Incompatibilidade/ Isoimunizao Rh

Patologia Especial da Mulher

Mestre Maria Joo Guerra
2012/2013

Na membrana celular das hemcias existem diferentes protenas, as quais so responsveis pelos diferentes tipos de sangue. Existem principalmente dois tipos de protenas que determinam o tipo de sangue: A e B, cuja presena ou ausncia do lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB e 0. Outro tipo de molculas presentes na membrana das hemcias do lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

O Rh outra protena que se encontra na superficie das hemcias da maioria da populao (85%). No sistema Rh (>50 Ags) existem 6 Ags determinantes da maioria dos fenotipos: D,d,C,c,E,e
O antgeno D o mais imunognico e determina as pessoas Rh. O gene Rh (+) dominante e portanto quando se junta com um gene Rh negativo, o positivo prevalece. Por exemplo: Se uma pessoa tem os genes + +, o factor Rh no sangue ser positivo. Se uma pessoa tem os genes + -, o factor Rh no sangue ser positivo. Se uma pessoa tem os genes - -, o factor Rh no sangue ser negativo.

Incompatibilidade materno fetal mais frequente (66%) Mes com grupo 0 e fetos A ou B Pouca especificidade antignica AB0; Anticorpos naturais anti-A e anti-B tipo IgM Sua frequncia baixa (<20% das gestaes). Cerca de 40-50% pode ser afectado o primeiro filho. Os seguintes podem estar ou no afectados.
SISTEMA LEWIS: Incompatilidade muito frequente, sem significado clnico, IgM no atravessa a placenta. Diagnstico: Difcil pois a destruio das hemcias mnima. Coombs indirecto negativo. No implica a existncia de doena Hemoltica

A incompatibilidade ABO s em 5% das situaes que produz isoimunizao porque produz essencialmente IgM que afecta de forma leve o feto e o recmnascido.

Gravidade segundo o sistema afectado

Factor Rh-D Causa mais comum de isoimunizao Incompatibilidade materno fetal mais grave Grande poder antignico

Sistema ABO

Incompatibilidade maternofetal mais frequente (66%) Doena benigna (anemia leve) Anticorpos naturais anti-A e anti-B tipo IgM Baixa especificidade antignica AB0

Sistema Lewis e outros

Incompatibilidade atpica

Sem significado clnico Anticorpos IgM

CAUSAS DE ISOIMUNIZAO MATERNO FETAL

Preparto ( 3 trimestre) Durante o parto (mais comum)

TRANSFUSES FETOMATERNAS

-Gravidez ectopica - DPPNI -Placenta previa

PROCESSOS PATOLOGICOS

HTA materna, toxemia, abortos, traumatismo abdominal etc. Cesarenas, cordocentese, amniocentese, aspirao de velosidades corionicas e extrao manual de placenta.

PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS

OUTROS

Transfuses sanguineas incompativeis previas

Isoimunizao
A isoimunizao pode ocorrer atravs de dois mecanismos:
1. Depois de uma transfuso de sangue incompativel 2. Depois de uma hemorragia fetomaterna entre o organismo materno e um feto com grupos de sangue incompativeis

Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aborto espontneo ou induzido Amniocentese Traumatismos abdominais Placenta prvia Morte fetal Gravidez mltipla Extrao manual da placenta Cesariana

Resposta imunitaria da me aos antgeneos do produto (sangue) que no partilha o mesmo factor Rh.

materno fetal mais grave, de grande poder antignico Consequncia do contacto com eritrocitos estranhos (fetais), que tm na sua superficie antgeneos desconhecidos, com o sistema imunolgico do recetor (me), como consequencia produz anticorpos destinados a destruir os eritrocitos estranhos.
INCOMPATIBILIDADE RH: Presena de um feto Rh positivo numa me Rh negativa sem passagem de glbulos vermelhos fetais para a me e sem sensibilizao. ISOIMUNIZAO: Produo de anticorpos maternos como resposta exposio de antgeneos de glbulos vermelhos diferentes dos prprios. A partir da 6 semana existem j os caracteres antignicos Rh no embrio.

Incompatibilidade

Durante o primeiro trimestre da gravidez normal, os eritrocitos fetais cruzam a placenta e entram na circulao sangunea materna em cerca de 5% dos casos. A quantidade de sangue capaz de produzir uma resposta imune de smente 1ml, no entanto quantidades menores podem reforar uma imunidade secundria ou adquirida.
Linfocitos Materno Antgeneos das hemcias fetais Sntese de Anticorpos Linfocito de memoria

ISOIMUNIZAO

A resposta primria dbil e tardia e mediada por IgM que no atravessam a placenta por causa do seu Peso Molecular. por esta razo que a doena hemoltica na primeira gravidez rara (0.42%). Uma vez estabelecida a isoimunizao, a me pode produzir grandes quantidades de anticorpos anti-Rh em resposta passagem transplacentaria de quantidades mnimas de clulas fetais Rh-positivas (Resposta imune secundaria).

Fixao de IgG anti-D s hemacias fetais

Sequestro e destruio rpida do bao Hb

ESPLENOMEGALIA

Bilirrubina
HIPERBILIRRUBINEMIA Ictericia Severa HEPATOMEGALIA Eritropoese Compensatoria KERNICTERUS Depsitos de bilirrubina no crebro

HIDROPSIA FETAL

ANEMIA

Diminuio massiva de hemacias fetais (anemia grave)

Morte fetal e aborto no 2 trimestre

Insuficiencia Cardaca Fetal Inflamao Corporal Total Colapso Circulatorio Grande risco de morte intrauterina

Convulses Danos cerebrais Surdez Morte

Diagnstico.
CONTROLE PRENATAL Pedir Grupo de sangue e factor Rh de ambos os progenitores e dos filhos existentes. Titulao de anticorpos (Ac) Historia Clnica: Transfuses 1. Ictericia Gravidez anterior (ocorrncias): 2. Fototerapia 3. 4. 5. 6. 7. Exsanguneo transfuso Evoluo neonatal Obitos Hidropsia fetal Administrao de imunoglobulina

Rastreio da existncia de isoimunizao

1 Identificar se existe isoimunizao materna
Deteo de Anticorpos maternos

Mtodos de aglutinao imunolgica Teste de Coombs indireto: deteta Anticorpos antieritrocitarios no soro materno (Anticorpos anti-Rh(D) em grvida Rh(-)) Teste de Coombs direto: deteta Anticorpos na membrana das hemcias fetais

TRATAMENTO
1. Tratamento materno
- Diminuio de Anticorpos maternos - Imunoglobulinas endovenosas - Plasmaferese 2. Transfuso intrauterina - Tratamento de eleio nas situaes de anemia fetal grave - Realiza-se atravs de cordocentese - Transferencia de sangue 0 Rh(-) Aplicao de gamaglobulina anti-D (RhoGAM) Dose utilizada: Dose de 150 -300 MCG IM para neutralizar 25 30ML de sangue Em cada procedimento invasivo Em cada Evento obsttrico A Imunoglobulina anti-D (Rho) uma soluo injectavel que contem anticorpos especficos para o antgeneo D (Rho) do tipo Imunoglobulina G (IgG).

PREVENO
PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAO RH. Administrao de Ig anti-D humana am grvidas Rh(-) no sensibilizadas Em que situaes? 1. Durante as primeiras 72 horas aps o parto de um feto Rh(+). ou na situao de aborto (espontneo ou induzido), gravidez ectpica ou metrorragia. 2. s 28 semanas de gestao, se o progenitor Rh(+). 3. Durante a 1 metade da gravidez nas mulheres previamente sensibilizadas ou com factores de risco