal, tubo de traqueostomia, tubo de cricotirotomia. Las tcnicas de intubacin se debe de realizar con simuladores y cadveres.

Tarea
Revisar cada uno de los videos que se dejo en clase, actividad indispensable para la evaluacin.