BASES de la ELECTROMEDICINA

Unidad 6. Otros potenciales bioelctricos

(3ra parte)

Contenido y Objetivos
Electroencefalografa (EEG). Potenciales evocados (PE). Electrocorticografa (ECG). Electromiografa (EMG). Electroneurografa (ENG). Electroretinografa (ERG). Electrooculografa (EOG). Electrogastrografa (EGG). Magnetocardiografa (MKG). Magnetoencefalografa (MEG). Objetivo: Describir los restantes potenciales bioelctricos generados por el cuerpo humano.

Muscles
Muscle Contraction, Length and Force Electromyography (EMG) Neuromuscular Performance

Electromiografa
Es el estudio de la actividad elctrica de los msculos del esqueleto. Proporciona informacin muy til sobre su estado fisiolgico y el de los nervios que los activan. Permite la localizacin, de parlisis musculares, del lugar de la lesin, que puede estar en el encfalo, la mdula espinal, el axn, la unin neuromuscular o las propias fibras musculares. El primer estudio en profundidad del electromiograma (EMG) fue llevado a cabo por Piper en 1912, quien registr potenciales durante la contraccin voluntaria empleando electrodos de superficie y un galvanmetro de hilo. Posteriormente, en 1929, Adrian y Broke introdujeron el electrodo concntrico de aguja que hizo posible, conjuntamente con el osciloscopio de rayos catdicos y los amplificadores electrnicos, el estudio de potenciales de accin de unidades motrices y de fibras nicas.

Diagrama de una unidad motora

Componentes de un msculo esqueltico

La miofibra es el mas pequeo sistema completamente contractil. Cada miofibra est integrada por muchas miofibrillas.

Segmento de un haz de fibrillas musculares mostrando un huso con la terminacin sensitiva anulo espinal

Estructura de una miofibrilla

Cada miofibrilla contiene cerca de 1500 filamentos de miosina Myofibril y 3000 filamentos de actina dispuestos en el patrn que se muestra. "Thin" actin La distancia entre los dos filament discos Z se conoce como sarcmero. Durante la contraccin muscular, los filamentos finos Sarcomere de actina se desplazan hacia el interior de los gruesos de miosina, acercando ambos discos Z, y en consecuencia, Z disk acortando el sarcmero. El acortamiento de miles de sarcmeros en cada miofibrilla causa que ellas, las miofibras y el msculo completo se contraigan.

"Thick" myosin filament

Actin lattice

Myosin lattice

Anchoring structure

Intermeshed networks

CUALIDADES DEL VALOR DIAGNOSTICO DEL EMG

La Electromiografa (EMG) y las pruebas de conduccin nerviosa constituyen los mtodos de electrodiagnstico ms tiles en el estudio de la funcin motriz. Su valor diagnstico presenta una serie de cualidades:
Objetividad elevada, especialmente si se hace uso de las tcnicas electromiogrficas de carcter cuantitativo. Precocidad en el diagnstico. Se manifiesta tanto en el diagnstico anatomopatolgico, sealando la magnitud de la lesin (compresin, seccin afnica seccin de nervio, ...), como en el diagnstico topogrfico, pudiendo, en muchas ocasiones, concretar el asiento de la afeccin (mdula, raz anterior, plexos nerviosos, troncos nerviosos, ...). Rapidez en el pronstico, dando cuenta de los primeros signos de regeneracin nerviosa antes de cualquier manifestacin clnica

Fuerza total de un msculo

Muscle force

F Fp Fa

Muscle length Resting length

F, is the sum of the active force, Fa, and the passive force, Fp. The active force results from voluntary contraction of the contractile elements of the muscle. The passive force results from elongation of the connective muscle tissue beyond its resting length. No passive force builds up when the muscle is at its resting length or less

Ejemplo de electrodos de aguja

(a) Monopolar needle with exposed pickup tip. (b) Monopolar configuration with a pickup wire centrally located in a hypodermic needle. (c) Bipolar configuration with two pickup wires in parallel with each other in a hypodermic needle. (d) Monopolar configuration with a wire exposed at the needles side hole. This can be used to detect the activity of individual muscle fibers. (e) Bipolar configuration with two wires exposed at the side hole of a hypodermic needle.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

POTENCIALES CARACTERSTICOS EN EMG

Pueden ser debidos a la actividad voluntaria o a la espontnea. La actividad de insercin es un tipo de actividad espontnea que se origina al penetrar el electrodo en el msculo y que dura, en sujetos sanos, un poco ms que el movimiento del electrodo. En algunos sujetos enfermos es fcilmente inducida, presentando una duracin mayor y ondas puntiagudas. Los potenciales de fibrilacin son de pequea amplitud (30 a 50 pV) con una duracin entre 0,5 y 2 ms y con una frecuencia de repeticin entre 2 y 10 por segundo. Pueden ser bifsicos o trifsicos y son consecuencia de la contraccin espontnea de las fibras musculares. Son caractersticos de msculos en los que la continuidad entre el axn motor y la fibra muscular se ha interrumpido. Las fasciculaciones son contracciones espontneas de fibras musculares o unidades motrices, lo suficientemente potentes para producir una contraccin visible del msculo pero sin que la articulacin se mueva. Pueden presentarse en sujetos sanos y en enfermedades degenerativas muy graves de las neuronas motrices, lo que hace difcil el diagnstico. Otros tipos de actividad espontnea son: la respuesta mo tnica, los calambres, los espasmos musculares, etc.

Potenciales

Potenciales de insercin (a) y fibrilacin (b) en un msculo parcialmente denervado.

POTENCIALES CARACTERSTICOS EN EMG

Dentro de la actividad voluntaria, los potenciales de unidad motriz (PUM) son el objeto principal de estudio. Consisten en la suma de distintos potenciales de accin de grupos de fibras musculares que se estn contrayendo casi sincronizadamente. Pueden ser monofsicos, bifsicos o trifsicos y, en ocasiones, polifsicos con cinco o ms fases. Su duracin est comprendida entre 2 y 15 ms y su amplitud entre 100 pV y 2 mV, aunque estas magnitudes dependen mucho del tipo de electrodos empleado y del msculo considerado (nmero de fibras de la UM) La forma y las dimensiones de los PUM pueden modificarse en gran medida en sujetos enfermos: por ejemplo, en algunas nefropatas perifricas la duracin de los PUM aumenta, as como su nmero de fases. El registro de los PUM se suele realizar contrayendo dbilmente el msculo en observacin. Si la contraccin se hace mucho ms intensa, se obtiene lo que se conoce por patrn de interferencia: los PUM se superponen siendo difcil distinguir sus caractersticas individuales. Los PUM y el patrn de interferencia constituyen los registros principales de la actividad voluntaria.

Potenciales de Unidad Motriz

a) PUM de un sujeto normal;

b) PUM polifsicos en una neuropata perifrica;

c) PUM de un sujeto normal al ir aumentando el nivel de contraccin.

EMG waveforms of tongue muscle (the subject was speaking some vowels)
5
5

x 10
x 10

4
4

Signal vs. number of points

Si g n a l v s . Nu m b e r o f Po i n ts

Amplitude
Am p l i tu d e

0
0

-5
-5

5
5

0 4 x 10
0 4 x 10

50
50

100
100

150
150

200
200

250
250

Amplitude
Am p l i tu d e

0
0

-5
-5

5
5

0 4 x 10
0 4 x 10

50
50

100
100

150
150

200
200

250
250

Amplitude
Am p l i tu d e

0
0

-5
-5

0
0

50
50

100 150 Number of points

100 150 Nu m b e r o f Po i n ts

200
200

250
250

APLICACIONES CLNICAS
La electromiografa es til en el diagnstico de las siguientes patologas:
a) Denervacin: La prdida de continuidad entre un nervio y un msculo del esqueleto puede detectarse mediante la electromiografa. La presencia de potenciales de fibrilaci6n en un msculo relajado puede ser una seal de denervacin, aunque aqullos no suelen presentarse antes de tres semanas despus de producirse la lesin. La electromiografa permite conocer la extensin y, en muchos casos, la naturaleza de la patologa; adems, durante la reinervacin permite detectar PUM antes de que se aprecie el movimiento voluntario. b) Desrdenes de la neurona motriz: Comprenden desde infecciones vricas agudas tales, como la poliomelitis, hasta atrofias musculares de la espina dorsal de origen gentico, pasando por lo que se conoce como enfermedad de la neurona motriz, de tipo degenerativo. Todos ellos presentan caractersticas comunes como excesiva actividad de insercin, fibrilacin, reducida actividad voluntaria, aunque con PUM de amplitudes y duraciones mayores que las normales.

APLICACIONES CLNICAS (2)

c) Neuropatas perifricas: Se caracterizan por una reduccin de la actividad de las UM hasta el punto de perderse el patrn de interferencia, incluso durante un esfuerzo mximo. Los PUM son, en general, polifsicos debido probablemente a las diferencias en velocidad de conduccin de las ramas que inervan las fibras de la UM. Las amplitudes y duraciones son normales o ligeramente inferiores. La medida de la velocidad de conduccin es de gran ayuda en el estudio de las neuropatas perifricas, ya que los sntomas anteriores los presentan tambin diversas miopatas. Algunos ejemplos son el sndrome de Guillain-Barr, las neuropatas asociadas con la difteria o la diabetes y las neuropatas de tipo nutricional o txico. d) Bloqueo neuromuscular: El ejemplo ms caracterstico lo tenemos en la miastenia grave. Las fibras musculares estn normalmente inervadas pero la transmisin de impulsos a travs de la unin mioneuronal se hace con mucha dificultad (las contracciones slo pueden mantenerse durante perodos cortos). La medida del jitter mediante electrodos de fibra nica ha demostrado su validez en el diagnstico de la miastenia grave. e) Enfermedades musculares: Incluyen enfermedades tan diversas como las distrofias musculares, las miopatas adquiridas, las miopatas de tipo endocrino y un grupo diverso de desrdenes de origen congnito. Los registros electromiogrficos suelen mostrar anormalidades en las caractersticas de los PUM (polifases), aunque el nmero de UM activadas suele ser normal.

ELECTROMIOGRAMA NORMAL
La insercin del electrodo y posterior registro en el interior de la masa muscular permite observar en el osciloscopio breves descargas de pequeos potenciales, que persisten algo ms que el movimiento de implantacin, y cuyo origen probable es la irritacin mecnica de las fibras musculares por el desplazamiento de la aguja. Una vez disipadas las rfagas de insercin y estando el msculo en completa relajacin, no hay que observar registro de ninguna actividad en un electromiograma normal, visualizndose solamente la lnea base. Es decir, cuando el msculo se encuentra en reposo no se registra ninguna actividad en el EMG. Si en estas condiciones se lleva a cabo una contraccin dbil por parte del msculo, se visualizar en el osciloscopio un reducido nmero de potenciales de unidad motora, siendo cada una de ellas fcilmente discernible de las dems, y existiendo entre ellas amplios segmentos de lnea base. Estamos en actividad de Patrn simple. Si aumentamos la fuerza de contraccin se incorporan nuevos potenciales que densifican el trazado, siendo ya escasos los trechos netos con lnea de base discernible. Estamos en,: el Trazado intermedio. Si la contraccin llega a ser mxima desaparecer por completo la lnea de base y se habr conseguido el Patrn de interferencia. Habr que tener en cuenta que el patrn de interferencia depende de varios factores adems de la intensidad de contraccin. En algunos msculos, como los gemelos, es difcil conseguir un patrn interferencial tan bien integrado como en el tibial anterior. Asimismo el tipo de contraccin isomtrica o isotnica juega un papel importante. Por tanto, la valoracin del patrn interferencial constituye una variable influida por muchos factores y que debe considerarse en el momento de instar el balance definitivo.

Patrones de actividad en la contraccin progresiva muscular.

a. Patrn simple; b. Patrn intermedio; c. Patrn interferencial.

Electromiograma de fibra nica

El electromiograma derivado por electrodos concntricos capta potenciales formados por varias fibras musculares. Con el fin de registrar una nica fibra se han puesto en marcha unos electrodos especiales, llamados electrodos de fibra nica.

El electrodo de fibra nica se compone de una cnula de acero inoxidable en cuyo interior hay un hilo de platino. La superficie de conduccin del platino tiene un dimetro de 2,5 mm, y emerge a un lado de la extremidad distal de la aguja. Precisa amplificadores con unas prestaciones especiales.

Aplicaciones clnicas
El electromiograma de fibra nica es utilizado predominantemente para el diagnstico de la Miastenia grave. Desde un punto de vista prctico, el msculo utilizado para este tipo de exploraciones suele ser el extensor comn de los dedos y cada potencial dispara el barrido del osciloscopio. Se utiliza asimismo una lnea de retraso que permite fijar el potencial en el mismo lugar de la pantalla en todos los barridos. La velocidad de barrido fijada es de 1 milisegundo por divisin.

Elementos que caracterizan la Fibra nica Son tres :

A) Morfologa del potencial. B) El Jitter. C) Bloqueo de la transmisin.

Tambin puede medirse la densidad de fibra, o nmero de fibras de una unidad motriz en el campo de un electrodo. El incremento de la densidad de fibra es un signo, entre otros, de reinervacin por adopcin colateral.
La figura muestra el potencial de accin de la fibra principal de la unidad motora con un intervalo entre espigas IE y la respuesta de una segunda fibra colateral con un retardo IJ. En el registro inferior se representan las dos respuestas con escala de tiempo ampliada. El rango de variacin del intervalo entre dos respuestas es el jitter.

ELECTROMIOGRAMA PATOLGICO
Se puede distinguir entre Patrn Neurgeno y Patrn Migeno, diferenciacin que en algunos casos dista de ser simple. Incluso algunos autores ponen en duda el mismo concepto de enfermedad migena. Las tcnicas de electrodiagnstico constituyen uno de los pilares de investigacin de estas enfermedades, siendo, junto con la clnica, el estudio del laboratorio y el estudio anatomopatolgico (biopsia), las que nos darn el diagnstico diferencial entre enfermedad Neurgena y Migena.

Patrn migeno
En este caso la lesin primaria est ubicada en la fibra muscular que degenera y se sustituye por tejido fibroso. No hay lesin ni destruccin de axones. El resultado es la visualizacin de trazados interferenciales que en condiciones fisiolgicas determinaran slo la visualizacin de unos pocos potenciales. Aparte de este fcil patrn de interferencia para esfuerzos sencillos, hay otros hallazgos que permiten etiquetar de migeno un registro:
Voltaje de interferencia reducido Elevada incidencia de potenciales polifsicos Duracin media y amplitud de potenciales disminuidos Indemnidad de las velocidades de conduccin motoras y sensitivas.

Estas caractersticas no se presentan por igual en todos los msculos, sino que predominan en aquellos con debilidad y atrofia. Incluso en un mismo msculo pueden presentarse reas indemnes y reas con intensa afectacin. Ellos supone que el estudio de una Miopata es un proceso que comporta un grado elevado de minuciosidad, con anlisis de mltiples msculos, en inltiples localizaciones, sin olvidar ningn punto o referencia por insignificante que parezca, ya que el anlisis exhaustivo es el nico que puede dar el diagnstico.

Patrn neurgeno
Corresponde a todas las lesiones nerviosas situadas desde la motoneurona inferior hasta la placa motora, excluyendo esta ltima que tiene sus rasgos electrofisiolgicos peculiares. Cualquiera que sea la localizacin de la enfermedad, la destruccin de una motoneurona se traduce a nivel muscular en la prdida de inervacin por parte de una unidad motora. Este dficit de unidades activables, condiciona un problema de reclutamiento espacial cuando son reclamadas ms unidades motoras para el esfuerzo comn, siendo imposible realizar un trazado interferencial al esfuerzo mximo. El patrn neurgeno posee tres caractersticas bsicas:
1. Empobrecimiento del trazado a la contraccin mxima. 2. Aumento del reclutamiento espacial 3. Aumento de amplitud y duracin de los potenciales de unidad motora.

Estos signos neurofisiolgicos se manifestarn en contraccin voluntaria.

Otros potenciales que aparecen durante el reposo muscular

Hay otros potenciales que aparecen durante el reposo muscular, potenciales espontneos, sugestivos tambin del patrn neurgeno:
1. Potencial de fibrilacin (de corta duracin y bajo voltaje). Corresponde a msculos denervados. 2. Ondas positivas o potenciales bifsicos, con fase negativa de baja amplitud y amplia duracin. 3. Fasciculaciones, potenciales trifsicos o ms complejos, similares a los de Unidad Motora, y que permanecen poco modificados a lo largo de su exploracin.

Estos potenciales contrastan con la ausencia de los potenciales espontneos (en reposo) que caracterizan al proceso migeno, con la salvedad de las descargas miotnicas, que por sus caractersticas tanto acsticas como de presentacin son absolutamente inconfundibles y propias de los procesos miotnicos. Se caracterizan por ser rfagas de alta frecuencia, de inicio y final progresivo, con un ruido tpico de bombardeo en picado en el altavoz. Debe asimismo destacarse que en el estudio de los procesos neurgenos es esencial la prctica de neurografas y reflexologa, ya que mediante la combinacin de estas tcnicas con la electromiografa puede tipificarse de forma efectiva el nivel de lesin neuromuscular.

TCNICAS DE ESTUDIO DE LA UNIN NEUROMUSCULAR

En general, el estudio de la unin neuromuscular implica el estmulo del nervio y el registro de la actividad muscular subsiguiente. Puesto que con la estimulacin siempre se producir algn movimiento, es precisa la aplicacin de una tcnica muy depurada que impida que el movimiento de los electrodos produzca respuestas falseadas. Las pruebas que se realizan rutinariamente para el estudio de la unin neuromuscular son la respuesta a un estmulo nico y la respuesta a la estimulacin repetitiva, a baja frecuencia (3 Hz), registrndose las cinco primeras respuestas, y a frecuencia alta (20 Hz) registrndose entre 60 y 120 respuestas. Cualquiera de estas. pruebas puede ser repetida, con o sin la realizacin de esfuerzos en el intervalo, para observar los efectos de la fatiga y la sensibilizacin.

Respuesta a estmulo nico

Se colocan los electrodos de registro sobre el msculo bajo estudio, uno sobre el vientre y el otro distalmente. Los electrodos de estimulacin se colocan sobre el nervio que gobierna el msculo estudiado. El electrodo de tierra se coloca entre los electrodos de estmulo y de registro. Se estudiarn los msculos en los que se hayan apreciado sntomas clnicos. En caso de que stos no se manifiesten claramente, se estudia el msculo abductor V, el abductor del pulgar o el primer nter seo dorsal. El estmulo se aplicar sobre el nervio cubital a nivel del codo y el electrodo de tierra, en la mueca.

Electrodos de registro bipolar (R): 1er. interoseo dorsaI. Tierra (E): en la mueca. Estimulacin (S): en el nervio cubital.

Localizacin de electrodos y estimulacin.

Respuesta a la estimulacin repetitiva a baja frecuencia.

Estimulacin repetitiva a baja frecuencia en un individuo sano. Se estimula con una frecuencia de 3 Hz.

Estimulacin a alta frecuencia

Registro de las respuestas obtenidas por estimulacin a alta frecuencia (20 Hz). A. En condiciones normales.

B. En el sndrome de Lambert-Eaton.

Tngase en cuenta la diferencia de escala en mV.

Electro neurografa

Se refiere a la parte de la Neurofisiologa que tiene por objeto el estudio de los potenciales de accin del nervio sometido a estimulacin y el clculo de la velocidad de conduccin de las fibras que constituyen los nervios perifricos. La electro neurografa incluye una serie de tcnicas que permiten determinar: 1. La velocidad de conduccin motora por medio del estudio del potencial evocado a nivel del msculo (Potencial de accin Muscular). 2. La velocidad de conduccin en los nervios sensitivos, as como los parmetros de los potenciales de accin sensitivos evocados a diferentes niveles del nervio perifrico. 3. Registro de los potenciales de accin obtenidos por estmulos a nivel de un tronco nervioso y el estudio de la velocidad de conduccin mixta en un nervio completo. 4. Registro de potenciales evocados somestsicos a nivel medular (potenciales evocados espinales) y a nivel cortical (potenciales evocados somestsicos corticales). El estudio de las conducciones motriz y sensitiva es una tcnica muy til, si se emplea conjuntamente con la electro miografa para el reconocimiento y exacta localizacin de patologa en los nervios perifricas. El estudio de los potenciales reflejos constituye una ayuda complementaria.

INSTRUMENTACIN TCNICA

El equipo es esencialmente similar al descrito para el registro electromiogrfico con varios canales de amplificacin, registro por osciloscopio y por papel y con un estimulador capaz de entregar pulsos de estmulo de amplitud o intensidad, duracin y frecuencia ajustables. La intensidad del estmulo se mide en miliamperios (mA). La intensidad mxima de los equipos actuales oscila entre 30 y 50 mA y viene determinada por la resistencia existente entre los electrodos de estimulacin y por la tensin de salida del estimulador, segn la ley de Ohm. La tensin mxima de salida es de unos 250-300 voltios y est limitada por razones de seguridad del paciente. La frecuencia del estmulo vara entre 1 y 2 Hz de forma rutinaria, pudiendo ser a demanda (mediante un mando manual) o ajustada automticamente. La duracin del estmulo oscila entre 0,05 ms y 1 ms consistiendo en un pulso cuadrado. Los estmulos de mayor duracin pueden inducir una despolarizacin de otros nervios a distancias importantes del punto de estmulo, y falsear los resultados. En muchos sistemas se ofrecen diferentes tipos de estmulos ya preprogramados.

VELOCIDAD DE CONDUCCIN MOTORA (VCM)

La VCM se calcula como el cociente entre la longitud del segmento nervioso estudiado y el tiempo de conduccin obtenido para este segmento. La longitud se calcula en milmetros por medio de una cinta mtrica. El tiempo se obtiene restando la latencia del potencial de accin muscular en el extremo proximal (latencia proximal = tiempo transcurrido entre el estmulo y el potencial de accin proximal) de la misma latencia en el extremo distal del tronco nervioso (latencia distal). Al restar estas dos latencias se consigue conocer exactamente el tiempo de conduccin, eliminndose el efecto del retardo sinptico en la sinapsis neuromuscular ya que sta no ha llegado a intervenir en el anlisis. El tiempo de latencia se mide en milisegundos, obtenindose la VCM en metros/segundo (mm/ms = m/s)

Ejemplo de registro de la determinacin de la VCM. LD, latencia distal, corresponde a la estimulacin por los electrodos distales. LP, latencia proximal corresponde a la estimulacin por los electrodos proximales. AE, artefacto del estmulo.

Registro de la VCM
Electrodo activo (-R): sobre el msculo abductor del dedo meique. Electrodo de referencia (+R): porcin media de la falange proximal del dedo meique. Tierra (E): en la mueca. Estimulacin distal (S1): nervio ulnar (mueca). Estimulacin proximal (S2): nervio ulnar (codo). Distancia: entre los electrodos de estimulacin proximal (S1) y distal (S2).

VELOCIDAD DE CONDUCCIN SENSITIVA (VCS)

La VCS se puede calcular tanto en el miembro superior como en el inferior. En ste ltimo se hace sobre el nervio safeno tibial (sural). Se obtiene estimulando fibras exclusivamente sensitivas a partir de los tegumentos cutneos distales. El potencial de accin sensitivo se registra en dos o mas puntos (distales y proximales) del tronco nervioso. La diferencia en latencias es el tiempo de conduccin. El estmulo se aplica sobre el nervio safeno tibial (sural) a nivel retromaleolar externo y el registro se hace en dos puntos diferentes del recorrido del nervio. A diferencia del la VCM, en el que esta implicada la placa motora, no existe ningn retardo sinptico y por lo tanto no es imprescindible la determinacin de dos latencias, salvo que se sospeche una lesin a cierto nivel especfico y se desee estudiar un segmento nervioso concreto. De otra forma, en muchos casos basta con estudiar la latencia distal. La VCS se calcula dividiendo la distancia en milmetros entre el punto de estimulacin y el de registro, por la latencia en milisegundos, obteniendose la VCS en metros. En la extremidad superior se estimulan los ramos digitales sensitivos mediante electrodos metlicos anulares y se registra al potencial de accin sensitivo distal y proximal en el codo y la mueca, respectivamente, con electrodos de aguja. Puede realizarse para el nervio mediano, para el cubital y para el radial. En el registro de la VCS cabe la posibilidad de cometer los mismos errores que se explicaron para la VCM, con la diferencia que en la VCS el efecto de la temperatura es an mucho mayor. La VCS es mayor en los extremos proximales del nervio que en los distales y la extremidad superior conduce unos 10 m/s mas rpidamente que la inferior.

Registro de la determinacin de la VCS del nervio mediano

Localizacin de electrodos y estimulacin

Electrodo activo (-R): nervio mediano (perifrico). Electrodo de referencia (+R): nervio mediano. Tierra (E): en la mueca. Estimulacin (S): en el dedo ndice. Distancia: entre R(-) y S(-).

VALOR DIAGNSTICO DEL ANLISIS DE CONDUCCIN

En las enfermedades de las vas nerviosas perifricas (neuropatas) en las cules predomina la desmielinizacin segmentaria (mielinopatas), la VCM est reducida en ms del 40% de su valor normal. en las que predomina la degeneracin axonal se altera mas la VCS, con valores de VCM reducida menos de un 30% del valor normal. en las mielinopatas se afecta ms la conduccin, en cambio, en las axonopatas lo que se afecta es la amplitud. En las miopatas (enfermedades de la fibra muscular) ambas velocidades sern normales. En las alteraciones de la transmisin neuromuscular las pruebas de estimulacin repetitiva y el Jitter son anormales, pero se conserva una VCM dentro de la normalidad. En casos de degeneracin de las motoneuronas del asta anterior medular, la VCM puede estar algo disminuida; generalmente sin ser inferior a 40 m/s en extremidades superiores, debido a la degeneracin de los troncos nerviosos ms mielinizados, que son los que conducen el estmulo a mayor velocidad. En estos casos la VCS es normal. La VCS estar alterada siempre que se afecte la porcin distal del axn (porcin postganglionar) de la neurona sensitiva del ganglio raqudeo, e incluso cuando la lesin radique en el soma de esta neurona. Se conservar normal cuando este axn distal y el cuerpo celular de esta neurona sensitiva estn indemnes (lesin preganglionar).

Estimulacin de las fibras motoras perifricas

La estimulacin de las fibras nerviosas motoras perifricas produce impulsos que viajan tanto proximalmente (antidrmicos) como distalmente (ortodrmicos).

Respuestas directa: Onda M

Los impulsos conducidos de forma ortodrmica excitan el msculo y producen la onda M, o respuesta directa, la cual se utiliza para llevar a cabo los clculos de rutina ya descritos sobre la amplitud y la velocidad de conduccin.

Respuestas tardas: Onda F

Los impulsos conducidos de forma antidrmica viajan hacia las motoneuronas localizadas en el asta anterior de la mdula, despolarizando las dendritas. A partir de aqu, la despolarizacin puede ser conducida nuevamente a lo largo del axn produciendo una nueva despolarizacin, que se transmite otra vez hacia el msculo. Se obtiene as una respuesta tarda que representa una medicin de la velocidad de conduccin en las partes ms proximales del nervio perifrico. Esta respuesta se conoce como onda F. Es de muy baja amplitud (5% de la onda de respuesta directa), poliforma (la seal cruza varias veces la lnea de base) y no siempre reproducible en individuos normales. Su morfologa es variable, dependiendo de los diversos subgrupos de clulas, de diferente excitabilidad, activadas de forma antidrmica. Se observa mejor mediante estmulos supramximos. Su utilidad clnica reside en el estudio de radiculopatas y poliradiculopatas (sndrome de Guillain Barre) . Su semiologa estriba en su ausencia unilateral o bilateral y en la asimetra de su latencia y/o amplitud.

Respuestas tardas: Onda H

La onda H es otro tipo de respuesta tarda. Se registra por estmulo submximo del nervio tibial posterior, concretamente en la fosa popltea, recogiendose el potencial evocado motor, en adultos en reposo, en el trceps sural. Tambin se puede registrar en los msculos flexores del antebrazo, pero no en otros msculos. Es el equivalente electrofisiolgico del reflejo de estiramiento. Esta respuesta es debida a la estimulacin de la terminaciones sensitivas que existen en los msculos, sobre todo las que recogen el estado de estiramiento en el huso muscular. Este estmulo entra en la mdula por las races dorsales y conecta monosinpticamente o polisinpticamente con la motoneurona del asta anterior que activa el mismo msculo estimulado. La onda H se diferencia de la onda F en que posee una mayor amplitud con estimulaciones mas dbiles y que disminuye al aumentar la intensidad del estmulo. La onda H del trceps sural es una respuesta especfica del arco simptico del segmento espinal, lo que puede utilizarse en el diagnstico de la radiculopatas. La respuesta H adems es una medida del estado de actividad de las influencias suprasegmentarias que regulan el arco reflejo miotctico. La relacin de amplitud entre la respuesta directa (es decir la M) y la respuesta H es una medida de la actividad del sistema gamma y por ende de la espasticidad.

Obtencin de respuesta directa, M, y tardas, H y F

Reflejo de parpadeo
El reflejo de parpadeo (blink reflex) es otro reflejo de respuesta tarda. Es utilizado para el estudio de patologas de los pares craneales V (trigmino) y VII (facial) as como sus conexiones. La tcnica consiste en la colocacin del electrodo activo en el msculo orbicular del prpado de cada uno de los ojos, y el referencial en el nasion.
Colocacin de electrodos en el blink reflex

Gl, electrodo de registro activo; G2, electrodo referencial; E1, estimulacin del nervio facial; E2, estimulacin del nervio supraorbitario; E, toma de tierra.

Blink reflex; registro normal

Rl, respuesta precoz; R2, respuesta tarda, con las latencias respectivas.

Patrones normales y patolgicos del blink reflex

a) Respuestas ipsilaterales y cotralaterales normales

b) Prolongacin de todas las respuestas.

c) Prolongacin de las respuestas ipsilaterales.

d) Ausencia de R1 ipsilateral.

Patrones normales y patolgicos del blink reflex (2)

e) Ausencia de ambas respuestas tardas. f) Ausencia de R2 ipsilateral.

g) Ausencia de R2 contralateral. R1, respuesta precoz; R2, respuesta tarda.