Faculdade de Medicina de Lisboa

- Medicina Preventiva Regente: Prof. Doutor Armando Pereirinha Assistente: Dr. Mrio Pereira TP 9

O CANCRO DO CLON E RECTO

- A doena da civilizao Trabalho realizado por: Carolina Mides Correia n. 5450 Fernando Azevedo n. 5477 Francisco Sousa Santos n. 5482 Vnia Caldeira n. 5681

Sumrio
- O que o Cancro do Clon e Recto (CCR)?
- Como se manifesta? - Factores de risco - A mortalidade causada pelo CCR - A importncia da preveno - A realidade europeia e mundial - A realidade dos EUA - A realidade portuguesa

ANATOMIA DO CLON E RECTO

Fazem parte do aparelho digestivo Em conjunto formam o intestino grosso Clon 1 poro do intestino grosso (120 a 150 cm) Recto ltima parte (10 a 12 cm)

 Funes do intestino grosso: - Reabsoro de gua e nutrientes provindos do quilo do intestino delgado - Acumulao das substncias a eliminar - Formao das fezes e sua eliminao para o exterior
Local onde numerosas bactrias vivem em simbiose
Clon normal

Dissolvem os restos alimentcios no assimilveis (ex.: fibras), reforam o movimento intestinal e protegem o organismo contra bactrias patognicas

CANCRO DO CLON E RECTO

Resulta de um desenvolvimento anormal da parede interna do intestino grosso Tumores benignos plipos - No invadem os tecidos circundantes nem metastizam, devendo ser removidos por colonoscopia - Se no forem removidos podem-se converter em tumores malignos

 Tumores malignos cancro - Podem-se espalhar a outras partes do corpo (principalmente fgado e pulmo), onde se formam novos tumores metstases - So encontradas nos gnglios linfticos vizinhos

 Maior incidncia em pases ocidentais: dieta rica em gordura e protena animal e pobre em fibras
Existe tendncia gentica

Activao dos oncogenes Kirsten-ras em 50 % dos adenomas

Inactivao dos genes supressores: p53

MANIFESTAES E SINTOMAS
Alterao nos hbitos intestinais, com o aparecimento de diarreia ou de obstipao Presena de sangue nas fezes Sensao de que o intestino no esvazia completamente Desconforto abdominal Perda de peso inexplicada

Cansao

PRINCIPAIS FACTORES DE RISCO

- Idade - Histria familiar de CCR - Plipos colo-rectais - Factores genticos: - Polipose adenomatosa clica familiar (PACF) - Carcinoma do clon hereditrio no associado a polipose (CCHNP) ou Sndroma de Lynch - Histria pessoal de cancro - Doena de Crohn ou Colite Ulcerosa - Alimentao - Outros: Excesso de peso e sedentarismo Tabagismo - Localizao geogrfica

IDADE
- A probabilidade de ter CCR aumenta com a idade - Mais de 90% dos diagnsticos so efectuados em pessoas com mais de 50 anos - Idade mdia do diagnstico: 65 anos

FACTORES DE RISCO E INCIDNCIA

- Sexo e Idade

Fonte: Cancer Statistics Review, 1973-1996, SEER, NCI (http://www.ff.uc.pt/)

HISTRIA FAMILIAR DE CANCRO COLO-RECTAL

- Os familiares prximos de uma pessoa com histria de CCR tm maior probabilidade de desenvolver a doena, especialmente se o familiar teve a doena ainda jovem - Muitos familiares com histria de CCR: risco ainda maior

PLIPOS COLO-RECTAIS
- Os plipos so salincias do tecido da parede do clon ou do recto - A maioria benigna, mas alguns podem tornar-se cancergenos (adenomas) - Detectar e remover os plipos, pode reduzir o risco de CCR

FACTORES DE RISCO
Factores Genticos e ambientais

PLIPOS COLO-RECTAIS

mucosa normal pequeno adenoma

adenoma de risco

adenoma cancergeno

carcinoma avanado

CCHNP / HNPCC E PACF

- CCHNP (Carcinoma do clon

hereditrio no associado a polipose)

Tipo de cancro hereditrio mais comum Cerca de 2% de todos os casos de CCR 3 entre 4 pessoas, com alterao no gene HNPCC, desenvolvem CCR

- PACF (Polipose adenomatosa clica

familiar)
Alterao no gene APC Menos de 1% de todos os casos de CCR Pode ser recomendada cirurgia de remoo da totalidade ou parte do clon e do recto - Os familiares de pessoas com HNPCC ou PACF, podem fazer testes genticos

HISTRIA PESSOAL DE CANCRO

- Uma pessoa que j teve CCR, pode voltar a desenvolv-lo - Mulheres com histria de cancro dos ovrios, do tero (endomtrio) ou da mama, apresentam risco aumentado de desenvolver CCR

DOENA DE CROHN OU COLITE ULCEROSA

- Uma pessoa que teve, durante muitos anos, uma doena que provoca inflamao do clon, como a colite ulcerosa ou doena de Crohn , tem risco aumentado de desenvolver CCR

ALIMENTAO
- Alguns estudos sugerem que uma dieta rica em gorduras, especialmente gordura animal, e pobre em clcio, folatos e fibras, pode aumentar o risco de CCR

- O consumo excessivo de alimentos fumados e picantes tambm parece aumentar a probabilidade de CCR - Estudos sugerem, ainda, que pessoas com uma dieta muito pobre em fruta e vegetais, tm um risco aumentado de CCR

Factores de Risco e Incidncia

- Alimentao

Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

Factores de Risco e Incidncia

- Alimentao

Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

OUTROS FACTORES DE RISCO

Tabaco:
- uma pessoa fumadora, tem risco aumentado de desenvolver plipos e CCR

Excesso de Peso
Sedentarismo

LOCALIZAO GEOGRFICA
- Por exemplo, o risco de CCR baixo no Japo, mas aumenta nos japoneses que emigraram para os EUA e chega a igualar o do resto da populao americana
- Esta variao geogrfica no risco do cancro depende provavelmente de muitos factores: uma combinao de gentica, dieta e meio ambiente

Factores de Risco

-Localizao
Geogrfica

Taxa de Mortalidade
alto mdio baixo dados no disponveis

Fonte: http://www.centrofrancescoredi.it

Factores de Risco
- Concluso Outros 1% PAF 1% HNPCC 5% Sem factor relacionado ~ 75% Causa Familiar 15% - 20%

Fonte: Winawer S.J. 1991 (http://www.centrofrancescoredi.it)

RISCO DE CANCRO COLO-RECTAL

Populao Geral Histria Pessoal de CCR Doena Inflamatria Intestinal Carcinoma Hereditrio sem Plipos

Carcinoma Hereditrio com Plipos

Fonte: http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf

MORTALIDADE POR CCR

- Afecta igualmente ambos os sexos - 90% dos casos surge acima dos 50 anos

- Muito prevalente no Mundo Ocidental, nomeadamente nos pases mais desenvolvidos - Est associado a mortalidade e morbilidade significativas

- ltimos 30 anos: aumento da taxa de cancro no clon direito e sigmoideu

INCIDNCIA
30 % - recto 25 % - clon direito 20 % - clon sigmide 15 % - clon esquerdo 10 % - clon transverso

MORTALIDADE POR CCR EM PORTUGAL

- No ano de 1998, o CCR contribuiu para 13% de toda a mortalidade por cancro - Nas ltimas dcadas, aumento da mortalidade por CCR 80% entre 1980 e 1998 - Em 1998, 2574 mortes por CCR - Segunda causa de morte por cancro, a seguir ao cancro do pulmo

Estatstica de 2003
- Cerca de 150.000 novos casos de CCR - 57.100 mortes
- 758.000 anos de vida potencialmente perdidos - 11 % da mortalidade de todos os cancros

A PREVENO
Objectivos da preveno
Histria Natural da doena Tipos de preveno: - Preveno Primria - Preveno Secundria - Preveno Terciria Rastreio

OBJECTIVOS DA PREVENO
Diminuio da incidncia: os cancros podem atribuir-se, em parte, a factores externos que a pessoa pode modificar, diminuindo o risco de desenvolvimento de um cancro; Diminuio da mortalidade: consegue-se uma diminuio da mortalidade se se detecta o cancro numa fase inicial e se aplicam tratamentos especficos mais eficazes.

HISTRIA NATURAL DA DOENA

- Divide-se em 2 perodos: Perodo pr-patognico antes do indivduo adoecer Perodo patognico patognese precoce e horizonte clnico - O perodo patognico divide-se ainda em 2 fases: Fase pr-clnica Fase clnica

Histria Natural da doena

PERODO PR-PATOGNICO
PREVENO PRIMRIA

PERODO PATOGNICO

FASE PR-CLNICA

FASE CLNICA

PREVENO SECUNDRIA

PREVENO TERCIRIA

RASTREIO
- Identificao presumvel da doena
- Utilizao de meios complementares de diagnstico - No tem como objectivo ser um diagnstico mas sim identificar os suspeitos de uma determinada patologia ou outra condio - Encaminhamento da pessoa consoante os resultados

- A preveno do CCR determina uma reduo significativa da mortalidade nas populaes rastreadas

IMPORTNCIA DA PREVENO DO CCR

- A atitude preventiva leva a uma poupana de recursos financeiros no SNS - Os custos do grupo sujeito a rastreio inferiores aos que se observam quando a opo no rastrear

- A Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (S.P.E.D) desenvolveu em Portugal um programa de Preveno do CCR - Principal objectivo: sensibilizar a populao e aumentar a conscincia mdica (http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc= 17n18n&file=cancrocolon)

PREVENO PRIMRIA DO CCR

Sensibilizao da populao Informao sobre factores de risco e medidas para diminuir a probabilidade de desenvolver CCR Informao da populao acerca dos sintomas, para que haja a vigilncia individual Evidenciar a importncia do rastreio Para que em caso de suspeita no se hesite em procurar um especialista

SENSIBILIZAO
- Sensibilizar a populao para a existncia e incidncia do CCR o mais frequente dos cancros do aparelho digestivo

The best way to beat colon cancer today is to catch it early -Gorman C, 2001

SENSIBILIZAO E INFORMAO

Fonte: http://www.ff.uc.pt/

INFORMAR PARA MUDAR COMPORTAMENTOS

A alterao dos estilos de vida fundamental Evitar a exposio aos factores de risco exgenos Comportamentos Preventivos:
Prtica de exerccio regular Combate da obesidade e do sedentarismo Dieta variada e hipo-lipdica, rica em fruta e vegetais
Cerca de 400g/dia de fruta e vegetais

Alimentao com peixe, lacticnios e cereais Consumo de fibras, alho, chs, soja Consumo de oligoelementos (quimioprofilaxia)
Clcio (efeito anti-proliferativo; induz apoptose) Estrognios Folatos (cido flico) Selnio (inibe a iniciao e proliferao da carcinognese) Vitaminas A, C, D e E (inibem a proliferao de clulas cancergenas)

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE

Porque uma patologia muito frequente nos pases ocidentalizados Porque paucissintomtica - manifestase atravs de um pequeno n de sintomas, comum que o diagnstico ocorra em fases avanadas O diagnstico precoce representa um aumento da taxa de sucesso do tratamento

QUIMIOPREVENO?
Tm sido desenvolvidos estudos no sentido de uma preveno primria com base na quimiopreveno H estudos que revelam que a realizao de uma terapia de substituio hormonal de esterides em mulheres na menopausa diminui significativamente o risco de virem a desenvolver CCR

PREVENO PRIMRIA
importante o desenvolvimento de campanhas de sensibilizao das pessoas para que realizem os exames de rastreio, isto , uma preveno secundria.

Panfleto de Preveno do CCR 2006 (SPG)

PREVENO SECUNDRIA - RASTREIO DO CCR - Avaliao de indivduos assintomticos para verificar a presena de adenomas e/ou CCR - Indivduos sintomticos tratados consoante as queixas: Diagnstico Vigilncia - Definir qual o risco de desenvolvimento de CCR - Mtodos de rastreio - Periodicidade do rastreio

RISCO DE DESENVOLVIMENTO DO CCR

- CCR provavelmente o cancro com maior incidncia familiar - funo do nmero, idade e grau de parentesco dos familiares afectados - Exemplo:
RISCO DE CCR EM PESSOAS DE 40 ANOS, COM UM PARENTE DE 1 GRAU COM CCR

RISCO DE CCR NA POPULAO EM GERAL COM 50 ANOS

GRUPOS ESTRATIFICADOS QUANTO POSSIBILIDADE DE DESENVOLVER CCR

POPULAO DE RISCO PADRO Idade = ou > a 50 anos, sem outro factor de risco para CCR

POPULAO DE RISCO AUMENTADO Histria familiar positiva para CCR ou adenomas do clon e recto

1 parente de 1 grau de idade > 50 anos / 2 parentes de 2 grau / 1 parente de 1 grau com adenoma e idade < 60 anos

2 parentes de 1 grau / 1 parente de 1 grau com idade < 50 anos

RISCO 2 / 3 VEZES SUPERIOR

RISCO 3 / 4 VEZES SUPERIOR

MTODOS DE RASTREIO
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) - Sigmoidoscopia flexvel (SF) - Colonoscopia - Outros Mtodos: Polipectomia Endoscpica PSO associada a SF Clister Opaco

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO)

- Diminuio da mortalidade entre 15 33% - Maiores redues quando a PSO se faz anualmente, com re-hidratao das amostras - Pesquisa positiva implica colonoscopia total, se esta for negativa no so necessrias novas observaes nos 10 anos seguintes

- Desvantagens: Sensibilidade baixa para a deteco de cancro e adenomas

Falsos positivos entre 2-4% sem re-

hidratao, 8-16% com re-hidratao

Estudo demonstrou que com recurso a

PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com leses avanadas

SIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL (SF)

- Observao do recto e clon sigmoideu - Diminuio da mortalidade entre 59-80%

- Detecta 70,3% das leses avanadas

- Presena de adenoma(s) de risco implica colonoscopia total - Ocorrncia de leses avanadas na colonoscopia funo dos achados na sigmoidoscopia

COLONOSCOPIA
- Mtodo mais eficaz de preveno do CCR - Examina todo o clon - Permite a deteco e remoo de plipos e a realizao de biopsias - Colonoscopia em indivduos de risco padro, prevalncia de adenomas 2 vezes superior com SF - Desvantagens: Maior custo e risco Maior desconforto

Mucosa normal

Cego

Cancro do clon

Plipo

Plipo

Ps-polipectomia

OUTROS MTODOS
- Polipectomia Endoscpica A maioria dos CCR derivam de plipos adenomatosos pr-existentes Reduo da incidncia de CCR de 7690% - PSO associada a SF Vantagem de 20% na sobrevida comparativamente SF isolada Deteco de 75,8% das leses avanadas

- Clister Opaco Numa populao de risco padro, detectou 50% dos adenomas de dimenso > 1cm
Desvantagens:

Clister opaco mostra diverticulose

Pouca sensibilidade No reconhecimento de 26% dos adenomas > 1cm no recto e clon sigmoideu No reconhecimento de 67% dos adenomas > 1cm do clon

PERIODICIDADE DO RASTREIO
- PSO: rastreio anual - reduo da mortalidade em 33% comparativamente a 20% bienal - SF: de 5 em 5 anos, aps SF negativa

- Colonoscopia: de 10 em 10 anos, aps exame inicial negativo

VANTAGENS DO RASTREIO
- Os mtodos de rastreio so suficientemente precisos e aceitveis para os doentes - Os benefcios do rastreio so muito superiores aos inconvenientes - Melhor prognstico para o tratamento da doena quando ela evidenciada pelo rastreio, do que quando resultante de uma atitude de diagnstico

Homens e Mulheres

Sintomticos

Diagnstico/ Tratamento

Assintomticos

Idade < 50 anos

Idade > ou = 50 anos

Histria familiar negativa

Histria familiar positiva

Histria familiar negativa

No efectuar rastreio

Efectuar rastreio risco pop. padro

CCHNP
Consulta gentica

2 ou + parentes 1grau com CCR / 1 parente 1grau com CCR e idade < 50 anos

1 parente 1grau com CCR e idade > ou = 60 anos

Colonoscopia a partir dos 40 anos

RISCO FAMILIAR DE CCR

HISTRIA FAMILIAR
1 parente 1grau com CCR
2 parentes 1 grau com CCR Parente 1 grau com CCR diagnosticado < ou = 50 anos 1 parente 2 ou 3 grau com CCR 2 parentes 2 grau com CCR

RISCO APROXIMADO DE CCR

2 a 3 vezes aumentado
3 a 4 vezes aumentado

3 a 4 vezes aumentado
Aproximadamente 1,5 vezes aumentado Aproximadamente 2 a 3 vezes aumentado

PREVENO TERCIRIA - O TRATAMENTO DO CCR DIAGNSTICO

FACTORES ASSOCIADOS AO DOENTE

DECISO TERAPUTICA
DEFINIR RISCO ANESTESICOCIRRGICO

ESTADIAMENTO DA DOENA

TUMOR LOCAL

IDADE VONTADE DO DOENTE

PATOLOGIAS ASSOCIADAS

PRESENA DE METSTASES DISTNCIA

DECISO TERAPUTICA

TERAPUTICA DE INTENO CURATIVA

TERAPUTICAS PALIATIVAS

TERAPUTICAS NEOADJUVANTES

CIRURGIA CIRURGIA RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA ENDOSCPICAS

CIRURGIA SINTOMTICAS

Total de colonoscopias EUA

Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

N. colonoscopias nos EUA

Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

REALIDADE EUROPEIA E MUNDIAL

ESTATSTICAS EUROPEIAS E MUNDIAIS

N de casos Taxa anual (x 100.000) N de bitos Unio Europeia Blgica Dinamarca Finlndia Frana Alemanha Grcia 213111 5973 3200 2031 32757 57753 3053 1691 31796 8765 5300 18096 32404 57.22 59.17 60.77 39.57 56.31 70.77 29.05 46.63 55.52 56.44 53.79 45.77 55.50 110669 3106 2061 964 16050 30460 1585 896 15750 4176 2616 10125 17624

Taxa de mortalidade
alta media baixa dados no disponveis

Irlanda Itlia Holanda Portugal Espanha Reino Unido

Incidncia de cancro colo-rectal na Europa (1996)

 A taxa de sobrevivncia para o espao de tempo de 1996-2003 de 17 areas geogrficas foi de 64.0% Baseado em taxas de 2002-2004, 5.42% dos homens e mulheres nascidos hoje vo ser dignosticados com CCR durante a sua vida

De 2000-2004, a idade mdia de morte por CCR foi de 75 anos de idade De 2000-2004, a idade mdia com que foi diagnosticado este tipo de cancro num individuo foi de 71 anos de idade
Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

INCIDNCIA POR RAA/ETNIA

Raa/etnia TODAS Masculino 60.8 por 100,000 homens 60.4 por 100,000 homens Feminino 44.6 por 100,000 mulheres 44.0 por 100,000 mulheres

CAUCASIANA
NEGRA ASITICA INDIO-AMERICANA HISPNICA

72.6 por 100,000 homens

49.7 por 100,000 homens 42.1 por 100,000 homens 47.5 por 100,000 homens

55.0 por 100,000 mulheres

35.3 por 100,000 mulheres 39.6 por 100,000 mulheres 32.9 por 100,000 mulheres

Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

ESTATSTICAS DOS EUA

Todos os anos, mais de 50,000 pessoas morrem de CCR O CCR a segunda maior causa de morte por cancro (primeira cancro pulmonar) Algum morre de CCR a cada 9.3 min So perdidas mais vidas a cada ano devido a CCR do que devido ao cancro da mama e SIDA combinados

Incidncia de diversos tipos de cancro na populao dos EUA (1975 a 2003)

REALIDADE PORTUGUESA
Portugal dos pases da Unio Europeia com as taxas de mortalidade, por cancro, mais baixas, mas representam j a segunda causa de morte O CCR constituiu a primeira causa de morte por cancro em Portugal, de acordo com a estatstica do INE de 2001. Com estes valores Portugal encontra-se no grupo de pases com mais alta frequncia de CCR, que na ltima dcada aumentou 50%

 Os cancros do clon e recto esto entre os que so hoje passveis de rastreios e que tm importantes marcas na mortalidade e morbilidade.

 No conhecida em pormenor a incidncia do cancro, pelo que nos temos de socorrer dos dados disponveis do ROR referentes a 1993.

Incidncia dos tumores por distrito de residncia / notificao

HUMOR

BIBLIOGRAFIA
http://www.spg.pt http://www.sped.pt http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf http://www.medsobral.ufc.br/aulas/s5/gastro/Tumores%20dos%20Colons%20%20Prof.%20Artur%20Guimaraes.ppt http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06woodhull-winters.pdf http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/ppt/cancer/cancercolon-winawer.ppt http://www.minsaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/cancro/cancro+colon.htm http://www.manualmerck.net/ http://www.infocancro.com/ http://www.ligacontracancro.pt/ http://www.medicosdeportugal.iol.pt/ http://www.min-saude.pt/ http://www.gdpn.com/ http://www.ff.uc.pt/ http://www.centrofrancescoredi.it