UNIVERSIDAD AUTNOMA DE COAHUILA FACULTAD DE MEDICINA

NEFROLOGA

Ana Laura Flores Flores

Torren, Coahuila a 3 de diciembre de 2013

DEFINICIN
La nefritis intersticial aguda se caracteriza por la presencia de infiltrados inflamatorios y edema en el intersticio, generalmente asociado a un deterioro agudo de la funcin renal.

Se
3% de personas sin patologa aparente 15 a 27% de biopsias de IRA

Primarias

Anomalas que afectan a los tbulos e intersticio en mayor proporcin que al glomrulo

Secundarias

Constituyen secuelas de una lesin glomerular o vascular misma.

CLASIFICACIN POR TIEMPO DE EVOLUCIN

Aguda Crnica

Edema intersticial Infiltracin cortical y medular por clulas mononuclerares y PMN Zonas segmentarias de necrosis de las clulas tubulares.

Fibrosis intersticial Las clulas inflamatorias mononucleares. Afeccin de tbulos extensa atrofia, dilatacin de la luz y engrosamiento de las membranas basales del tbulo.

 A menudo, estas alteraciones de la estructura tubular e intersticial se acompaan de defectos de la funcin renal
Disfuncin del tbulo renal Defecto selectivo de la reabsorcin Hipopotasemia Aminoaciduria Glucosuria Fosfaturia Uricosuria Bicarbonaturia Proteinuria (moderada)

SINDROME DE FANCONI

Capacidad de acidificacin
Concentracin de orina

Disfunciones tubulares ms problemticas

Acidosis metablica hiperclormica

Estos pacientes suelen elaborar una orina de mxima acidez (pH 5.3).

 En tales enfermos, el defecto de la eliminacin de cido suele deberse a una reduccin de la capacidad de generar y eliminar amonaco a causa de la prdida de masa renal.

 Los pacientes con enfermedades tubulointersticiales que afectan predominantemente las estructuras medulares y papilares tambin pueden sufrir defectos de la concentracin, con las consiguientes nicturia y poliuria. La nefropata por analgsicos y la enfermedad drepanoctica son prototipos de esta forma de lesin.

TOXINAS
Aunque el rin es vulnerable a la lesin txica, la lesin renal producida por diversas nefrotoxinas suele ser de naturaleza inespecfica y de inicio insidioso. El diagnstico depende en gran medida de los antecedentes de exposicin a una determinada toxina.

NEFROPATA POR ANALGSICOS

Los frmacos constituyen la principal causa de nefropata por txicos, y en algunos estudios representa hasta 20% de los casos de dao renal.
Accion toxica directa Alteracion hemodinamlca, Mecanismo obstructivo Mecanismo inmunitario Combinacion de estos

 El flujo sanguneo renal (que constituye 20% del gasto cardiaco), que permite mayor circulacin de metabolitos y txicos (mxima exposicin) La filtracin glomerular y la resorcin de sustancias, que favorecen el aumento de las concentraciones de muchos frmacos, y la sensibilidad de las clulas endoteliales y el transporte transcelular en los tubulos, que favorecen altas concentraciones de algunas sustancias.

 La nefropata por analgsicos se caracteriza por necrosis papilar e inflamacin tubulointersticial

FENACETINA

PARACETAMOL ACIDO ACETILSALICLICO CAFENA

 En los primeros estadios, el trastorno de la perfusin de la parte interna de la mdula (vasos rectos) induce una reaccin inflamatoria intersticial local y, en ltima instancia, isquemia, necrosis, fibrosis y calcificacin papilares.

Fenacetina
Se vincula con el establecimiento de un gradiente renal para uno de sus metabolitos, el paracetamol (acetaminofn), que origina concentraciones papilares diez veces mayores que las de la corteza renal. El cido acetilsaliclico contenido en estos compuestos analgsicos contribuye a la lesin renal al desacoplar la fosforilacin oxidativa de las mitocondrias renales e inhibir la sntesis de prostaglandinas renales, potentes hormonas vasodilatadoras renales endgenas.

 En la nefropata por analgsicos, la funcin renal suele disminuir gradualmente. En ocasiones, la necrosis papilar se asocia a hematuria e incluso clico renal a causa de la obstruccin de un urter con tejido necrosado.

 Por lo comn los enfermos con nefropata por analgsicos son incapaces de generar orina concentrada al mximo, lo que refleja la lesin medular y papilar subyacente.

 Cuando sta ha evolucionado hasta una insuficiencia renal, en la pielografa intravenosa los dos riones suelen estar reducidos de tamao y los clices aparecen deformados.

 El "signo del anillo" en la pielografa es patognomnico de necrosis papilar y representa la papila radiolcida esfacelada y rodeada por el material de contraste radiodenso en el cliz.

 Como complicacin tarda del consumo de analgsicos puede aparecer un carcinoma de clulas de transicin en la pelvis urinaria o en los urteres

NEFROPATA POR PLOMO

La intoxicacin por plomo a veces causa enfermedad renal tubulointersticial crnica. Los nios que ingieren de manera repetida pinturas con plomo (pica) pueden padecer de adultos una enfermedad renal.

Algunos trabajos se caracterizan por exposicin importante al plomo, como aqullos en que se calientan metales o pinturas a base de plomo a altas temperaturas, por ejemplo en fbricas de acumuladores elctricos, fundiciones, depsitos de material reutilizable y campos de tiro. El alcohol destilado ilegalmente en dispositivos fabricados a partir de radiadores de automviles representa otra causa de intoxicacin por plomo. La exposicin ambiental al plomo, sobre todo en las regiones industriales, puede alcanzar proporciones suficientes para alterar la funcin renal.

Procesos de Transporte Tubular

Acumulacin de plomo en clulas renales

Tbulo contorneado proximal

Degeneracin celular Tumefaccin mitocondrial Cuerpos de inclusin intranucleares ricos e plomo

Adems de degeneracin y atrofia tubulares, la nefropata por plomo se asocia a lesiones isqumicas del glomrulo, fibrosis de la adventicia de las pequeas arteriolas renales y focos de cicatrizacin cortical. Finalmente, los riones se atrofian

 Los pacientes con nefropata crnica por plomo presentan de manera caracterstica hiperuricemia como consecuencia de la mayor reabsorcin del urato filtrado.
HIPERTENSIN La artritis gotosa aguda (la denominada gota saturnina) se detecta en aproximadamente la mitad de los pacientes con nefropata por plomo

 Cualquier paciente con:

Insuficiencia renal lentamente progresiva riones atrficos Gota Hipertensin.
Casi nunca se encuentran signos de intoxicacin aguda por plomo (clico abdominal, anemia, neuropata perifrica y encefalopata).

 Aunque por lo general la eliminacin urinaria de ms de 0.6 mg/da de plomo se considera indicativa de intoxicacin, algunos datos recientes sugieren que basta con una cantidad de 0.15 a 0.6 mg/ da para provocar prdida progresiva de la funcin renal.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en apartar al paciente de la fuente de exposicin y aumentar la eliminacin de plomo con un agente quelante como el edetato disdico clcico.

NEFROPATA POR CIDO URICO

La produccin excesiva aguda de cido rico y la hiperuricemia extrema a menudo se traducen en insuficiencia renal rpidamente progresiva

Esta enfermedad tubulointersticial suele constituir una parte del sndrome de lisis tumoral que afecta a los pacientes que reciben agentes citotxicos para el tratamiento de trastornos linfoproliferativos o mieloproliferativos, aunque tambin se puede detectar antes de iniciar el tratamiento.

Lesiones

Depsito de cristales de cido rico en los riones y sistemas colectores

Obstruccin total o parcial de los conductos colectores pelvis renal o urteres

Ambos riones

IRA Oliguria Aumento niveles creatinina

Tratamiento
Alopurinol en dosis de 200 a 800 mg dia Reduce riesgo de nefropata por cido rico

Aumentar volumen de orina con diurtico potentes Reduce la concentracin intratubular de cido rico Alcalinizacin de orina favorece la solubilidad

NEFROPATA HIPERCALCMICA
La hipercalcemia crnica, como la que ocurre en hiperparatiroidismo primario, sarcoidosis, mieloma mltiple, intoxicacin por vitamina D o enfermedad sea metastsica, puede ocasionar lesin tubulointersticial e insuficiencia renal progresiva..

 La primera lesin renal es un cambio degenerativo focal de los epitelios renales, fundamentalmente de los tubos colectores, los tbulos contorneados distales y las asas de Henle

 La necrosis de las clulas tubulares origina obstruccin de la nefrona y estasis intrarrenal de la orina, lo que favorece la precipitacin local de sales de calcio y la infeccin. En ltima instancia, ocurren dilatacin y atrofia de los tbulos, fibrosis intersticial, infiltracin por leucocitos mononucleares y depsito intersticial de calcio (nefrocalcinosis). Tambin se observan depsitos de calcio en los glomrulos y en las paredes de las arteriolas renales.

 Desde el punto de vista clnico, el aspecto ms sobresaliente es la incapacidad de concentrar la orina al mximo, con poliuria y nicturia resultantes. Este defecto de la concentracin se debe a decremento de la reactividad del conducto colector a la vasopresina y a transporte defectuoso de NaCl en la rama ascendente del asa de Henle. La GFR y el flujo sanguneo renal tambin disminuyen en los estados de hipercalcemia grave aguda y de hipercalcemia prolongada menos

grave.

 En estos estados crnicos se ha descrito acidosis tubular renal distal, as como prdida de sodio y potasio. Por ltimo, la hipercalcemia no controlada origina lesin tubulointersticial grave e insuficiencia renal franca. La radiografa abdominal pone de manifiesto nefrocalcinosis y nefrolitiasis, esta ltima debida a la hipercalciuria que a menudo acompaa a la hipercalcemia.

NEFRITIS INTERSTICIAL ALRGICA

La reaccin tubulointersticial difusa aguda puede deberse a hipersensibilidad a distintos medicamentos, como las sulfamidas, muchas penicilinas y cefalosporinas, los antibiticos derivados de la fluoroquinolona (ciprofloxacina y norfloxacina) y los tuberculostticos isoniazida y rifampicina. Se ha observado lesin tubulointersticial aguda tras el uso de tiazidas y diurticos de asa, medicamentos antiulcerosos (cimetidina, ranitidina y omeprazol), alopurinol y AINES.

 Cabe destacar que la nefropata tubulointersticial que afecta a algunos pacientes que toman AINES puede asociarse a proteinuria en el intervalo nefrtico y datos histolgicos de glomerulopata membranosa o de cambios mnimos.

El empleo de mesalazina para el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria se acompaa de un trastorno ms subagudo en el que ocurre cierto tipo de nefritis intersticial indolente grave varios meses despus del inicio de este medicamento

 En el estudio macroscpico, los riones suelen estar aumentados de tamao, y en el histolgico, los glomrulos parecen normales. Las principales anomalas anatomopatolgicas se detectan en el intersticio renal, que muestra edema pronunciado e infiltracin por leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, clulas plasmticas y, en algunos casos, grandes cantidades de eosinfilos. Si el proceso es grave, tambin pueden ocurrir necrosis y regeneracin de las clulas de los tbulos.

 La trada diagnstica de fiebre, exantema cutneo y eosinofilia en sangre perifrica supone un claro indicio de nefritis tubulointersticial aguda, aunque es raro. El anlisis del sedimento urinario revela hematuria y piuria frecuentes, y a veces se observan eosinfilos. La proteinuria suele ser de carcter leve o moderado, salvo en los casos de nefritis tubulointersticial inducida por NSAID asociada a glomerulopatade cambios mnimos

SINDROME DE SJOGREN
Cuando los riones resultan afectados en este trastorno, los datos histolgicos predominantes son los de la enfermedad tubulointersticial crnica. Los infiltrados intersticiales se componen sobre todo de linfocitos, por lo que la histologa del parnquima renal de estos pacientes remeda la de las glndulas salivales y lagrimales. Los defectos de la funcin renal comprenden decremento de la capacidad de concentracin de la orina y acidosis tubular renal distal (tipo I).

Bibliografa
Jameson JL, Loscalzo J; Harrisons Nephrology and Acid Base Disorder; Mc Graw Hill Pag. 197 202 Avendao LH; Nefrologa Clnica; Editorial Panamericana 2 Edicin Ramiro H, Halabe J,Lisfhitz A, Lpez J; El Internista; Ed. Mc Graw Hill 2 Edicin http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.ph p?name=libro&op=viewCap&idpublication=1&idedition=1 3&idcapitulo=51

GRACIAS