VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DENGUE

Abril de 2011

Dengue - etiologia
Vrus famlia FLAVIVIRIDAE
Gnero Flavivirus

4 SOROTIPOS:
Vrus dengue tipo 1 ( DEN-1 ) Vrus dengue tipo 2 ( DEN-2 )

Vrus dengue tipo 3 ( DEN-3 )

Vrus dengue tipo 4 ( DEN-4 )

Dengue - etiologia
Cada sorotipo proporciona imunidade permanente especfica e imunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenas graves e fatais Variao gentica dentro de cada sorotipo

Dengue - vetores
Os vrus dengue so transmitidos pelas fmeas do genro Aedes; A principal espcie o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762);

Mosquito pica durante o dia

Vive prximo de habitaes humanas

Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em

recipientes artificiais

Aedes aegypti

Fonte: CDC

Transmisso do Vrus do Dengue pelo Aedes

aegypti

Mosquito pica / Adquire vrus

Mosquito pica / Transmite vrus Perodo de incubao intrnseco

Perodo de incubao extrnseco

Viremia
0 5 8 12 16 20

Viremia
24 28

Doena Ser humano 1

DIAS
Ser humano 2

Doena

Dengue - aspectos clnicos

Incubao: 3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias; Amplo espectro clnico: doena sistmica e dinmica
SUB CLNICA

Febre

Dengue Clssico

FHD

Dengue - aspectos clnicos

Assintomticos: maioria das pessoas infectadas no apresenta quaisquer manifestaes clnicas

Doena febril inespecfica: virose

Dengue - aspectos clnicos

Sndrome febril da dengue:

Febre Cefalia Dor retro-ocular Mialgia Artralgia Exantema Manifestaes hemorrgicas

Exantema

Dengue clssico

Dengue clssico

Dengue - aspectos clnicos

Dengue Febril Hemorrgica (FHD):

Presena de todos os critrios.
Febre 2-7 dias Tendncia a hemorragia:
prova do lao positiva ou sangramento espontneo

Plaquetopenia ( 100.000 mm3) Extravasamento de plasma:

Hemoconcentrao (adulto Ht > 20% e criana > 10%) Derrames serosos (derrame pleural, pericrdico, ascite) Hipoalbuminemia (<3)

Confirmao laboratorial
.

14

15

16

17

Dengue hemorrgico

18

FHD - Etiopatogenia
Reao cruzada de anticorpos anti-dengue:
aumento da resposta imunolgica; disfuno endotelial; destruio de plaquetas; consumo dos fatores de coagulao; extravasamento de plasma;

manifestaes hemorrgicas.

Dengue - gravidade
Gravidade da doena:
sorotipo viral; viremia; idade; caractersticas do paciente (co-morbidades) o risco de doena grave maior em episdios subseqentes (teoria de Haelstead)

Dengue - Sinais de Gravidade

Perodo crtico:
defervescncia da febre (piora quando melhora); 4-7 dias do incio dos sintomas;

Dia da doena
40

10

Temperatura

Eventos clnicos potenciais

Desidratao

Choque
Hemorragias

Reabsoro

de lquidos

Dano nos rgos Alteraes laboratoriais Plaquetas Hematocrito

Sorologia e virologia

Viremia
IgM/IgG

Curso da doena:

Fases febril

crtica

recuperao

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue - Diagnstico
Critrios:
Clnicos; Laboratoriais; Epidemiolgicos.

Dengue - Diagnstico Clnico

Doena febril aguda com durao de at 7 dias;

+
Dois dos seguintes sintomas:
cefalia dor retro-orbitria mialgias artralgias prostrao exantema

associados ou no presena de hemorragias.

Dengue - Diagnstico Laboratorial

EXAMES ESPECFICOS (sorolgico e virolgico)

EXAMES INESPECFICOS:
HEMOGRAMA:

todos os pacientes se possvel, especialmente:

lactentes (< 2 anos); gestantes; adultos > 65 anos; pacientes com comorbidades.

Dengue - Diagnstico Laboratorial

LEUCCITOS: Leucopenia Neutropenia Linfcitos atpicos Contagens normais ou elevadas na FHD

Dengue - Diagnstico Laboratorial

HEMATCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS: indispensveis avaliaes seriadas ALERTA:
aumento progressivo do hematcrito queda progressiva da contagem de plaquetas

Outros exames complementares:

Radiologia (Rx de trax, ecografia abdominal) Provas de funo heptica Dosagem de albumina EQU

Dengue - Prova do Lao

Antebrao do paciente:
Quadrado de 2,5cm de lado ou rea ao redor da falange distal do polegar

PAM: PAS+PAD/2
insuflar o manguito at o valor da PAM Adultos: 5 minutos Crianas: 3 minutos em crianas

Contar o nmero de petquias no quadrado: Prova positiva:

Adultos: 20 ou mais petquias Crianas: 10 ou mais petquias

Dengue - Diagnstico Epidemiolgico

Histrico de viagens para reas com ocorrncia de dengue rea geogrfica:

Casos de dengue Presena de Aedes aegypti

Dengue diagnstico diferencial

Influenza Sarampo Rubola Malria Febre tifide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrgicas virais

CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRGICA

RESUMO DO CASO
Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em rea urbana de municpio no infestado por A.E, sem deslocamento para outros municpios e/ou Estados. Procurou atendimento mdico por quadro febril, mialgia, dor de garganta. Apresentou plaquetopenia, ictercia e quadro de desidratao tendo evoluo rpida para Insuficincia renal e heptica. Hiptese diagnstica de dengue hemorrgica.

HISTRIA CLNICA
Incio dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores musculares e cefalia) Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp 8/8 h

Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal

e sangramento nasal consulta em emergncia hospitalar onde indicado internao. No momento da internao apresentando quadro febril, hipotenso arterial e exantema leve no trax. Realizada prova do lao sendo considerada positiva.

HISTRIA CLNICA
Paciente com m evoluo desde a internao, apresentando plaquetopenia, diminuio de diurese, baixa saturao de O2, infiltrado pulmonar difuso bilateral, epistaxe, hematria, sangramento pelo TET e ictercia de pele e mucosas. Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando transferncia para UTI em Porto Alegre. bito s 19h40min do dia

05/04/2011.
Causas da morte declarao de bito: Choque hipovolmico Falncia de multiplos rgos

Sndrome distress respiratrio adulto

Dengue hemorrgico

TRATAMENTO
Durante a internao realizou nebulizao, soroterapia para hidratao, oxignio. Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3 de CHAD.

EXAMES LABORATORIAIS
03/04/2011(15h e 21H)
Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3 Eritrcitos: 3,15 e 2,68 Hemoglobina: 9,3g/dl e 7,9g/dl Hematcrito: 27,6 % e 24% Leuccitos: 5.610/L Creatinina: 0,80mg/dl Uria: 56 mg/dl

05/04/2011
Plaquetas: 124.000/mm3 Eritrcitos: 2,55 Hemoglobina: 7,8g/dl Hematcrito: 22,5 % Leuccitos: 17.900/L Creatinina: 0,37mg/dl Uria: 91mg/dl Bilirrubina D: 17,4 mg/dl I: 2,36mg/dl T: 19,76mg/dl AST: 637u/L ALT: 984u/L Amilase: 1.241u/L

Exames especficos
Sorologia para dengue: NS1 e IgM NO REAGENTES Sorologia para Leptospirose: REAGENTE

CONCLUSO: Sndrome icterofebrilhemorrgica por Leptospirose

COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?

Dengue conduta
Deciso do manejo: dependendo das manifestaes clnicas e outras circunstncias, o paciente pode:
Ser enviado para casa Grupo A Ser internado Grupo B Requer tratamento de emergncia: Grupo C e D

IMPORTNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAO DE RISCO

Dengue - Tratamento
No h tratamento especfico No tem tratamento
Preveno da desidratao: adequada reposio de lquidos Tratamento sintomtico: analgsicos e antiemticos, evitar salicilatos e anti-inflamatrios no hormonais Avaliao do paciente: estadiamento, sinais de alarme

Carto do usurio

Carto do usurio parte interna

Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue

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Vigilncia Epidemiolgica da Dengue

DEFINIO CASO SUSPEITO DENGUE

Todo paciente que apresenta doena febril aguda, com

durao mxima de at 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgias, artralgias, exantema, prostrao, associados ou no presena de hemorragias. Alm desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos ltimos quinze dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena de Aedes aegypti
GVE, 2009

Definies de caso
Caso suspeito - Febre Hemorrgica do Dengue (FHD)
todo caso suspeito de dengue clssico que tambm apresente manifestaes hemorrgicas, desde prova do lao positiva at fenmenos mais graves (melena, gengivorragia, hematmese e outros).

Presena de sinais e sintomas de choque

cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA , pele fria e mida, agitao): suspeita de SCD

IMPORTANTE

NOTIFICAO VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA MUNICIPAL PARA

investigao dos casos suspeitos desencadeamento das medidas de controle pertinentes

Dengue - Diagnstico Laboratorial

EXAMES ESPECFICOS
Diagnstico sorolgico Tcnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no LACEN/RS Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7 dia aps o incio dos sintomas Deteco de antgenos NS1: mtodo imunoenzimtico (Elisa) que detecta antgenos virais especficos do tipo NS1 em coletas at o 5 dia da doena; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves

Dengue - Diagnstico Laboratorial

EXAMES ESPECFICOS
Diagnstico virolgico (somente reas com casos autctones) Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em So Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos at 5 dia da doena. Permite a identificao do sorotipo viral circulante PCR: em amostras de sangue, soro, lquor, fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao, pulmo, rim e crebro), lotes de mosquitos vetores Imunohistoqumica: deteco de antgenos virais em tecidos formalizados

Requisio de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)

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Caso confirmado - Dengue Clssico (DC)

Resultado laboratorial positivo para dengue
- Isolamento Viral: 1 a 5 dia da doena - Sorologia: aps o 7 dia da doena

- NS1: 1 a 5 dia da doena

Perodo epidmico: critrio clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial; coleta de 10% dos casos de DC (amostral) coleta de 100% dos casos graves internados

Definies de caso
Caso confirmado Febre Hemorrgica do Dengue (FHD)
Casos que preencham os seguintes critrios (TODOS) Febre com durao de 7 dias ou menos Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3) Tendncias hemorrgicas Extravasamento de plasma: hemoconcentrao, presena de derrame pleural, pericrdico, ascite, hipoalbuminemia Confirmao laboratorial

Definies de caso
Caso de dengue com complicaes
caso que no se enquadre nos critrios de FHD e a classificao de DC insuficiente, dada a gravidade do quadro clnico-laboratorial apresentado:

Alteraes neurolgicas
Insuficincia heptica Disfuno cardiorrespiratria Derrames cavitrios Plaquetopenia <= 50 mil/mm3 bito

Definies de caso
Caso descartado
Diagnstico laboratorial negativo Diagnstico laboratorial diferencial positivo para outra entidade clnica Ausncia de diagnstico laboratorial com investigaes clnica e epidemiolgicas compatveis com outras patologias

Aes de VE perodo no epidmico

Objetivo: detectar precocemente a circulao viral

SMS
Notificar todo caso suspeito
Notificar a vigilncia entomolgica do municpio (PVE) Coleta de material para sorologia Investigar para detectar o provvel local da infeco Encerrar oportunamente a investigao dos casos notificados Analisar periodicamente os dados

Aes de VE perodo no epidmico

Objetivo: detectar precocemente a circulao viral

SES
Acompanhar os dados dos municpios Divulgar diretrizes tcnicas Organizar o fluxo de laboratrio com o Lacen/RS, procurando descentralizar o diagnstico sorolgico Apoiar a investigao de casos graves e bitos Avaliar o banco de dados do SINAN Capacitar as equipes municipais Produzir boletins epidemiolgicos

Aes de VE perodo epidmico

Objetivo: acompanhar a curva epidmica, identificar as reas com ocorrncia de casos e grupos mais acometidos para instrumentalizar a vigilncia entomolgica no combate ao vetor, a assistncia para identificao precoce dos casos e a mobilizao social

SMS
Notificar todo caso suspeito na FIN, nos casos suspeitos de DCC, FHD e SCD preencher tb a FIE Transferncia de dados para a SES (Sinan) de preferncia diariamente Casos internados: verificar o pronturio para avaliar os exames, prova do lao, falar com o mdico

Aes de VE perodo epidmico

SMS

Investigar bitos suspeitos

com o protocolo de investigao proposto pelo PNCD/MS (disponvel na pgina da SES)

Busca ativa de casos graves

Coletar sorologia casos iniciais, casos graves/amostras para isolamento viral

Aes de VE perodo epidmico

SMS
Criar Gabinete de Crise reunies dirias VE/VA/Assistncia/Gesto para anlise da situao
Repassar para a vigilncia ambiental os casos estratificados por local de residncia ou de infeco para subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por bairros) Acompanhar a curva epidmica, os indicadores epidemiolgicos BOLETIM DIRIO/SEMANAL Encerrar os casos no SINAN oportunamente (at 60 dias) Participar do Comit Municipal de Dengue, colaborando com as aes intersetoriais

Aes de VE perodo epidmico

SES
Constituir Gabinete de Crise
Acompanhar os dados dos municpios (curva epidmica, o perfil da doena, os indicadores epidemiolgicos) Apoiar os municpios quando necessrio Avaliar a investigao epidemiolgica dos casos de DCC, FHD/SCD (classificao final) Apoiar a investigao laboratorial Produzir boletins epidemiolgicos (dirio / semanal)

Vigilncia da dengue

Grandes desafios
Produzir informao precisa e oportuna, de forma sistemtica e contnua Conhecer a distribuio dos casos Identificar sorotipos circulantes Integrar as vigilncias epidemiolgica, laboratorial e

entomolgica
Capacidade preditora Plano de contingncia para epidemias

Ttulo principal da apresentao fa nfanf mfamf nfamfna nfan fnan

Nome do Congresso | Cidade da Apresentao, ESTADO
Autor | Diviso | email@saude.rs.gov.br

Sinan Online

Objetivo principal

Objetivo: notificao de agravos de notificao compulsria em tempo real fornecendo dados de forma rpida e ntegra

A verso atual contempla o agravo dengue O aplicativo foi desenvolvido de modo a possibilitar a incorporao gradativa dos demais agravos de notificao compulsria.

Principais Funcionalidades

Entrada de dados Consulta de registros e tabelas Rotina de duplicidades Emisso de relatrios Exportao de arquivo DBF

Principais Caractersticas

Base de dados nica composta pelas notificaes e investigaes inseridas pelas verses Net ou Online do Sinan Acesso ao banco em tempo real Acesso pelos usurios inseridos no Sistema de Cadastro de Sistemas e Permisses de Usurios (CSPUWEB/MS) e com permisso de acesso ao Sinan online Procedimentos habilitados de acordo com o Nvel e perfil do usurio (ex:permisso para excluso de registros)

Principais Caractersticas O Sinan Online tem regras equivalentes ao fluxo de retorno do Sinan Net

Ex: municpio de residncia que difere do municpio de notificao poder alterar dados 30 dias aps a data da notificao, ou antes se o municpio de notificao liberar manualmente Emisso de relatrios especficos em tempo real possibilitando anlise dos dados epidemiolgicos diretamente da base nica Utiliza tabela de localidades padronizada enviada pela SES e disponvel no Sistema de localidades/DATASUS para edio

Vantagens em relao ao Sinan NET Maior flexibilidade do sistema para: Correes e novas implementaes no aplicativo

(efetuadas em tempo real, sem necessidade de implantar/atualizar verso ou patch em cada nvel)
Alteraes em fichas e em crticas na entrada de dados O uso do Sistema de Localidades pelo Sinan Online e pelo SISPNCD possibilitar anlise integrada de dados sobre controle de vetores e incidncia de casos, potencializando o uso da informao

Vantagens em relao ao Sinan NET As notificaes so incorporadas base nica em tempo real, possibilitando conhecimento oportuno dos casos pelas Vigilncias das trs esferas de governo. Quando todos agravos estiverem na verso online no sero mais necessrias a execuo das seguintes rotinas: -Transferncia e recebimento de dados -Backup em cada nvel do sistema -Descentralizao e recebimento de bancos e tabelas

-Download de notificaes efetuadas fora do local de residncia (rotina do fluxo de retorno)

Convivncia entre verses

Convivncia entre verses online e NET O sistema foi desenvolvido de forma a conviver com o Sinan Net As notificaes inseridas pelo Sinan NET constam na base nica acessada pelo Sinan online

Ex: A SES consulta e exporta pelo Sinan online todas notificaes efetuadas a partir de 2007, notificadas ou residentes no estado
Ao acessar o registro est indicado em qual verso do sistema ele foi inserido (Net ou Online) Todas as funcionalidades da verso online podem ser executadas nos registros da base nica, ainda que tenham sido inseridos pelo Sinan Net.

Perspectivas

Com o uso do sistema novas necessidades podero ser identificadas para aprimorar o sistema

Incluso dos demais agravos de notificao compulsria segundo ordem de prioridade

Integrao com o Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais - GAL para captao dos resultados de exames

DENGUE ON LINE situao no RS at abril 2011

Implantao somente na 14CRS (descentralizado para os municpios de Santa Rosa e Trs de Maio) Previso de implantao: Porto Alegre e 12CRS

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Diviso de Vigilncia Ambiental em Sade

51 3901-1105 e 3901-1114
Diviso de Vigilncia Epidemiolgica 51 3901-1157

DISQUE VIGILNCIA 150