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Introduccin
Entre las ms desconocidas para mdicos no especialistas por ser una regin poco estimada y considerada. Pacientes demoran mucho en consultar por pudor. Est inserta en un paciente que debe considerarse como un todo; no es raro que ella pueda ser una manifestacin sistmica bsqueda en anamnesis completa y examen fsico bsico (TBC, DM2, EII, CH) Importante conocer anatoma y sntomas cardinales. Considerar constipacin y alteraciones del hbito intestinal con la importancia que merecen.
Temas a tratar
Anatoma Examen
anorrectal Hemorroides Urgencias hemorroidales Fisura anal Absceso anorrectal Fstula anorrectal Fstula rectovaginal Prurito anal Prolapso rectal Enfermedad pilonidal sacrococcgea
Anatoma
Conducto anal Porcin final del tubo digestivo de 2,5-3,5 cm Desde margen anal a lnea pectnea Musculatura anorrectal aparato
esfinteriano complejo
terminal de capa muscular lisa interna del recto, fuera del plexo hemorroidal interno; involuntario, a cada lado de 2/3 superiores de CA
musculatura estriada: subcutneo, superficial y profundo, que engloban circunferencialmente al recto, unindose hacia ceflico con msculo elevador del ano, porcin medial del diafragma perineal. Rodea 2/3 inferiores de CA
Diafragma plvico) Mantiene en reposo una angulacin de 90 entre conducto anal y recto
Anatoma
Inervacin
A. hemorroidal o rectal superior: sobre lnea pectnea, r. terminal de A. Mesentrica inferior A. rectales medias: r. de A. Iliaca interna A. rectales inferiores: porcin inferior de CA, mm circundantes y piel, r. de A. Pudenda Interna Sobre LP: visceral, plexo hipogstrico inferior (f. simpticas y parasimpticads), sensible a estiramiento Bajo LP: somtico, nn rectales inferiores (r. n. pudendo) sensible a dolor, tacto y T Plexo rectal interno sobre LPV. hemorroidal superior y v. hemorroidal media sistema porta Plexo rectal interno bajo LPV. hemorroidal inferior V. pudenda y sistema cava
Drenaje venoso
Anatoma
en subdermis de margen anal y en submucosa de conducto anorrectal, por debajo y arriba de lnea pectnea
Anatoma
Perianal (por fuera de haz subcutneo de EE) Isquiorrectal (lateralmente a los haces
superficiales y profundo de EE)
de mm elevador)
Examen anorrectal
Tacto rectal:
Grado de hirsutismo, grataje y surcos; filtraciones de mucus o heces, evaluar con Valsalva posible prolapso Alcanzar curva total de 360 del recto. Palpar hemorroides, prstata, msculo elevador del ano (cuerda de violn en anillo anorrectal posterior en casos de espasmo de msculo elevador). Longitud y tono de esfnter interno. Identifica hemorroides, fisuras, fstulas, papilas hipertrficas y plicomas. parte final de evaluacin. Diagnstico y biopsia.
Anoscopa
Hemorroides
Plexos hemorroidales: cojines de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso localizadas en el conducto anal Hemorroides: dilataciones vasculares en plexos hemorroidales. 5% (hasta 86%) de poblacin con hemorroides sintomticos Causas
Degeneracin
deslizamiento de la mucosa que arrastra los vasos de plexo hemorroidal Factores predisponentes: laborales/ congnitos/ hereditarios/ embarazo (esfuerzo de trabajo de parto)
de
tejido
conectivo
Clasificacin:
Factores desencadenantes: constipacin (90%), malos hbitos higinicos y dietticos Consecuencia de otra enfermedad (>P portal?) Etiologa: I y II (enfermedades con aumento Localizacin Grados
de presin venosa pelviana: embarazo o HTP)
Hemorroides
Internas Sobre lnea pectnea; cubiertos por mucosa; sin inervacin sensitiva Clnica
Rectorragia al defecar (macro/micro anemia
de poca cuanta)
II
se trombosan o necrosan)
III
+ secrecin y prurito
IV
+ trombosis
Hemorroides
Grados- Externos
Hemorroides
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Dietticas: mayor consumo de fibras o suplementos, supresin de esfuerzos, ingesta moderada de lquidos mejora hbito intestinal y sntomas Higiene local: baos de asiento con agua templada Anestsicos/ corticoides tpicos por pocos das sintomticos, no muy
tiles
Tratamiento quirrgico
Laxantes suaves
tcnica no quirrgica, o dolor intenso o sangramiento sin respuesta a tto medico o h, incarcerados): escisin de almohadillas vasculares
7-10 das
Tratamiento no quirrgico
Ablacin
o fijacin no quirrgica
Escleroterapia
Inyeccin de medicamentos esclerosantes en h. internas hemorrgicas, 1-3 ml en submucosa
(morruato sdico o urea de quinina)
En vrtice de cada h. se aplica infrarrojo para coagular el plexo subyacente Resultados contradictorios Superior al resto de tcnicas!
Electrocoagulacin Criociruga
Tratamiento no quirrgico
LBE de caucho
Indicaciones
Procedimiento
Complicaciones
Tratamiento quirrgico
Hemorroidectoma abierta (Milligan-Morgan) Anestesia local + sedacin/ general/ intradural Disminucin de flujo sanguneo a plexo hemorroidario y extirpacin de anodermo y mucosa redundantes. Resultado de escisin se deja abierto para cicatrizacin por segunda intencin Variante: hemorroidectoma cerrada o de Ferguson o Parks cierre por sutura cuidado de no resecar gran zona anal por riesgo de estenosis. Complicaciones
Dolor (narcticos orales, AINE, relajantes musculares, analgesia tpica, baos de asiento) Retencin urinaria (10-50%; limitar lquido EV y analgesia) Impacto fecal (enemas, analgesia, laxantes postoperatorios) Hemorragia (por ligadura inadecuada de pedculo vascular: regresar a pabelln) Infeccin (poco frecuente) Incontinencia Estenosis anal Ectropin (deformacin de Whitehead) Hemorroidopexia circunferencial o grapada o mucosectoma circunferencial: reseccin de mucosa prolapsada proximal a lnea dentada con engrapadora circular, ligando vnulas que alimentan plexo hemorroidario, fijacin de estructuras mucosas del canal anal y posterior fibrosis de stas. Tcnica especializada y promisoria! Slo para h. internas grandes con hemorragia. Menor dolor postoperatorio. Ligadura selectiva guiada por Eco Doppler de a. hemorroidal: reciente
Alternativas
Urgencias hemorroidarias
H. externos Trombosis hemorroidal H. internos Hemorragia profusa H. mixtos Estrangulacin hemorroidaria
Fluxin hemorroidal
Hemorroides externos
Ruptura de uno o ms vasos Escape de sangre a espacio SC Hemorroide trombosado o hematoma perianal
Trombosis hemorroidaria
5to da
Coagulacin en SC
2-3 semanas
ocasional
Plicoma anal
(cese dolor)
Trayecto fistuloso
Asociado a crisis de constipacin y/o diarrea , esfuerzos fsicos exagerados e ingesta de alios, condimentos y alcohol. Tratamiento
Reposo fsico Analgesia Aseo local con baos de asiento calientes con cido brico al 5%? Ablandadores de deposiciones Nifedipino tpico cede dolor en 3-4 das Trombotoma con anestesia local (cuadro agudo y dolor muy intenso) incisin radiada pequea sobre tumefaccin y extraccin por compresin del cogulo cese sintomtico en 1-3 das por reabsorcin de cogulo; no recomendado despus de 48-72 hrs de inicio del cuadro
Hemorroides externos
Trombosis hemorroidaria
- Incisin vertical + compresin digital evacuacin de cogulo - Compresin con apsito por 30-60 min - Aseo local al defecar por 4-5 das
Hemorroides externos
Fluxin hemorroidal
Dolor intenso
Prolapso de hemorroides internos grado IV doloroso trombosis mltiples dentro de prolapso + edema severo de piel que los rodea Comienzo brusco post esfuerzo excesivo durante defecacin. Mantencin es debida a gran hipertona de esfnter interno que impide su reduccin. Complicacin frecuente en paciente obsttrica Tratamiento de urgencia
Edema de piel
Hemorroides externos
Fluxin hemorroidal
Hemorroides
Estrangulacin hemorroidal
Dolor intenso
Tumefaccin dura
con focos de isquemia y necrosis
de hemorroides,
Complicacin de hemorroides internos grados 3 y 4 Produce trombosis por estrangulacin a nivel de anillo esfinteriano hemorroides incarcerados Necrosis puede extenderse a toda la pared anorrectal con grave afeccin plvica tto individual
Fisura Anal
Ulceracin
Grieta o ulceracin del canal anal distal a lnea dentada. 90% localizadas anteriormente.
En la mayora de los casos no es de gravedad, pero produce importantes molestias en los pacientes. Asociado generalmente a estreimiento y con reversin espontnea, aunque algunas evolucionan a crnicas (por hipertona del esfnter e isquemia local: 4-8 semanas)
Espasmo esfinteriano
palpable (> a > profundidad de fisura)
Tratamiento
mejora casi todas las f. agudas pero slo 50-60% de crnicas Dieta rica en fibra o suplementos e ingesta de lquidos (vs estreimiento y esfuerzos de defecacin cicatrizacin y cese de sntomas) Baos de asiento con agua templada o caliente tras defecacin sintomtico
Farmacolgico:
Corticoides y anestsicos tpicos (lidocana) por 7-10 das: vs dolor e inflamacin
Si recidiva o persistencia post 7-10-20 das: esfinterotoma interna lateral subcutnea (EILS) Nitroglicerina tpico (vs espasmo anal), mejor que toxina botulnica 10-100 U
en mrgenes de fisura hasta EI
Crnicas
Tratamiento quirrgico
Disminuir hipertona y espasmo de esfnter anal e isquemia local que perpeta la fisura por medio de seccin de msculo lateralmente (30% de fibras) Alivio inmediato (vs fcos), muy eficaz
(tasas de curacin: 85%-95%)
Fisura anal crnica sin respuesta a tto mdico inicial Fisura anal aguda sin respuesta a tto mdico Fisura anal con dolor intenso
Colecciones purulentas ubicadas en espacios anorrectales, tanto en estructuras ajenas al canal, como piel, como en criptas de Morgagni. Mayor frecuencia en hombres (2:1) jvenes con sobrepeso y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos; diabticos, leucmicos, portadores de inmunodeficiencias y en tto esteroidal u oncolgico. Clasificacin
Superficiales o de migracin inferior Profundos o de migracin superior Perianales/ submucosos/ isquiorrectales/ retrorrectales/ pelvirrectales
Infeccin criptoglandular
Absceso
Fstulas
Fiebre
CEG
o en hipogastrio
- A. Anorrectales
TR: esfnter hipotnico, sin tumefaccin/ Blumberg
- A. Submucosos
- A. anorrectales
TR: hipotona esfinteriana y palpacin dolorosa de prominencia en zona de canal por encima de tumefaccin Anoscopa: corrobora cripta comprometida; dolorosa y con salida de pus al engacharle con estilete Resto quizs requiere imgenes (TC/RM)
A. interesfinteriano: examen bajo anestesia A. supraelevador: cercana a cav. Peritoneal por lo que se confunde con proceso intrabdominal; TR: masa indurada y abultada arriba de anillo anorectal
- Vaciamiento quirrgico y drenaje precoz incisin amplia en cruz en parte ms prominente con
reseccin de la piel, (orejas de perro) que permita buen drenaje y mejor debridamiento digital de cavidad de absceso - Tto de cripta y trayecto fistuloso (destechar abceso y fstula con reseccin de cripta cicatrizacin sin fstula)
- Antibioterapia en inmunocomprometidos, DM y cardiopata valvular (Metronidazol), adems de en momento de drenaje y postoperatorio inmediato (48 hrs)(PUC)
Drenaje segn origen (rectal, fosa isquiorrectal) Si secundario, tratamiento de enfermedad y drenaje por va ms directa.
A. supraelevador
Trayecto anormal con un orificio interno o primario en canal o mucosa rectal (cripta infectada), y un orificio externo o secundario en la piel de la regin perianal (sitio de drenaje previo)
Ms frecuente en hombres (2:1) Trayecto fistuloso
Indolora (>)
Tubo fibroso con tejido de granulacin 50-90% secuela de absceso anorrectal drenado (espontneo/ quirrgico) Antecedentes de enf. de Crohn, actinomicosis, Ca rectal, TBC mayor
sintomatologa intestinal o general
Clasificacin
F. interesfinteriana: de EI distal y espacio IE hasta AE cerca de borde anal F. tranesfinteriana: II a absceso isquirrectal, a traves de EI y EE F. supraesfinteriana: en plano interesf. Y hacia arriba y alrededor de EE F. extraesfinteriana: en pared rectal y alrededor de ambos esfinteres para salir a los lados, en fosa isquirrectal
Trayecto indurado
Humedad local
Prurito anal
Causas
Inflamaciones pelvianas
Trauma
SIDA Leucemia Quimioterapia Linfoma Iatrognicas (Transplante renal) Empalamiento Cuerpos extraos Por enemas Por prcticas sexuales Post quirrgicas Ciruga prosttica Episiotoma Hemorroidectoma
Diverticulitis Apendicitis
Infecciosas
Inflamatorias
F. interesfinteriana
F. transesfinteriana
F. supraesfinteriana
F. extraesfinteriana
F. complejas
Varios procedimientos : uso de drenajes y sedales
Instalacin de sedal
Rara
Fstula rectovaginal
Conexin entre vagina y recto o conducto anal proximal a lnea dentada. Clasificacin
Otras causas
Bajas: abertura rectal cerca de LD y abertura vaginal en horquilla; debidas a lesiones obsttricas o trauma por CE Medias: abertura vaginal ente horquilla y crvix; por lesin obsttrica grave o secundarias a ciruga en neoplasia de recto medio, lesiones por radiacin o extensin de absceso no drenado Altas: abertura vaginal cerca del crvix; debido a lesiones quirrgicas o radiacin. Diverticulitis complicada fstula colovaginal Enfermedad de Crohn FRV en todos los niveles, F. colovaginales y enterovaginales
Vaginitis
Fstula rectovaginal
Tratamiento
Depende del tamao, localizacin, causa y estado de tejidos circundantes. 50% de fstulas por lesiones obsttricas cicatriza espontneamente esperar 3-6 meses antes de ciruga Si es debida a absceso criptoglandular: drenaje de absceso lleva a cierre espontneo F. RV bajas y medias: colgajo endorrectal por deslizamiento: deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo circular sanos sobre abertura rectal (lado de fistula con presion alta) para promover cicatrizacion. F. altas: via transabdominal. Reseccin de tejido enfermo que causa fistula (recto alto, sigmoides, ID) y se cierra orificio en vagina, adems de interposicin de tejido sano como epipln o musculo, entre anastomosis intestinal y vagina para evitar recurrencias. FRV por EC, radiacin, afeccin maligna: no remiten espontneamente. EC: drenaje adecuado y apoyo nutricional; por radiacin: dao de tejidos por lo que no reparacin con colgajo, tomar biopsia para descartar; Tu; afeccin maligna: reseccin de tumor.
Prurito Anal
Prurito
Grataje
Eccema
Sobreinfeccin
Sntoma frecuente
Se considera enfermedad si evoluciona en accesos frecuentes, rebeldes y recidivantes.
Prurito
Secrecin
Idioptico (>): por causas higinicas, neurgenas o psicgenas Secundario (enf. proctolgicas, dermatolgicas: seborrea,
psoriasis, dermatitis de contacto de agentes tpicos, parasitarias, colnicas, generales: ictericia, diabetes)
Sensacin de ardor
Tratamiento
P. secundario: tto de patologa causal (hemorroides prolapsados, ectropin, fisura, fistula, neoplasias, infecciones: fngicas (Candida, Monilia), parsitos (oxiuros, Pediculus pubis, Sarcoptes scabiei), bacterias (C. minutissimum, sifilis) o virus (VPH), uso de antibiticos (estmulo de infeccin mictica) P. idioptico: tto difcil (alivio parcial; peridicas recidivas) Medidas higinicas piel seca, limpia, evitando lesin y grataje Corticoides tpicos (HC al 1%) corta ciclo prurito-grataje por mximo 7 das Dieta evitar irritantes y clidos (caf), bebidas cola, ctricos, chocolate, alcohol, tabaco, etc. Inyecciones subcutneas denervacin qumica de regin perianal supresin de prurito Antihistamnicos orales o antidepresivos tricclicos
Prolapso rectal
Descenso circunferencial de toda la pared rectal pudiendo o no protruir por el conducto anal.
Generalmente en ancianos o en jvenes con retardo mental. Causas
Clasificacin
Tratamiento
Interno o procidencia oculta: si no hay procidencia por ano Mucoso o parcial o incompleto rectal: si procidencia por ano es slo de mucosa. Mayor en nios, no gradual y con pliegues radiales. Total: gradual, con pliegues concntricos, mayor en adultos.
Para prolapso total rectal ciruga (de Ripstein: sacro-promontorio fijacin del recto con malla de Marlex, de Wells..)
Secrecin mucosa
Mayor en adolescentes y adultos jvenes con glteos prominentes y surco profundo en ambiente de sedentarismo, desaseo y uso de ropa muy ajustada (predominio femenino 3:1) Etiopatogenia controversial
Tratamiento
Congnita Traumtica Hendidura ocasiona aspiracin que lleva pelos hacia interior de fosos en lnea media cuando sujeto se sienta pelos enterrados se infectan absceso en regin sacrococcgea Drenaje inmediato ambulatorio (A. superficiales) Incisin a un lado de hendidura intergltea (mala cicatrizacin de heridas en lnea
media)
Bibliografa
Azolas Sagrista, Carlos; Jensen Bentez, Christian: Proctologa Bsica. Sociedad de Cirujanos de Chile. Sociedad Chilena de Proctologa, 1992 Contreras, J., Urgencias Proctolgicas, Gastr Latinoam 2004; Vol 15, N 2: 127 130, Fac Medicina, Univ de Chile, HSBA Alonso-Coello, P.Gua de Prctica Clnica sobre el manejo de las hemorroides y la fisura anal (actualizacin 2007), Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81 Rahmer, A., Urgencias Proctolgicas, PUC Rahmer, A., Problemas Proctolgicos en la Atencin Primaria, PUC Programa de Practicas Clinicas tutoriadas II, Modulo afecciones medico-quirurgicas del aparato digestivo, Patologia Orificial, Apuntes 2006, Universidad de Chile Scwartz, Principios de Cirugia, Tomo 2