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Patologa Anorrectal Benigna

Camila San Martn Q. Internado Ciruga- HBLT Septiembre 2012

Introduccin

Entre las ms desconocidas para mdicos no especialistas por ser una regin poco estimada y considerada. Pacientes demoran mucho en consultar por pudor. Est inserta en un paciente que debe considerarse como un todo; no es raro que ella pueda ser una manifestacin sistmica bsqueda en anamnesis completa y examen fsico bsico (TBC, DM2, EII, CH) Importante conocer anatoma y sntomas cardinales. Considerar constipacin y alteraciones del hbito intestinal con la importancia que merecen.

Temas a tratar
Anatoma Examen

anorrectal Hemorroides Urgencias hemorroidales Fisura anal Absceso anorrectal Fstula anorrectal Fstula rectovaginal Prurito anal Prolapso rectal Enfermedad pilonidal sacrococcgea

Anatoma

Conducto anal Porcin final del tubo digestivo de 2,5-3,5 cm Desde margen anal a lnea pectnea Musculatura anorrectal aparato
esfinteriano complejo

Esfnter anal interno: engrosamiento

terminal de capa muscular lisa interna del recto, fuera del plexo hemorroidal interno; involuntario, a cada lado de 2/3 superiores de CA

Esfnter anal externo: 3 haces de

musculatura estriada: subcutneo, superficial y profundo, que engloban circunferencialmente al recto, unindose hacia ceflico con msculo elevador del ano, porcin medial del diafragma perineal. Rodea 2/3 inferiores de CA

Msculo puborrectal (parte de

Diafragma plvico) Mantiene en reposo una angulacin de 90 entre conducto anal y recto

Anatoma

Irrigacin de recto y conducto anal

Inervacin

A. hemorroidal o rectal superior: sobre lnea pectnea, r. terminal de A. Mesentrica inferior A. rectales medias: r. de A. Iliaca interna A. rectales inferiores: porcin inferior de CA, mm circundantes y piel, r. de A. Pudenda Interna Sobre LP: visceral, plexo hipogstrico inferior (f. simpticas y parasimpticads), sensible a estiramiento Bajo LP: somtico, nn rectales inferiores (r. n. pudendo) sensible a dolor, tacto y T Plexo rectal interno sobre LPV. hemorroidal superior y v. hemorroidal media sistema porta Plexo rectal interno bajo LPV. hemorroidal inferior V. pudenda y sistema cava

Drenaje venoso

Anatoma

Plexos hemorroidarios: comunicaciones arteriovenosas entre ambos sistemas

en subdermis de margen anal y en submucosa de conducto anorrectal, por debajo y arriba de lnea pectnea

Anatoma

Espacios o fosas pararrectales


Perianal (por fuera de haz subcutneo de EE) Isquiorrectal (lateralmente a los haces
superficiales y profundo de EE)
de mm elevador)

Pelvirrectal o subperitoneal (encima Retrorrectal (detrs del anorrecto y delante de


concavidad sacra)

Examen anorrectal

Posicin genupectoral Inspeccin

Tacto rectal:

Grado de hirsutismo, grataje y surcos; filtraciones de mucus o heces, evaluar con Valsalva posible prolapso Alcanzar curva total de 360 del recto. Palpar hemorroides, prstata, msculo elevador del ano (cuerda de violn en anillo anorrectal posterior en casos de espasmo de msculo elevador). Longitud y tono de esfnter interno. Identifica hemorroides, fisuras, fstulas, papilas hipertrficas y plicomas. parte final de evaluacin. Diagnstico y biopsia.

Anoscopa

Rectosigmoidoscopa rgida (25 cm) o sigmoidoscopa flexible (60 cm):

Hemorroides

Plexos hemorroidales: cojines de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso localizadas en el conducto anal Hemorroides: dilataciones vasculares en plexos hemorroidales. 5% (hasta 86%) de poblacin con hemorroides sintomticos Causas

Degeneracin

deslizamiento de la mucosa que arrastra los vasos de plexo hemorroidal Factores predisponentes: laborales/ congnitos/ hereditarios/ embarazo (esfuerzo de trabajo de parto)

de

tejido

conectivo

Clasificacin:

Factores desencadenantes: constipacin (90%), malos hbitos higinicos y dietticos Consecuencia de otra enfermedad (>P portal?) Etiologa: I y II (enfermedades con aumento Localizacin Grados
de presin venosa pelviana: embarazo o HTP)

Esfuerzo excesivo durante defecacin

Aumento P abdominal y heces duras

Aumento de ingurgitacin venosa

Prolapso de tejido hemorroidario

Hemorroides
Internas Sobre lnea pectnea; cubiertos por mucosa; sin inervacin sensitiva Clnica
Rectorragia al defecar (macro/micro anemia
de poca cuanta)

Localizacin- Grados- Diagnstico


Externas Bajo lnea pectnea; cubiertas por epitelio escamoso (anodermo), con rica inervacin sensitiva cutnea Se presentan como uno o varios ndulos generalmente asintomticos, o con prurito. Solo producen molestias si se complican (trombosis hemorroidal) Dolor Grado I Caractersticas No prolapsan o hasta lnea dentada con esfuerzos Prolapsan al defecar por ano, con reduccin espontnea Prolapso a travs de ano que requiere reduccin manual Prolapso permanente e irreductible Clnica Rectorragia al defecar

Prolapso hemorroidal a la defecacin Dolor leve o sin l (slo si Prurito

II

se trombosan o necrosan)

+ Prolapso y disconfort moderado

III

+ secrecin y prurito

Diagnstico clnico, con inspeccin anal, TR y anoscopa.


Idealmente rectosigmoidoscopa para decartar patologas otras rectales.

IV

+ trombosis

Hemorroides

Grados- Externos

Hemorroides
Tratamiento

Medidas generales conservadoras


Tratamiento farmacolgico

Dietticas: mayor consumo de fibras o suplementos, supresin de esfuerzos, ingesta moderada de lquidos mejora hbito intestinal y sntomas Higiene local: baos de asiento con agua templada Anestsicos/ corticoides tpicos por pocos das sintomticos, no muy
tiles

Tratamiento quirrgico

Laxantes suaves

Ablacin o fijacin no quirrgica (persistencia de H. sintomticos I-III): fibrosis


entre EI y hemorroides, evitando deslizamiento, congestin y prolapso

Hemorroidectoma quirrgica (H. sintomticas grado IV o I-III sin respuesta a

tcnica no quirrgica, o dolor intenso o sangramiento sin respuesta a tto medico o h, incarcerados): escisin de almohadillas vasculares

7-10 das

Tratamiento no quirrgico
Ablacin

o fijacin no quirrgica

Escleroterapia
Inyeccin de medicamentos esclerosantes en h. internas hemorrgicas, 1-3 ml en submucosa
(morruato sdico o urea de quinina)

No gran diferencia respecto a manejo conservador. Complicaciones: spticas y prostatitis qumica

CIR (fotocoagulacin con infrarrojos) o lser


En vrtice de cada h. se aplica infrarrojo para coagular el plexo subyacente Resultados contradictorios Superior al resto de tcnicas!

LBE (ligadura con banda elstica)

Electrocoagulacin Criociruga

Tratamiento no quirrgico
LBE de caucho

Indicaciones

Hemorragia persistente de h. grados I-III o h. grado III directamente


Se dispara ligadura a 1-2 cm proximales a la lnea dentada estrangulacin de tejido subyacente cicatrizacin y se impide hemorragia o prolapso adicionales; generalmente se ligan 1-2 cuadrantes; si se coloca distal a lnea dentada: dolor intenso

Procedimiento

Complicaciones

Retencin urinaria (1%) Infeccin Hemorragia (post 7-10 das)

Tratamiento quirrgico

Hemorroidectoma abierta (Milligan-Morgan) Anestesia local + sedacin/ general/ intradural Disminucin de flujo sanguneo a plexo hemorroidario y extirpacin de anodermo y mucosa redundantes. Resultado de escisin se deja abierto para cicatrizacin por segunda intencin Variante: hemorroidectoma cerrada o de Ferguson o Parks cierre por sutura cuidado de no resecar gran zona anal por riesgo de estenosis. Complicaciones

Dolor (narcticos orales, AINE, relajantes musculares, analgesia tpica, baos de asiento) Retencin urinaria (10-50%; limitar lquido EV y analgesia) Impacto fecal (enemas, analgesia, laxantes postoperatorios) Hemorragia (por ligadura inadecuada de pedculo vascular: regresar a pabelln) Infeccin (poco frecuente) Incontinencia Estenosis anal Ectropin (deformacin de Whitehead) Hemorroidopexia circunferencial o grapada o mucosectoma circunferencial: reseccin de mucosa prolapsada proximal a lnea dentada con engrapadora circular, ligando vnulas que alimentan plexo hemorroidario, fijacin de estructuras mucosas del canal anal y posterior fibrosis de stas. Tcnica especializada y promisoria! Slo para h. internas grandes con hemorragia. Menor dolor postoperatorio. Ligadura selectiva guiada por Eco Doppler de a. hemorroidal: reciente

Secuelas a Largo Plazo:


Alternativas

Paciente en prono en navaja de bolsillo

Exposicin con anoscopio de Fansler

Se corta elipse de anodermo

Diseccin submucosa de plexo hemorroidario de esfnter anal

Fijacin de mucosa redundante a CA proximal y cierre de herida con sutura continua

Urgencias hemorroidarias
H. externos Trombosis hemorroidal H. internos Hemorragia profusa H. mixtos Estrangulacin hemorroidaria

Fluxin hemorroidal

50% de pacientes con urgencia hemorroidaria respondern a tratamiento no quirrgico

Hemorroides externos
Ruptura de uno o ms vasos Escape de sangre a espacio SC Hemorroide trombosado o hematoma perianal

Trombosis hemorroidaria
5to da
Coagulacin en SC
2-3 semanas
ocasional

Plicoma anal
(cese dolor)

Ulceracin (reactivacin dolor)

Trayecto fistuloso

Evacuacin espontnea de cogulo

Dolor continuo muy intenso , aumenta con


compresin de masa, al sentarse, pararse y Valsalva (2-3 das)

Asociado a crisis de constipacin y/o diarrea , esfuerzos fsicos exagerados e ingesta de alios, condimentos y alcohol. Tratamiento

Conservador (indolora, tamao moderado y con edema)


Aumento de volumen localizado


azul-violceo anal tenso doloroso en relacin a esfuerzo fsico o defecatorio

Reposo fsico Analgesia Aseo local con baos de asiento calientes con cido brico al 5%? Ablandadores de deposiciones Nifedipino tpico cede dolor en 3-4 das Trombotoma con anestesia local (cuadro agudo y dolor muy intenso) incisin radiada pequea sobre tumefaccin y extraccin por compresin del cogulo cese sintomtico en 1-3 das por reabsorcin de cogulo; no recomendado despus de 48-72 hrs de inicio del cuadro

Quirrgico! (trombo doloroso y visible)

Hemorroides externos

Trombosis hemorroidaria

- Incisin vertical + compresin digital evacuacin de cogulo - Compresin con apsito por 30-60 min - Aseo local al defecar por 4-5 das

Hemorroides externos
Fluxin hemorroidal

Dolor intenso

Prolapso rojo oscuro doloroso

Prolapso de hemorroides internos grado IV doloroso trombosis mltiples dentro de prolapso + edema severo de piel que los rodea Comienzo brusco post esfuerzo excesivo durante defecacin. Mantencin es debida a gran hipertona de esfnter interno que impide su reduccin. Complicacin frecuente en paciente obsttrica Tratamiento de urgencia

Edema de piel

Hospitalizacin Reposo absoluto Baos de asiento calientes Analgesia Ablandadores intestinales


NO REDUCCIN MANUAL DE MASA

Hemorroides externos
Fluxin hemorroidal

Hemorroides

Estrangulacin hemorroidal

Dolor intenso

Tumefaccin dura
con focos de isquemia y necrosis

de hemorroides,

Complicacin de hemorroides internos grados 3 y 4 Produce trombosis por estrangulacin a nivel de anillo esfinteriano hemorroides incarcerados Necrosis puede extenderse a toda la pared anorrectal con grave afeccin plvica tto individual

Tumefaccin perianal extensa


por bloqueo linftico

Manejo conservador Hemorroidectoma de urgencia

Fisura Anal

Dolor urente espstico durante y post defecacin (>)

Ulceracin

Grieta o ulceracin del canal anal distal a lnea dentada. 90% localizadas anteriormente.
En la mayora de los casos no es de gravedad, pero produce importantes molestias en los pacientes. Asociado generalmente a estreimiento y con reversin espontnea, aunque algunas evolucionan a crnicas (por hipertona del esfnter e isquemia local: 4-8 semanas)

Espasmo esfinteriano
palpable (> a > profundidad de fisura)

Rectorragia leve (gotas)

Causas (crculo vicioso)


Trauma agudo de canal anal durante defecacin (heces duras o diarrea prolongada) Inflamacin Anomala esfinteriana: espasmo (por fisura de EI) Dolor (hipertona EI) Isquemia (impide cicatrizacin + impedimento defecacin) TR y endoscopa contraindicados por dolor!! Fisuras mltiples u otras localizaciones: Crohn, CU, TBC, sfilis, VIH, Ca anal escamoso (fisuras como lceras profundas)

*Plicoma, fisura y papila hipertrfica en lmite ceflico

Tratamiento

Agudas (<4 semanas)

mejora casi todas las f. agudas pero slo 50-60% de crnicas Dieta rica en fibra o suplementos e ingesta de lquidos (vs estreimiento y esfuerzos de defecacin cicatrizacin y cese de sntomas) Baos de asiento con agua templada o caliente tras defecacin sintomtico

Medidas higinico-dietticas (mejor que tto anestsico y corticoides tpicos):

Farmacolgico:
Corticoides y anestsicos tpicos (lidocana) por 7-10 das: vs dolor e inflamacin

Si recidiva o persistencia post 7-10-20 das: esfinterotoma interna lateral subcutnea (EILS) Nitroglicerina tpico (vs espasmo anal), mejor que toxina botulnica 10-100 U
en mrgenes de fisura hasta EI

Crnicas

Diltiazem, Nifedipino oral: disminuyen hipertona de esfnter anal al relajarlo


durante el tiempo necesario para la cicatrizacin de las fisuras

Tto quirrgico: EILS

Tratamiento quirrgico

Esfinterotoma lateral interna


Indicaciones

Disminuir hipertona y espasmo de esfnter anal e isquemia local que perpeta la fisura por medio de seccin de msculo lateralmente (30% de fibras) Alivio inmediato (vs fcos), muy eficaz
(tasas de curacin: 85%-95%)

Fisura anal crnica sin respuesta a tto mdico inicial Fisura anal aguda sin respuesta a tto mdico Fisura anal con dolor intenso

Complicaciones del 5%:


Similar resultado con ciruga abierta como cerrada (subcutnea) Alternativa:

Incontinencia parcial de esfnter anal 5-15%; Recurrencia al ao de 3-10%

Fisurectoma con o sin avance mucoso cuando fisura no asociada a


hipertona del esfnter

Absceso perianal (anorrectal)

Colecciones purulentas ubicadas en espacios anorrectales, tanto en estructuras ajenas al canal, como piel, como en criptas de Morgagni. Mayor frecuencia en hombres (2:1) jvenes con sobrepeso y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos; diabticos, leucmicos, portadores de inmunodeficiencias y en tto esteroidal u oncolgico. Clasificacin

Superficiales o de migracin inferior Profundos o de migracin superior Perianales/ submucosos/ isquiorrectales/ retrorrectales/ pelvirrectales

Traumatismo de cripta anal

Infeccin criptoglandular

Diseminacin a distintos espacios


(perianal: 75-80%, perirrectal, isquiorrectal, supraelevadores)

Absceso

Fstulas

Absceso perianal (anorrectal)


Dolor anal en zona de tumefaccin, intenso, progresivo, pulstil, mayor al
caminar, toser y al esfuerzo

Masa palpable parduzca

Fiebre

Retencin urinaria Disuria

CEG

Inhibicin reflejo de defecacin

o en hipogastrio

- A. Anorrectales
TR: esfnter hipotnico, sin tumefaccin/ Blumberg

- A. Submucosos

TR: doloroso con induracin de pared anorrectal

- A. anorrectales

Diagnstico de a. perianal o isquiorrectal solo con EF!

TR: hipotona esfinteriana y palpacin dolorosa de prominencia en zona de canal por encima de tumefaccin Anoscopa: corrobora cripta comprometida; dolorosa y con salida de pus al engacharle con estilete Resto quizs requiere imgenes (TC/RM)
A. interesfinteriano: examen bajo anestesia A. supraelevador: cercana a cav. Peritoneal por lo que se confunde con proceso intrabdominal; TR: masa indurada y abultada arriba de anillo anorectal

Tratamiento inmediato! - Hospitalizacin

- Vaciamiento quirrgico y drenaje precoz incisin amplia en cruz en parte ms prominente con
reseccin de la piel, (orejas de perro) que permita buen drenaje y mejor debridamiento digital de cavidad de absceso - Tto de cripta y trayecto fistuloso (destechar abceso y fstula con reseccin de cripta cicatrizacin sin fstula)

- Antibioterapia en inmunocomprometidos, DM y cardiopata valvular (Metronidazol), adems de en momento de drenaje y postoperatorio inmediato (48 hrs)(PUC)

Absceso perianal (anorrectal)


Tratamiento
A. Interesfinteriano
Drenaje por esfinterotoma interna limitada

A.en herradura: drenaje en espacio postanal profundo

Drenaje por incisin en piel subyacente

Slo grandes y complicados en pabelln

Drenaje bajo anestesia local

Drenaje segn origen (rectal, fosa isquiorrectal) Si secundario, tratamiento de enfermedad y drenaje por va ms directa.

A. supraelevador

Absceso perianal (anorrectal)


Tratamiento

Fstula perianal (anorrectal)

Trayecto anormal con un orificio interno o primario en canal o mucosa rectal (cripta infectada), y un orificio externo o secundario en la piel de la regin perianal (sitio de drenaje previo)
Ms frecuente en hombres (2:1) Trayecto fistuloso

Indolora (>)

Tubo fibroso con tejido de granulacin 50-90% secuela de absceso anorrectal drenado (espontneo/ quirrgico) Antecedentes de enf. de Crohn, actinomicosis, Ca rectal, TBC mayor
sintomatologa intestinal o general

Secrecin purulenta y de mal olor (por orificio


secundario de perin)

Clasificacin

F. interesfinteriana: de EI distal y espacio IE hasta AE cerca de borde anal F. tranesfinteriana: II a absceso isquirrectal, a traves de EI y EE F. supraesfinteriana: en plano interesf. Y hacia arriba y alrededor de EE F. extraesfinteriana: en pared rectal y alrededor de ambos esfinteres para salir a los lados, en fosa isquirrectal

Trayecto indurado

Humedad local

Prurito anal

Fstula perianal (anorrectal)


Localizacin abertura interna

Fstula perianal (anorrectal)


Causas- Tratamiento

Causas

Origen criptoglandular no especfica


Carcinoma Radiacin Inmunosupresin

Inflamaciones pelvianas

Trauma

SIDA Leucemia Quimioterapia Linfoma Iatrognicas (Transplante renal) Empalamiento Cuerpos extraos Por enemas Por prcticas sexuales Post quirrgicas Ciruga prosttica Episiotoma Hemorroidectoma

Diverticulitis Apendicitis

Infecciosas

TBC LGV Actinomicosis


Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Inflamatorias

F. interesfinteriana

F. en herradura Abertura interna en lnea media posterior

F. transesfinteriana

F. supraesfinteriana

F. extraesfinteriana

F. complejas
Varios procedimientos : uso de drenajes y sedales

Fistulotoma, legrado y cicatrizacin por segunda intencin

Inclusin >30% de esfinteres: esfinterotoma Altas: colocacin de sedal

Instalacin de sedal

Rara

Causadas por EC, Tu, radiacin

Fstula rectovaginal

Conexin entre vagina y recto o conducto anal proximal a lnea dentada. Clasificacin

Sensacin de eliminacin de gases o paso de heces por vagina

Otras causas

Bajas: abertura rectal cerca de LD y abertura vaginal en horquilla; debidas a lesiones obsttricas o trauma por CE Medias: abertura vaginal ente horquilla y crvix; por lesin obsttrica grave o secundarias a ciruga en neoplasia de recto medio, lesiones por radiacin o extensin de absceso no drenado Altas: abertura vaginal cerca del crvix; debido a lesiones quirrgicas o radiacin. Diverticulitis complicada fstula colovaginal Enfermedad de Crohn FRV en todos los niveles, F. colovaginales y enterovaginales

Incontinencia fecal parcial

Vaginitis

Fstulas grandes evidentes a Anoscopa/


especuloscopa

Fstula rectovaginal
Tratamiento

Depende del tamao, localizacin, causa y estado de tejidos circundantes. 50% de fstulas por lesiones obsttricas cicatriza espontneamente esperar 3-6 meses antes de ciruga Si es debida a absceso criptoglandular: drenaje de absceso lleva a cierre espontneo F. RV bajas y medias: colgajo endorrectal por deslizamiento: deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo circular sanos sobre abertura rectal (lado de fistula con presion alta) para promover cicatrizacion. F. altas: via transabdominal. Reseccin de tejido enfermo que causa fistula (recto alto, sigmoides, ID) y se cierra orificio en vagina, adems de interposicin de tejido sano como epipln o musculo, entre anastomosis intestinal y vagina para evitar recurrencias. FRV por EC, radiacin, afeccin maligna: no remiten espontneamente. EC: drenaje adecuado y apoyo nutricional; por radiacin: dao de tejidos por lo que no reparacin con colgajo, tomar biopsia para descartar; Tu; afeccin maligna: reseccin de tumor.

Prurito Anal
Prurito

Grataje

Eccema

Sobreinfeccin

Sntoma frecuente
Se considera enfermedad si evoluciona en accesos frecuentes, rebeldes y recidivantes.

Prurito

Secrecin

Idioptico (>): por causas higinicas, neurgenas o psicgenas Secundario (enf. proctolgicas, dermatolgicas: seborrea,
psoriasis, dermatitis de contacto de agentes tpicos, parasitarias, colnicas, generales: ictericia, diabetes)

Sensacin de ardor

Tratamiento

Zona perianal eritematosa, con hipertrofia de pliegues

P. secundario: tto de patologa causal (hemorroides prolapsados, ectropin, fisura, fistula, neoplasias, infecciones: fngicas (Candida, Monilia), parsitos (oxiuros, Pediculus pubis, Sarcoptes scabiei), bacterias (C. minutissimum, sifilis) o virus (VPH), uso de antibiticos (estmulo de infeccin mictica) P. idioptico: tto difcil (alivio parcial; peridicas recidivas) Medidas higinicas piel seca, limpia, evitando lesin y grataje Corticoides tpicos (HC al 1%) corta ciclo prurito-grataje por mximo 7 das Dieta evitar irritantes y clidos (caf), bebidas cola, ctricos, chocolate, alcohol, tabaco, etc. Inyecciones subcutneas denervacin qumica de regin perianal supresin de prurito Antihistamnicos orales o antidepresivos tricclicos

Prolapso rectal

Descenso circunferencial de toda la pared rectal pudiendo o no protruir por el conducto anal.
Generalmente en ancianos o en jvenes con retardo mental. Causas

Clasificacin

Defectos anatmicos + causas desencadenantes

Tratamiento

Interno o procidencia oculta: si no hay procidencia por ano Mucoso o parcial o incompleto rectal: si procidencia por ano es slo de mucosa. Mayor en nios, no gradual y con pliegues radiales. Total: gradual, con pliegues concntricos, mayor en adultos.
Para prolapso total rectal ciruga (de Ripstein: sacro-promontorio fijacin del recto con malla de Marlex, de Wells..)

Sensacin de ocupacin anal

Incontinencia a los gases o deposiciones

Sangramiento por ulceracin

Secrecin mucosa

Enfermedad Pilonidal Sacrococcgea

Seno o absceso que contiene pelo y aparece en hendidura intergltea

Mayor en adolescentes y adultos jvenes con glteos prominentes y surco profundo en ambiente de sedentarismo, desaseo y uso de ropa muy ajustada (predominio femenino 3:1) Etiopatogenia controversial

Tratamiento

Congnita Traumtica Hendidura ocasiona aspiracin que lleva pelos hacia interior de fosos en lnea media cuando sujeto se sienta pelos enterrados se infectan absceso en regin sacrococcgea Drenaje inmediato ambulatorio (A. superficiales) Incisin a un lado de hendidura intergltea (mala cicatrizacin de heridas en lnea
media)

EP crnica: destechar trayecto, legrar base y marsupializar la herida herida


limpia y sin pelo hasta cicatrizacin por completo o bien, incisin lateral pequea y extirpacin de foso, muy eficaz en enfermedad primaria

Bibliografa

Azolas Sagrista, Carlos; Jensen Bentez, Christian: Proctologa Bsica. Sociedad de Cirujanos de Chile. Sociedad Chilena de Proctologa, 1992 Contreras, J., Urgencias Proctolgicas, Gastr Latinoam 2004; Vol 15, N 2: 127 130, Fac Medicina, Univ de Chile, HSBA Alonso-Coello, P.Gua de Prctica Clnica sobre el manejo de las hemorroides y la fisura anal (actualizacin 2007), Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81 Rahmer, A., Urgencias Proctolgicas, PUC Rahmer, A., Problemas Proctolgicos en la Atencin Primaria, PUC Programa de Practicas Clinicas tutoriadas II, Modulo afecciones medico-quirurgicas del aparato digestivo, Patologia Orificial, Apuntes 2006, Universidad de Chile Scwartz, Principios de Cirugia, Tomo 2

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