CNCER CERVICOUTERINO

DR. MIGUEL ANGEL SERRANO BERRONES

Cncer Cervicouterino

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Epidemiologa: Es la 2 neoplasia ginecolgica mas frecuente, en la mujer. La probabilidad a lo largo de la vida, de desarrollar cncer cervicouterino es de 1 : 128.

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Epidemiologa: 60% aparece en mujeres que nunca se han realizado una citologa cervical. La edad media de diagnstico es de 47 aos, distribucin bimodal entre los 35 y 39 aos y otro entre los 60 y 64 aos.

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Factores de riesgo: Inicio precoz de vida sexual activa <16 aos. Mltiples parejas sexuales. Tabaquismo y consumo de cigarrillos. Multiparidad. Anticonceptivos orales.

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El suceso

desencadenante de la displasia cervical y de la carcinognesis es la infeccin por VPH. Hay 14 subtipos de VPH: el 16 y el 18, se encuentran hasta el 62% de los cnceres del cuello uterino. Interaccin de P53 con E6 y gen Rb con E7.

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Incidencia de cncer crvicouterino en amrica latina

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Clnica: Asintomticas. Hemorragia vaginal: sangrado poscoital, sangrado irregular o posmenopusico. Secrecin vaginal maloliente, prdida de peso y uropata obstructiva.

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Diagnstico: Exploracin fsica general: incluyendo ganglios supraclaviculares, axilares e inguinofemorales. Exploracin con espejo vaginal para revisar el cuello del tero buscando reas sospechosas. Explorar los frnices vaginales. Citologa cervical. Biopsia.

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Se debe realizar la citologa cervical en mujeres

que han iniciado una vida sexual activa, mayores de 18 aos de edad, las que nunca se han realizado citologa alguna, as como pacientes que han cursado con cuadros repetitivos de leucorrea y enfermedades de transmisin sexual. La citologa cervical presenta una sensibilidad de 51% y una especificidad del 98%.

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La citologa y la exploracin plvica se debe

realizar en forma anual a todas las pacientes si no existen factores asociados, o bien, de riesgo para el desarrollo de una neoplasia cervical; en caso contrario, la revisin y citologa deben realizarse cada 6 meses dependiendo del nmero de factores involucrados.

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Consideraciones durante la toma del estudio

citolgico cervical:

1. Durante la toma, ya sea con la esptula o bien con citobrush, se debe girar el mismo en un rango de 360 grados, abarcando en su circunferencia toda la extensin del crvix en la zona transicional.

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Al realizar la colocacin del tejido obtenido en el

portaobjetos, es necesario realizar el extendido en una monocapa, adems de fijar la muestra en menos de 1 minuto posterior a la toma, para evitar la autolisis que presentan las clulas despus de su obtencin, la cual puede realizarse mediante aplicacin de fijador en aerosol (citospray) a 30 cm del portaobjetos, o bien, sumergir la laminilla en alcohol y retirarla en forma inmediata.

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Para el reporte del resultado citolgico, sin

embargo, las ms conocidas y utilizadas son: La clasificacin de Papanicolaou y El sistema Bethesda

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Clasificacin de Papanicolaou.

Clase I. Sin anormalidades. Clase II. Cambios celulares mnimos (benignos). Clase III. Clulas sospechosas, no diagnsticas de cncer Clase IV. Clulas muy sugestivas de cncer. Clase V. Clulas diagnsticas de cncer.

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Diagnstico: Cncer invasor: habitualmente est fijo aumentado de tamao. Realizar palpacin bimanual, y exploracin rectal para ayudar a establecer la consistencia y el tamao cervical. La extensin parametrial se determina mejor al encontrar en exploracin rectal una nodularidad ms all del crvix.

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Neoplasia Intraepitelial Cervical. NIC I: Displasia Leve. NIC II: Displasia Moderada. NIC III: Displasia Grave o Ca in situ

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Colposcopa: Sospecha de cncer invasor precoz por citologa cervical y con cuello de apariencia macroscpicamente normal.
Sugieren invasin:

a) vasos sanguneos anormales b) contorno irregular con prdida del epitelio de superficie c) cambios de coloracin

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Dentro de la escala de estudios de abordaje y

revisin de los pacientes con diagnstico de CaCu, la colposcopia cumple un rol especfico de suma importancia por su sensibilidad de hasta 95%, con una especificidad de 98% como mtodo nico de diagnstico, adems que a diferencia de la citologa es posible realizar una valoracin sistemtica del crvix.

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El uso del cido actico permite la identificacin

de lesiones premalignas y malignas con gran precisin. Asimismo, es posible tomar una biopsia bajo visin directa de las reas sospechosas de malignidad.

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Indicaciones de toma de biopsia colposcpica.

-Datos sugestivos de NIC. -Evidencia de epitelio acetoblanco asociado con infeccin de VPH. -Datos sugestivos de cncer invasor. Resultado citolgico positivo para malignidad sin evidencia colposcpica de la misma, donde est indicado el cepillado endocervical y en caso negativo la realizacin de cono cervical.

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Sistema de Bethesda: Lesin Intraepitelial escamosa de Bajo Grado: (LIEBG): cambios celulares por infeccin de VPH. Displasia Leve NIC I.
Lesiones Intraepiteliales escamosas de alto Grado:

displasia moderada NIC II. Displasia Grave Ca in situ NIC III.

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Sistema de Bethesda: Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado: clulas que no son claramente displsicas, cambios inflamatorios como respuesta a infecciones.
25-50% tendr displasia cervical.

50% desarrollar lesiones de alto grado.

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Histologa: Invasin precoz se caracteriza por una protrusin de las clulas malignas desde la unin estromalepitelial. Formado por clulas con apariencia ms diferenciada que las adyacentes, no invasivas y con abundante citoplasma teido de rosa, ncleos hipercromticos y nucleolos d tamao pequeo a medio.

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Histologa: Con la progresin aparecern en el estroma ms lengetas y clulas malignas aisladas, seguidas de proliferacin de fibroblastos que origina desmoplasia y ademas uan infiltracin en banda de clulas inflamatorias crnicas.

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Histologa: Con el aumento de la invasin aparecern lesiones en mltiples localizaciones y el crecimiento se podr medir en profundidad y en extensin lineal.
A mayor profundidad estromal se incrementa el

riesgo de afectacin del espacio linftico capilar.

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Histologa: En el estroma con frecuencia se observan capilares, espacios linfticos dilatados y clulas mltinucleadas del cuerpo extrao que contiene clulas de queratina. La profundidad de la invasin es un predictor importante de la aparicin de metstasis en ganglios linfticos plvicos y recurrencia del tumor.

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Estatificacin: Es clnica, y el sistema de estadificacin de la FIGO.

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Estadificacin de la FIGO del Cncer del Cuello del tero

Crcinoma preinvasor: Estadio 0: carcinoma in situ, carcinoama intraepitelial.

Carcinoma invasor: Estadio Ia: carcinoma estrictamente confinado al cuello del tero (no debe considerarse la extensin al cuerpo uterino) Estadio Ia: carcinomas preclnicos del cuello del tero, aquellos diagnosticados slo mediante microscopa. Estadio Ia1: lesiones 3 mm de invasin Estadio Ia2: lesiones detectadas microscpicamente, que pueden medirse. El lmite superior de la medida debe mostrar una profundidad de invasin 3.5 mm tomada desde la base del epitelio, de superficie o glandular, desde el que se origina y una segunda dimensin, la diseminacin horizontal, no debe exceder los 7 mm. Las lesiones de mayor tamao deben estadificarse como IIb Estadio Ib: lesiones invasivas de > 5 cm. Estadio Ib1: lesin 4 cm Estadio Ib2: lesiones de > 4 cm

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Estadificacin de la FIGO del Cncer del Cuello del tero Estadio II: el carcinoma se extiende ms all del cuello del tero, pero no alcanza la pared, anclado en la pared plvica por un parametrio corto e indurado, pero no nodular. El carcinoma afecta la vagina, pero no a su tercio inferior. Estadio IIa: ausencia de afectacin parametrial obvia Estadio IIb: afeccin parametrial obvia. Estadio III: el carcinoma se ha extendido a la pared plvica, en la exploracin rectal no hay espacio libre de cncer entre el tumor y la pared de la pelvis. El tumor afectara al tercio inferior de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o rin no funcionante. Estadio IIIa: ausencia de extensin a la pared plvica Estdio IIIb: extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcionante. Estadio IV: el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o h afectado clnicamente a la mucosa de la vagina o del recto. El edema bulloso, no permite que un caso se asigne al estadio IV Estadio IVa: diseminacin a rganos adyacentes. Estadio IVb: diseminacin a rganos distantes.

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La

estimacin de la incidencia de cncer cervicouterino por estadios en el momento del diagnstico es, estadio I: 38%; estadio II: 32%; estadio III: 26%; y estadio IV: 4%.

Se puede usar para estadificar la linfangiografa, la

TAC, el USG, la RM y el PET, pero en general tienen menor sensibilidad y una mayor tasa de falsos negativos.

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Crcinoma escamoso invasor: Es la variedad ms frecuente, las variantes histolgicas son: clulas grandes queratinizantes, clulas grandes no queratinizantes y clulas pequeas.
Otras

variedades frecuentes son: carcinoma verrucoso y el carcinoma papilar o transicional.

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Adenocarcinoma: Ms frecuente en mujeres de 20 a 40 aos. El adenocarcinoma in situ (AIS) es el precursor del adenocarcinoma invasor. La neoplasia escamosa, intraepitelial o invasor, aparece en el 30 al 50% de los adenocarcinomas de cuello de tero.

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Variantes: adenocarcinoma con mnima desviacin

o adenoma maligno y adenocarcinoma papilar velloglandular.

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Carcinoma Adenomatoso: Componentes malignos glandulares y escamosos, tiene peor pronstico.
Variante poco diferenciadas: carcinoma de clulas

vtreas. Otras: carcinoma basal adenoide y carcinoma adenoide qustico

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Sarcoma: El ms importante es el rabdomiosarcoma embrionario, aparece en nias y adultas jvenes. Tiene ndulos polipoides con forma de racimo o sarcoma botrioide. El liomiosarcoma y tumores mesodrmicos mixtos y el adenosarcoma cervical.

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Diseminacin: Invasin directa hacia el estroma, cuerpo uterino, vagina y parametrio. Metstasis linfticas. Metstasis hematolgicas. Implantes intraperitoneales.

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Teraputica: Se debe estudiar tratar la lesin primaria y los posibles sitios de diseminacin. Opciones para el tratamiento primario: ciruga, radioterapia, quimioterapia y quimiorradiacin. La radioterapia puede usarse en todos los estadios, la ciruga se limita a los estadios I-IIa.

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Ciruga: Histerectoma radial: para mujeres en buena condicin con lesiones no mayores de 4 cm de dimetro, pues necesitaran radioterapia posquirrgica.

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Tratamiento por Estadio Estadio Ia 1 Invasin 3, ausencia de ILV Invasin 3 con ILV Conizacin o histerectoma tipo I Traquelectoma radical o histerectoma radical tipo II con extirpacin de ganglios plvicos. Traquelectoma radical o histerectoma radical tipo II, con linfadenectoma plvica. Traquelectoma radical o histerectoma radical tipo III, con linfadenectoma plvica.

Estadio Ia 2

Invasin > 3-5 mm

Estadio Ib 1

Invasin > 5 mm, < 2cm

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Tratamiento por Estadio Estadio Ib 2 Invasin > 5 mm, > 2 cm Invasin > 5 mm, Histerectoma radical tipo III con linfadenectoma plvica Histerectoma radical tipo III con linfadenectoma plvica y paraartica o quimiorradiacin primaria.

Estadio IIa Estadio IIb, IIIa, IIIb Estadio IV a Estadio IV b

Histerectoma radical tipo III con linfadenectoma plvica y paraartica o quimiorradiacin primaria. Quimiorradiacin primaria. Quimiorradiacin primaria o evisceracin primaria. Quimioterapia primaria +/- Radioterapia

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Tratamiento Posquirrgico:
La supervivencia en estadio precoz despus de la

histerectoma radical con linfadenectoma plvica depende de la presencia o ausencia de varios factores.

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Factores de riesgo intermedio de enfermedad

recurrente: 1. Tamao tumoral grande. 2. Infiltracin del estroma cervical hasta la mitad o todo el primer tercio. 3. Invasin del espacio linfovascular.

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Factores de riesgo alto de enfermedad recurrente:

Mrgenes positivos o cercanos. 2. Ganglios linfticos positivos. 3. Afectacin parametrial microscpica.

1.

REFERENCIAS:
Berek J.S. Editor. Ginecologa de Novak. Edicin 14. Ed.

Lippincott Mxico, D.F, 2008. 1459-1514 p.

CC-RHNM-01

Morbilidad/Mortalidad, reporte histopatolgico de Neoplasias en Mxico del 2001. JL, Serrano JR.: Expresin de cidos silicos en el cncer cervicouterino. Estudio de una poblacin del Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos. Rev Esp Med Quir 2012; 17(2) : 115-118

Serrano MA., Lpez