PRESENTACIN DEL CASO CLNICO Paciente de 46 aos de edad de sexo femenino de raza blanca y con antecedentes de asma bronquial

tipo II, para lo cual lleva tratamiento salbutamol (spray). Acudi al cuerpo de guardia del hospital por presentar de fiebre de 39C y trastornos de la conciencia. Cinco das antes haba presentado una crisis asmtica acompaada de un cuadro febril asociado con sntomas respiratorios altos, que coincidi con un cuadro respiratorio alto en su nieto pequeo atendido por ella; por lo anterior fue vista en su rea de salud donde le indicaron tratamiento con penicilina. El da antes de ir al cuerpo de guardia present vmitos nmeros de 12 de tipo bilioso y acompaado de naseas con mucha tos y abundante secrecin nasal verdosa y fiebre.

En el momento de ser valorada en el servicio de urgencia llamaba la atencin los trastornos de conciencia que presentaba esta paciente, dados por la agitacin psicomotora y el estado de estupor.

Al examen fsico se constat rigidez nucal y signos de irritacin menngea. Se le realiz una puncin lumbar de donde se obtuvo LCR de aspecto turbio, as como otros exmenes complementarios, incluidos hemogramas seriados.

El examen citoqumico del LCR mostr los valores siguientes: 435 leucocitos/ mm3 a predominio de polimorfonucleares, hemates 8mm3, glucosa 1,0 mmol/L y protenas totales en 0,95 g/L

En el examen bacteriolgico del lquido se informo pleomorfismo bacteriano gramnegativo. En el leucograma se constat una cifra de 16 000 con dominio de PMN. Por lo anterior se consider que la paciente presentaba un cuadro de meningoencefalitis infecciosa de causa bacteriana y se decidi su ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

La paciente fue tratada con penicilina que fue sustituida por ceftriaxona, a razn de 1 g cada 8h por va endovenosa, inmediatamente que se tuvo confirmacin del agente causal; es de sealar que dicho agente fue aislado tambin en 2 de los primeros hemocultivos realizados. Durante la estancia de alrededor de 15 das en ese servicio la paciente evolucion de estado de estupor a coma, debido al severo edema cerebral que presentaba y requiri de ventilacin adquirida prolongada; es por esta razn que al cuadro clnico propio de la meningoencefalitis se aadi una sepsis respiratoria nosocomial con cultivos positivos a bacterias gramnegativas a partir de secreciones bronquiales, por lo que se asoci amikacina al tratamiento bacteriano inicial, adems de las medidas de carcter intensivo. Al mejorar su estado, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intermedios donde se repiti la PL que fue informada como negativa.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

La identificacin inicial del microorganismo, as como las pruebas de susceptibilidad in vitro fueron realizadas en el laboratorio microbiolgico. El estudio bacteriolgico del LCR obtenido de la primera PL realizada a la paciente mostr al examen directo un pleomorfismo bacteriano gramnegativo, presuntivo de infeccin por Haemophilus influenzae, lo que se confirmo con el cultivo: placa de agar chocolate incubada en atmsfera CO2 crecieron a las 24h abundantes colonias redondas y pequeas con olor carcterstico.

Se les realiz prueba de satelitismo en agar sangre, que result positiva, y se comprob adems la no produccin de hemlisis con lo que se estableci el diagnstico presuntivo de Haemophilus influenzae.
El diagnstico final se llev a cabo en el laboratorio donde se determin que el microorganismo de estudio corresponda a un Haemophilus influenzae serotipo b y tipo II. La susceptibilidad in vitro mostr que dicho germen era sensible a las siguientes cefalosporinas de tercera generacin: ceftriaxona, cefotaxima y cefoperazona y resistente a ampicillin.

COMENTARIO

Partiendo de los antecedentes patolgicos personales y epidemiolgicos de este caso, se puede plantea la siguiente hiptesis que explicara la patogenia del cuadro de menigoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en esta paciente adulta, con una enfermedad crnica, como el asma bronquial, y en medio de una crisis donde es posible que sus mecanismos de defensa inmunitarios estuvieran deprimidos, la paciente se expone al contagio de un nio pequeo con sntomas respiratorios altos, producidos por Hib.

Dicho germen le fue transmitido a la paciente, provocndole a su vez una infeccin respiratoria alta (dada por la abundante secrecin purulenta nasal) que bien pudo tratarse de una sinusitis incipiente. De la nasofaringe, gracias a sus factores de patogenicidad ya enunciados, el Hib gan el torrente circulatorio y tras una bacteriemia transitoria invadi el SNC provocando el cuadro de meningoencefalitis. La paciente respondi bien al tratamiento con ceftriaxona, lo que era de esperar por la no resistencia de Hib a las cefalosporinas de tercera generacin.