Bronchopneumoni & Tuberkulosis paru pada Anak.

dr. Andhika Maharani

Pneumonia pada anak

Def : peradangan parenkim paru yang berupa infiltrat atau konsolidasi pada alveoli atau jaringan interstitial. Sumber infeksi community-acquired pneumonia v/s hospital-acquired pneumonia Umur penderita etiologi gejala klinik tatalaksana

Etiologi pneumonia (sering)

Virus Respiratory Syncytial Virus Influenza A atau B Parainfluenza 1,2 dan 3 Adenovirus Rinovirus. Morbili Bakteri Streptokok pneumoniae Hemofilus influenzae Stafilokok aureus Streptokok grup B Mikoplasma pneumonia Klamidia trakomatis Klamidia pneumoniae

Etiologi pneumonia (jarang)

Virus Varisela-zoster Coronavirus SARS Paramyxovirus SARS Enterovirus (coxsackie echo) Cytomegalovirus Herpes simpleks, dll Bakteri Anaerob (S mileri, peptostreptokok) Klebsiela pneumonae E.koli Neiseria meningitidis Legionela Pseudomonas spp Leptospira, dll Fungus Histoplasma kapsulatum, dll Blastomises dermatitidis

Etiologi pneumonia (usia < 3 bulan)

Streptokok grup B Streptococcus pneumonia Klamidia trakomatis Bakteri Gram negatif
Neonatus infeksi berasal dari ibu berhubungan dg proses persalinan - aspirasi mekonium, cairan amnion, - dari serviks ibu

Etiologi pneumonia (usia 3 bulan - 5 tahun)

Sering S. pneumoniae H. influenzae Jarang S. aureus Streptokok grup A

Etiologi pneumonia (usia > 5 tahun)

Mikoplasma pneumoniae Klamidia pneumoniae

S pneumoniae
H influenzae Dan lain-lain

Manifetasi klinik
tergantung umur dan etiologi
Demam Batuk Nyeri dada (pleuritik) Ekspektorasi purulen Sesak napas Retraksi, grunting Takipnu Auskultasi : rales, ronki basah halus/ fine crackles. Ro: infiltrat, konsolidasi

Manifetasi klinik
neonatus dan bayi kecil
Tidak khas Neonatus sukar dibedakan dengan sepsis dan meningitis
Retraksi, grunting Takipnu Auskultasi : rales, ronki basah halus Ro: infiltrat, konsolidasi

Not well doing baby

Tanda klinik sederhana pneumonia (WHO)

Napas cepat (takipnu)
Laju napas Umur (x/mnt)

< 2 bulan 2 - 12 bulan 1 - 5 tahun

Napas sesak

60 50 40

Tarikan dinding dada (retraksi subkosta)

Pemeriksaan penunjang
Non invasif Foto torak AP-lateral Darah perifer lengkap BGA (Blood Gas Analysis) Kultur sputum dan pewarnaan Gram Kultur darah (spesifik, 10-15 %) Deteksi cepat antigen dan serologik Invasif Pungsi pleura Bronchoalveolar lavage Biopsi transbronkial Open lung biopsy

Foto torak
Petunjuk etiologi Virus : corakan bronkovaskuler bertambah, peribronchial cuffing, overaeration. Mikoplasma : biasanya konsolidasi lobaris Bakteri : pneumococcus : air bronchogram S aureus : difuse bilateral, corakan peribronhial bertambah, infiltrat halus sampai ke perifer. Manfaat menunjang diagnosis, tidak menentukan etiologi menentukan luas/beratnya penyakit menentukan komplikasi tindak lanjut normal dalam 3-4 minggu

Pr, 6,5 thn Ro.infiltrat intersisial luas, ec S pneumoniae: IgG pneumolisin meningkat, leukosit 29800, LED 35 mm/jam I, CRP 9 mg/l.

Pemeriksaan darah
lekositosis (>15.000/ul) sering dijumpai dominasi netrofil (pergeseran ke kiri) bakteri LED dan CRP tidak khas

Masalah diagnosis mikrobiologik pada bayi dan anak

Sulit mendapatkan sputum Beberapa bakteri sukar dikultur (Klamidia pneumoniae dan Mikoplasma
pneumoniae)

Usap nasofaring tidak dipercaya karena prevalensi bakteri di nasofaring tinggi.

Tatalaksana
1. Indikasi MRS :
Ada kesukaran bernafas, sianosis Umur < 6 bulan Penyulit (muntah, dehidrasi & komplikasi pneumoni) Pasien dengan imunokompromised Tidak respon dengan pemberian antibiotik oral

2. Oksigenasi : pemberian nasal atau masker dengan monitoring pulse oxymetri. 3. Pemberian cairan dan kalori yg cukup 4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal 5. Koreksi kelainan elektrolit 6. Pemilihan antibiotik sesuai umur
Bayi dibawah 3 bulan : gol penicilin dan aminoglikosida Bayi > 3 bulan : ampicilin dengan kloramfenikol Bila keadaan severe : gol sefalosporin gen III Antibio parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, peroral 7-10 hari S.aureus : kloksasilin Alergi penicillin : cefazolin, clindamisin, vancomycin Antiviral : aziclovir, ganciclovir Antijamur : amphotericin B, ketokonazol, flukonazole

Perjalanan klinis pneumoni

Konsolidasi 1 lobus paru atau lebih pneumoni lobaris Penebalan pleura pleuritis Atelektasis Efusi pleura, empiema Pneumothoraks Abses paru

Diagnosis Banding
1. Bronkiolitis 2. Penyakit jantung bawaan 3. Abses paru

TUBERKULOSIS ANAK

Pendahuluan
Tuberculosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis Pada anak bersifat Self Limited Disease atau Stable Disease Anak mendapatkan kuman TBC dari orang dewasa yang sakit TBC TBC pada anak tidak menular

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis

Kuman batang, tahan asam, cepat mati oleh sinar matahari langsung, pd tmpt gelap, lembab, & suhu kamar dapat bertahan beberapa jam

Penularan & Penyebaran TBC

Penularan secara droplet saat px tbc batuk, berbicara, meludah Penyebaran TBC pada anak bisa secara hematogen (most), limfogen

Perbedaan TBC Anak & Dewasa

TBC Anak Tidak menular Menular TBC pada Dewasa

Berkembang biak di kelenjar paru-paru, tidak Kuman berada di paru-paru & membuat lubang terbuka untuk keluar melewati jalan napas

Lokasi primer TB anak terletak di kelenjar limfe Batuk kronik merupakan gejala utama hilus & parenkim paru bagian perifer, yang tidak mempunyai reseptor batuk umumnya tidak terjadi batuk kronik TB anak lokasinya di setiap bagian paru TB pada dewasa lokasinya di daerah apeks dan infraklavikuler Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional Penyembuhan dengan perkapuran Penyebaran lebih banyak secara hematogen Gejala klinis TB anak tidak khas Tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe regional Penyembuhan dengan fibrosis Penyebaran secara hematogen dan limfogen Gejala khas

Tes Tuberkulin lebih efektif untuk penegakkan Tes Sputum lebih efektif untuk penegakkan diagnosa diagnosa

Gejala Klinis
Gejala Umum: Penurunan BB berturut-turut slm 3 bulan Anorexia dengan failure to thrive Demam yang tidak tinggi (subfebris), berkisar 38C, sore hari 2-3 kali seminggu tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit. Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen, dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

Gejala spesifik
TBC kulit/skrofuloderma TBC tulang dan sendi:
tulang punggung (spondilitis): gibbus tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul tulang lutut: pincang dan/atau bengkak tulang kaki dan tangan

TBC otak dan saraf:

Gejala mata: Lain-lain

Meningitis: dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun. conjunctivitis phlyctenularis tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tes tuberculin mantoux test Pmx. Fisik/keadaan umum anak Lab. Hematologi Foto thorax Pmx. Bakteriologis Pmx. Fungsi paru Pmx. thd sumber penularan

Algoritma IDAI untuk Deteksi Awal & Rujukan TBC Anak

Kontak dengan penderita TB dg BTA (+) Reaksi akselerasi BCG (3-7 hari) BB turun atau underwight yang tak ada perbaikan dengan interfensi gizi selama 1 bulan Sering demam tanpa sebab Batuk lebih dari 3 minggu Pembesaran kelenjar limfe Scrofulodertna Konjungtivitasflychtenularis Tuberkulin test positif ( > 10 mm) Gambaran radiologis sugestif TB

Sistem Skoring TB Anak IDAI

GEJALA Kontak Tes Tuberkulin BB Panas Batuk Pembesaran kelenjar Tulang / Sendi Foto thorax 0 Tidak jelas 1 2 BTA (-) Gizi buruk 3 BTA (+) Positif SKOR

Bbm BB Penyebab tdk jelas < 3 mg 3 mg > 1 kel 1 cm tdksakit Bengkak Normal Sugestif TOTAL

UJI TUBERKULIN / MANTOUX TEST

Mrpkn alat diagnostik utama pd TB anak 2 macam tuberkulin: Old tuberculin Purified protein derivat Hasil dipengaruhi status BCG Cara:
Menyuntikkan 0,1 ml tubekulin PPD ic di volar lengan bawah Rx dilihat stlh 48-72 jam indurasi di daerah penyuntikan Uji tuberkulin (+) menunjukkan adanya infeksi TB

Uji tuberkulin (+), bila indurasi:

> 5 mm pd anak dg faktor resiko (malnutrisi, HIV) > 10 mm tanpa memandang status BCG Balita yg mndapat BCG indurasi 10-15 mm bisa disebabkan oleh BCG > 15 mm pd balita yang telah mendapat BCG

PENATALAKSANAAN TB ANAK
Tujuan pengobatan TB anak adalah :
Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan
Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat : INH, Rifampisin dan PZA Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH & RIF

Mencegah terjadinya resistensi kuman TB

Prinsip Pengobatan TBC pada Anak:

Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat
Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar kepatuhan pasien. Obat diberikan secara teratur tiap hari

Obat yang Sering digunakan pada TBC Anak:

OBAT INH SEDIAAN Tablet 100 mg Tablet 300 mg Sirup 10 mg/ml DOSIS (mg/kg BB) 5 15 mg DOSIS MAKS 300 mg ESO Hepatitis, neuritis perifer hipersensitif

Rifampicim

Kapsul/ kaplet 150,300,450,600 Sirup 20 mg/ml

Tablet 500 mg Tablet 500 mg

10 - 15

600 mg

Urine/sekret merah hepatitis, mual flulike reaktion

Hepatitis hipersensitif Neurilis optika ggn visus /warna ggn saluran cerna Ototoksis nefrotokis

Pirazinamid Etambuzol

25 35 15 20

2g 2,5 g

Streptomisin

Injeksi

15 - 40

1 gram

Kortikosteroid :
Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 2 mg /kgBB/hari selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu Indikasi pemberian :
TB.milier Meningitis TB Pleuritis TB dg efusi

Regimen Pengobatan TBC pada Anak

2 bln INH 6 bln 9 bln 12 bln

RIF

PZA

EMB

SM

PRED

MONITORING
Pengawasan terhadap respon pengobatan Pengawasan terhadap komplikasi Pengawasan terhadap efek samping obat Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitar

PENCEGAHAN TB ANAK
Perlindungan terhadap sumber penularan. Vaksinasi BCG Khemoprofilaksis primer maupun sekunder Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini Penyuluhan dan pendidikan kesehatan

CHEMOPROFILAKSIS
Primer
Mencegah tjdnya infeksi TB pd anak Dihentikan bila sumber kontak tidak menular lg & anak belum positif TB Isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari

Sekunder
Mencegah aktifnya infeksi shg anaktdk sakit Isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan

Indikasi kemoprofilaksis:
Bayi dengan ibu tuberkulosis Anak dengan kontak penderita TB aktif anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia Menderita diabetes melitus

TABEL CHEMOPROFILAKSIS
Klasifikasi Kelas TB pada Anak Kelas Kontak Infeksi 0 1 + 2 + + 3 + + Sakit + Tatalaksana Profilaksis 1 Profilaksis 2 Terapi TB

Missdiagnosis dan Overdiagnosis

Gejala klinis TB anak tidak khas Kesulitan dalam pengambilan sampel sputum min. Uji sputum memakai 3-5 ml dg konsistensi kental & purulen Jumlah kuman TB dalam sekret bronkus anak sangat sedikit

Faktor Penghambat dlm Pemberantasan TB Anak

Sosial Ekonomi
Makanan yang kurang baikdalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama.

Perumahan: kurangnya udara ventilasi, dan biasanya "over crowded" Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenaisifat dan cara penularan TB

Strategi DOTS (Directly Observed Therapy Shortcourse)

Merupakan program pemerintah yang bekerjasama dg WHO, dalam upaya pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Tujuan:
mencapai angka kesembuhan yang tinggi mencegah putus berobat mengatsi efek samping obat jika timbul mencegah resistensi

Ada lima kunci utama dalam strategi DOTS, yaitu:

komitmen diagnosa yang benar dan baik ketersediaan dan lancarnya distribusi obat pengawasan penderita menelan obat pencatatan dan pelaporan penderita dengan sistem kohort

DAFTAR PUSTAKA
TUBERKULOSIS PADA ANAK (Diagnosis & Tata Laksana), Djoko Sunarjo, dr.SpA, 2007, online, diakses tanggal 5 Pebruari 2010 TBC pada Anak, www.rumahkusorgaku.wordpress.com, diakses tanggal 5 Pebruari 2010 TUBERKULOSIS ANAK DIAGNOSIS DAN TERAPI, 4 Pebruari 2009, www.dinkeskulonprogo.go.id, diakses tanggal 5 Pebruari 2010 Penyakit TBC, www.medicastore.com, diakses tanggal 5 Pebruari 2010 TBC pada Anak, www.ibudananak.com, diakses tanggal 5 Pebruari 2010 Directly Observed Therapy (DOT) for the Treatment of Tuberculosis, www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5211a1.htm What Can D.O.T. Do for You? Pemberantasan Penyakit TB Paru dengan Strategi DOTS, Amira Permatasari, 2005, www.amira_Blogspot.com, diakses tanggal 10Pebruari 2010