EPH RAHMOUNI Djilali Service de chirurgie gnrale Chef de service PR.

AT BENAMAR

Hmorragies digestives

Dr.Benaziez A.A

Objectifs
1- Connatre les modes de prsentation clinique dune hmorragie digestive
2- Affirmer le diagnostic dune hmorragie digestive 3- Identifier et prendre en charge les situations durgence 4- Diagnostiquer une anmie par carence martiale 5- Commencer une dmarche thrapeutique planifier et suivre lvolution du patient

Points essentiels
1- Une hmorragie digestive peut se manifester par une hmatmse, un mlna, des rectorragies, un choc hypovolmique ou une anmie hyposidrmique.

2- La gravit dune hmorragie digestive svalue sur : - ltat hmodynamique (FC ,TA), respiratoire (FR) et de conscience - le taux dHb, l'ge, pathologies associes

Points essentiels
3- Une endoscopie haute est lexamen de 1re intention, aprs avoir restaur un tat hmodynamique stable, cet examen permet de : - identifie la lsion - effectue un geste hmostatique (Ligature, sclrose, coagulation bipolaire, plasma argon ou mise en place de clips)
4- Une hmorragie digestive basse avec tat hmodynamique perturb doit faire rechercher une lsion haute

5- Une hmorragie digestive basse doit faire pratiquer une coloscopie complte
6- Devant une hmorragie digestive avec une endoscopie haute et une coloscopie normale, une cause au niveau de lintestin grle doit tre recherche par vido capsule ou entroscopie.

Plan
1- Dfinition dune HD
2- Intrts de la question 3- Physiopathologie 4- les modes de prsentation clinique dune hmorragie digestive 5- Reconnatre une HD : DC positif 6- DC diffrentiel 7- valuation de la gravite et CAT 8- tiologies 9- Traitement 10- Conclusion

Dfinition
1- Saignement un point quelconque du tube digestif 2- Cest une complication grave caractrise par une hmorragie digestive haute ou basse extriorise ou non entranant le plus souvent le Pc vitale.

3- Cest une urgence mdico chirurgicale compromettant le pronostic vital immdiat cest une affection frquente (ulcre GD).

Intrt
- Frquence: Les hmorragies digestives dorigine haute reprsentent 80% des hmorragies digestives Les hmorragies digestives dorigine Basse reprsentent 20% des hmorragies digestives la mortalit globale des hmorragies hautes est actuellement denviron 10 %

- Diagnostique :
repose essentiellement sur linterrogatoire Lendoscopie digestive affirme le diagnostique et offre un moyen thrapeutique non invasive (endoscopie interventionnelle )

Intrt
-Thrapeutique : Bas essentiellement sur la ranimation du patient La chirurgie en urgence garde sa place si lhmostase spontan -Pronostic : Le pronostic vital est en jeu dans tous les cas. Il est fonction : Du terrain Du dlai De lenvironnement

Physiopathologie
Choc : Localement : spoliation sanguine une stimulation des barorcepteurs + chmorcepteurs un stress stimulation des surrnales dcharge de catcholamines vasoconstriction priphrique
le tissu priphrique passe en mtabolisme anarobie avec libration dacide lactique toxique pour les cellules lyse cellulaires et libration de toxines lysosymiques qui passe dans la circulation gnrale une IRAF, ICAF.

Do lintrt de remplir le sujet afin dpargner le shunt de la micro circulation priphrique.

les modes de prsentation clinique dune hmorragie digestive

Une hmorragie digestive haute est une hmorragie qui survient en amont de langle duodno-jjunal ou angle de Treitz (sophage, estomac, duodnum). Une hmorragie digestive basse survient en aval de langle duodno-jjunal (intestin grle, clon, rectum, anus).

les modes de prsentation clinique dune hmorragie digestive

On appelle hmatmse un vomissement de sang. Une hmatmse implique que la lsion qui saigne soit en amont de langle de Treitz.. On appelle melna llimination par lanus de sang noir, mlang ou non des selles. Le sang peut provenir de tout le tube digestif en amont de langle colique gauche.

On appelle rectorragie llimination par lanus de sang rouge, mlang ou non des selles. Le sang peut provenir de tout le tube digestif si lhmorragie est suffisamment abondante. Le plus souvent, nanmoins, le sang provient dune lsion situe en aval de langle colique gauche.
L anmie ferriprive est due un saignement digestif chronique de faible abondance, occulte Il faut toujours penser au cancer du clon.

Reconnatre : Dc positif
Les 5 signes de lhmorragie digestive Ces signes sont chercher dans tous les cas dhmorragie digestive et vont notamment permettre de dterminer grossirement le niveau de la lsion ainsi que sa gravit 1.) hmatmse: Signe de saignement haut (au dessus de langle de Treitz) 2.) mlna: Signe que du sang a sjourn min 14h dans le tube digestif 3.) rectorragies: Se droule sur HDH seulement si les saignements sont trs abondants forte instabilit hmodynamique associe 4.) hmorragies digestives occultes (test guaiac ou hemocult) 5.) manifestations indirectes des pertes sanguines - anmie - syncope - angine de poitrine - dyspne

Reconnatre : Dc positif
-Pour lanamnse il importe de se concentrer sur: 1- comment se prsentent les pertes de sang (volume dure etc) 2- valuation de ltat de conscience du patient (choc??)

Dc diffrentiel DHD
1- Ce qui nest pas une hmorragie: Coloration dorigine Alimentaire ou Mdicamenteuse

2-Hmorragie Non Digestive : -Dorigine pulmonaire Hmoptysie -Dorigine ORL pistaxis surtout postrieur++

valuation de la gravit
Critres lis au terrain : - Age - pathologies associes - notion de prise mdicamenteuse au long cours Critres cliniques : - tat de choc Critres biologiques : - FNS - crase sanguine Critres volutifs : - instabilit hmodynamique - transfusion continue - rcidive de lhmorragie

valuation de la gravit
-De nombreux scores ont t proposs pour la prise en charge des hmorragies digestives hautes ulcreuses ou non (Rockall,Baylor, Blatchford) . Leur objet est de classer les malades afin de tenter de reprer les malades risque de rcidive hmorragique et/ou de dcs . -Ils intgrent essentiellement lge, lhypovolmie initiale, les comorbidits et parfois laspect endoscopique

Score de ROCKALL

Classification de Forrest

CAT en Urgence
En deux tapes : -Restaurer la masse sanguine : Hospitalisation la rgle des 4 voies oxygnothrapie par sonde nasale, masque, ventilation A -Surveillance stricte des paramtres suivants: Monitoring: Fc, Pa, Saturation dO2 tat de conscience Diurse Nombre dunits transfuses et volume PVC

Rechercher ltiologie
Une fois ltat hmodynamique stabilis on a 3 paramtres qui vont nous orienter :
- Interrogatoire: ATCD de MUGD, AINS, anticoagulants, maladie hpatique, antcdents chirurgicaux notion dpisodes hmorragiques antrieurs. - Examen clinique: Examen digestif Reste de lexamen somatique

- Examen paraclinique: Endoscopie digestive ++++

Rechercher ltiologie
Hmorragies digestives hautes : 80% des hmorragies digestives et mortalit 10% les causes Ulcres gastro duodnaux (40%) Varices oesophagiennes (30%) rosions gastriques aigues mdicamenteuses (15%) Mallory-Weiss, tumeurs malignes, hernies hiatales, sophagite peptique, ulcre de Dieulafoy, hmobilie

Rechercher ltiologie
Hmorragies digestives basses :plus rarement abondante, devant une hmorragie digestive basse avec retentissement hmodynamique rechercher dune cause du tractus sup Les causes Lsions anales Tumeurs colo rectales Angiodysplasies coliques Colite ischmique Diverticules coliques RCUH Crohn

Tableau Rcapitulatif
Lsion sophage Varices 30% Mallory-Weiss 10% Oesophagite, tumeurs* Ulcre et ulcrations aigues 35-50% Varices Tumeurs Hernie hiatale Ulcrations de Dieulafoy Tumeur papille* etc... Hmobilie* (traumatisme, biopsie) diagnostic Endoscopie sogastroduodnale

Estomac Duodnum

Endoscopie sogastroduodnale

Foie, voie biliaire

chographie TDM Artriographie

Pancras

Tumeur* Kyste, faux kyste

Angiome, Angiodysplasies* anvrisme artriel * Se manifestent plutt par une hmorragie chronique

chographie TDM
Endoscopie sogastroduodnale Artriographie

Tous les sites

Ulcre gastrique ou Duodnal

Cause la plus frquente des HDH= 50%
Le plus souvent dulcre du bulbe duodnal rarement dun ulcre gastrique Lhmorragie peut rvler la maladie ulcreuse, Dans 10 20% des cas Le diagnostic repose sur lendoscopie haute

Classification de Forrest
Stade Ia Stade Ib StadeIIa StadeIIb

80%
Saignement en jet

<30%
Saignement En nappe

50%
Vx visible

Caillot adhrent

<20%

Stade IIc

Stade III

<7%

<5%

Taches pigmentes

Ulcre propre

Ulcre gastrique: Forrest Ia

Ulcre gastrique IIa

Ulcre gastrique: caillot puis vx visible; clip mtallique

Ulcre gastrique: Forrest III

Lsions de duodnite rosive Ulcre du bulbe duodnal hmorragique

Traitement
Buts :
Corriger les troubles hmodynamiques et compenser les pertes sanguines Arrter le saignement Traiter la maladie ulcreuse si possible afin dviter les rcidives

Les Moyens
Mdicaux : Antiscrtoires: antiH2, IPP Endoscopiques:+++
Mthodes dinjection de produits hmostatiques Mthodes thermiques: Electrocoagulation, laser, sonde chauffante Nouvelles mthodes: clips, ligature lastique, plasma argon

Les Moyens
Chirurgicaux:
Indications: - Hmorragie massive - chec ou non disponibilit du traitement endoscopique Geste chirurgical: hmostase traitement antiacide A vis hmostatique Suture du Vx Excision de lulcre Gastrectomie dhmostase des 2/3 ou totale A vis radicale Vagotomie tronculaire + geste de drainage Vagotomie tronculaire + antrectomie

Electrocoagulation bipolaire

Electrocoagulation au plasma dargon

Clips mtalliques

Traitement chirurgical

Rupture de varices oesophagiennes ou cardio tubrositaires

Complique le plus souvent une hypertension portale lie une cirrhose (alcoolique, virale C ou B.) La mortalit immdiate est leve 15 40% soit du fait de lhmorragie, soit du fait dune complication associe (encphalopathie, IHC) Le risque de rcidive hmorragique est fonction de la taille des varices oesophagiennes et du degr DIHC Lexamen clinique: recherchera les signes dHTP et dIHC Le bilan biologiques: recherchera les perturbations du bilan hpatique Lchographie abdominale: peut retrouver des signes de dysmorphie hpatique et dhypertension portale Lendoscopie haute+++: Dc et Thrapeutique

Varices oesophagiennes et sous cardiales

VO avec saignement en cours

Traitement
Il existe 5 mthodes dhmostases qui peuvent sassocier ou se succder. 1.Le tamponnement: sonde de Blakemore, sonde de Linton Cest un traitement dattente, transitoire, qui doit tre rserv aux hmorragies cataclysmiques. 2. Le traitement pharmacologique vaso-actif (Somatostatine): son administration prcoce abaisserait le taux de rcidives et facilite la fibroscopie.

3. Le traitement endoscopique - La ligature des varices (placer des lastiques sur les varices)
4. Le traitement radiologique: TIPS (trans-jugular intra-hpatic portal shunt): prothse entre la veine porte droite et la veine sus-hpatique droite, qui diminue le gradient de pression porto-cave. Mortalit 30% 5. Le traitement chirurgical: lourde mortalit (45%) -Transplantation hpatique -Drivation porto-cave: tronculaire ou slective

Traitement dattente

SONDE DE BLAKEMORE

SONDE DE LINTON

Sclerotherapie

Ligatures endoscopiques de VO

Autres tiologies
Lsions aigues gastroduodnales : secondaires a la prise de AINS, aspirine lsions dites de stress Syndrome de Mallory Weiss: ulcrations longitudinales la jonction socardial sophagites et ulcres de lsophage Tumeurs oeso-gastro- duodnales Exulcration simplex de DIEULAFOY Hmobilie

Wirsungorragies

Lsions gastriques secondaires aux AINS

Lsions aigues de stress

Hmorragies digestives dorigine basse

Environ 20 % des hmorragies digestives sont des hmorragies basses en rapport avec une lsion situe au-del de langle de Treitz. La lsion responsable sige dans 90 % des cas sur le clon Rectorragies et/ou mlna

Devant une hmorragie digestive basse avec retentissements hmodynamiques, il faut rechercher une hmorragie du tractus digestif sup
Dans les autres cas lexamen recherche une lsion ano -rectale Avec ralisation dun toucher rectal Dun examen proctologique et rectoscopie montre: Une pathologie hmorrodaire Une tumeur rectale ou une rectite

Le diagnostic tiologique
Repose sur la
COLONOSCOPIE

(aprs prparation colique, contrle de lhmostase, et antibiotiques en cas de valvulopathies) Mais dans le cas dhmorragies abondantes, continues ou intermittentes, la colonoscopie tant difficile voire impossible, dautres examens sont indiqus: 1. Lartriographie coelio-msentrique: +++ prsente lavantage dtre la fois diagnostique et thrapeutique (embolisation). Lhmorragie doit tre active et de grande abondance

2.

En cas dchec: laparotomie exploratrice aide par la coloscopie.

HDB MASSIVES
liminer une cause haute par une endoscopie haute +++ (origine haute = 10-15%)

liminer une cause rectale ou proctologique

Discussion rapide entre recto-sigmoidoscopie, coloscopie sans prparation et artriographie

HDB MASSIVES
Recto-sigmoidoscopie: facile, aprs prparation basse rapide sans AG tolrance mdiocre, rentabilit diagnostique faible Coloscopie totale en urgence (12-24h): ralisable en urgence en 1re intention diagnostique et thrapeutique si possible prparation (3-4 l de PEG en 3-6 h) rentabilit diagnostique meilleure si ralisation prcoce +++

Si chec: artriographie, voire chirurgie

Les causes dhmorragie digestive basse

Hmorrodes
Les hmorrodes cause la plus frquente De rectorragies de faible abondance - Du plexus veineux rectal interne: suite la contraction des sphincters - Du plexus veineux rectal externe: suite la grossesse, constipation chronique et toute augmentation de la P abdo

Les causes dhmorragie digestive basse

Procidence hmorrodaire interne extriorise.

Les causes dhmorragie digestive basse

CANCER COLO-RECTAL ET POLYPES: +++

Les causes dhmorragie digestive basse

Les Angiodysplasies coliques - il sagit dune malformation dgnrative acquise, due une obstruction des veines sous-muqueuses avec dveloppement dectasies et de shunts artrioveineux. - augmente avec lge, sige volontiers droite et se trouve souvent associ un rtrcissement aortique. - coagulation endoscopique ou colectomie segmentaire

Les causes dhmorragie digestive basse

La colite ischmique:
Cause frq dhmorragie digestive du sujet g cest une anoxie circulatoire de la paroi colique, qui survient chez le patient dge mr (70 ans) au dcours dun pisode de bas dbit (chirurgie, troubles du rythme), 2 formes: - la colite non gangrneuse: bnigne et rsolutive sous traitement mdical et - la colite gangrneuse: demble chirurgicale (colectomies)

Les causes dhmorragie digestive basse

Diverticules coliques
- Surtout droite. - Responsables de rectorragies parfois abondantes - Favorises par la prise daspirine et AINS - Doivent tre traits par une colectomie segmentaire

Les causes dhmorragie digestive basse

LES M.I.C.I (maladies inflammatoires chroniques de lintestin):
- la maladie de CROHN et - la RECTO-COLITE-HEMORRAGIQU - Le Dc repose sur la colonoscopie associe des biopsies

Absence dhmorragie extriorise

une anmie ferriprive par saignement occulte Saignement minime et chronique une anmie par carence martiale Le Dc fait en fonction de Linterrogatoire Des signes fonctionnels Et des facteurs de risque Une endoscopie haute puis basse doivent tre ralises

Hmorragies digestives inexpliques aprs endoscopie haute et basse

Il faut rechercher une lsion du grle aprs limination dune cause pancratique ou biliaire Se sont surtout des malformations artrio-veineuses (Angiodysplasies) Responsables de la majorit des saignement grlique 60% Les tumeurs du grle (adnocarcinome, lymphome) sont rares 10% et surviennent chez les sujet moins de 60 ans Le diverticule de Meckel est une cause rare chez ladulte mais plus frquente chez lenfant et adulte jeune Cest une hmorragie par ulcration sigeant sur la muqueuse htrotopique gastrique associ un diverticule (trt chirurgical)

Diverticule de Meckel
Anomalie congnitale persistance canal vitellin( omphalomsentrique)

Hmorragies digestives inexpliques aprs endoscopie haute et basse

Les explorations Lexploration radiologique: entro-scanner ou transit du grle rentabilit faible Actuellement, lexamen de rfrence est lexploration endoscopique complte par vido capsule endoscopique En cas dhmorragie abondante faire une artriographie msentrique Permet de faire le Dc Et de traiter par embolisation slective

Vido-glules

Cet examen est toujours fait en seconde intention, aprs une endoscopie normale infructueuse.

CONCLUSION
HD : plus souvent dorigine ulcreuse gastroduodnal

Examen cl = endoscopie

Impact sur lorganisation Multidisciplinaire

CONCLUSION
Coordination Endoscopiste Radiologue

Anesthesiste -ranimateur

Chirurgien

 savoir prparer la contre-attaque et ne pas manquer le cible !