ENFERMEDADES RARAS DE TIPO AUTOINMUNE

Sara Benito Conejero Medicina Interna Hospital Juan Ramn Jimnez 1 Diciembre 2009

Raro?

RARO: del latn rarum-rarae

Real Academia:

Extraordinario, singular, poco frecuente Escaso en su clase o especie

1970: Enfermedades raras (enfermedades metablicas hereditarias)

Qu es una enfermedad rara?

Es una enfermedad singular, de baja frecuencia o que aparece raramente en la poblacin. Para ser considerada como rara, cada enfermedad especfica slo puede afectar a un nmero limitado de la poblacin total (de baja prevalencia):

Definido en Europa <1 cada 2.000 ciudadanos.

A cuntas personas afecta?

No hay datos exactos sobre el nmero de pacientes afectados. Se estima:

6 al 8% de la poblacin mundial 3 millones de espaoles 27 millones de europeos

Segn la OMS, existen cerca de 7.000 enfermedades mayora son crnicas, degenerativas y muy discapacitantes.
Dispersin: muchas enfermedades y pocos afectados.

Espaa unas 500 afectan a unos centenares y algunos millares slo a decenas de personas.

Qu caracteriza a ER? I

Gran diversidad y heterogeneidad. Complejidad etiolgica, diagnstica y evolutiva. El 80% son de origen gentico. En general son graves. Tendencia a cronicidad y a la discapacidad. No existe cura para la mayora de ellas. Posibilidad de afectar fsica, psquica o intelectualmente. Impacto en la vida del paciente y su familia. Alto coste familiar, social y sanitario. Riesgo de aislamiento social y estigmatizacin.

Qu caracteriza a ER? II

Diagnstico e identificacin complicada. Retraso diagnstico o diagnsticos errneos. Escasa disponibilidad de informacin. Poco conocidas y falta de experiencia en los mdicos. Sufrimiento del paciente y su entorno. Falta de evidencia de los conocimientos cientficos y dificultad para la investigacin (escaso nmero, dispersin). Falta de centros de atencin especializados y falta de abordaje especfico sistema asistencial a nivel mundial inadecuado. No tratamientos curativos o baja accesibilidad a los mismos. Tratamientos hurfanos.

MEDICAMENTOS MEDICAMENTO HURFANO: HURFANOS:

Es el destinado para el tratamiento , prevencin o diagnstico de enfermedades poco frecuentes o ER. Bajos incentivos comerciales aunque sus beneficios sean significativos para los pacientes. Problemtica:

Coste excesivo y relacin coste-beneficio no interesa por el bajo nmero de pacientes a quien se dirige. Menos sujetos en los ensayos y menor tiempo de aprobacin.

PROBLEMTICA FUNDAMENTAL ER:

Baja frecuencia y Dispersin de estas enfermedades:

Baja visibilidad social Baja rentabilidad

- Social - Poltica - Econmica

Desigualdad de acceso al sistema sanitario.

CLASIFICACIN ER (REpiER)
a) Malformaciones congnitas b) Tumores raros c) Resto de ER por aparatos:

Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo

I: endocrinas II: nutritivas III: trastornos Metablicos y de inmunidad IV: trastornos mentales V: sistema nervioso VI: trastornos oculares VII: enfermedades del sistema circulatorio VIII: enfermedades del aparato respiratorio IX: enfermedades del aparato digestivo X: enfermedades del aparato urinario XI: enfermedades de piel y tejido subcutneo XII: enfermedades del sistema osteomioarticular y tejido conectivo.

Grupo I: enfermedades Endocrinas

Tiroiditis autoinmune Insuficiencia suprarrenal autoinmune o Snd. Adisson.

Grupo III: trastornos Metablicos y de Inmunidad

Anemia perniciosa Anemia hemoltica Autoinmune Prpura de Schonlein Henoch Trombopenia autoinmune

Grupo V: enfermedades del Sistema Nervioso

Esclerosis mltiple Miastenia gravis

Grupo VI: trastornos oculares

Vasculitis

retiniana

Grupo VII: enfermedades del Sistema Circulatorio

Poliarteritis Nodosa Enfermedad de Kawasaki Angeitis por hipersensibilidad Sind. Goodpasture Granulomatosis de Wegener Arteritis de Clulas gigantes Microangiopata trombtica Arteritis de Takayasu

Grupo VIII: enfermedades del Sistema Respiratorio Neumopatas alveolares Alveolitis fibrosante idioptica

Grupo X: enfermedades del sistema genitourinario Glomerulonefritis y sus diferentes tipos

Grupo IX: enfermedades del Sistema Digestivo Colitis Ulcerosa Enf. Crohn Otras colitis inflamatorias autoinmunes Gastritis atrfica

Grupo XI: enfermedades de Piel y Tejido subcutneo

Pnfigo y penfigoide Enfermedad de Reiter Parapsoriasis Escleroderma localizada

Grupo XII: enfermedades del Sistema Osteomioarticular y Tejido Conectivo.

Lupus Esclerosis Sistmica Sind. Sjgren Dermatomiositis Polimiositis Sind. Aceite txico Artritis Reumatoide Juvenil Sind. Felty Espondilitis anquilosante Entesopata vertebral Otras

ENFERMEDADES AUTOINMUNES?

DISFUNCIN DEL SISTEMA INMUNOLGICO:

En condiciones normales: nos defiende de infecciones y cnceres. En ellas, el sistema inmunitario est alterado: Hiperactivo cantidades de anticuerpo anormales, Disfuncinde Linfocitos T y otras vas de ataque al organismo . ATAQUE contra los tejidos del propio paciente.

Qu son anticuerpos?

Anticuerpos son protenas del sistema inmune para combatir las infecciones-agresiones.
Pacientes con EA tienen anticuerpos anormales que atacan a su organismo AUTOANTICUERPOS.

Los sntomas dependen de los rganos afectados.

OTRAS CARACTERSTICAS . DE ENF. AUTOINMUNES:

Variables y heterogneas.

Manifestaciones comunes o solapamiento entre ellas.

A veces se agrupan en un mismo paciente o familia. Evolucin: crnica con exacerbaciones y remisiones Curso en brotes. Variable en su forma de expresin: leve grave.

Tratamientos inmunosupresores Efectos secundarios

TIPOS DE ENF. AUTOINMUNES:

Segn la afectacin de rganos:

Localizada

u organoespecfica. Sistmica o generalizada.

EA LOCALIZADAS:
Tiroides: Tiroiditis autoinmune Intestino: Enf. Inflamatoria intestinal Pncreas: diabetes tipo 1 Piel: vitligo, pnfigo Oculares: uveitis autoinmune Hgado: hepatitis autoinmune Etc

EAS AFECTACIN MULTISISTMICA:

LUPUS ESCLERODERMIA ARTRITIS REUMATOIDE S. SJOEGREN Etc

Cundo aparecen? Cundo aparecen las Enf. Autoinmunes?

La gran mayora en la juventud o edades medias de la vida. En general son ms frecuentes en mujeres.
Asociacin familiar, no herencia directa.

Cul es la causa de Enf. Autoinmunes?

Desconocida en gran parte.

Multifactorial: Gentica Factores ambientales Hormonas Infecciones Frmacos

Causa del Lupus:

HORMONAS

S.Inm.
GENTICA

AMBIENTE

Cmo diagnosticamos las Enf. Autoinmunes?

DIAGNSTICO EA:

El objetivo ltimo del diagnstico de un paciente es adecuar un tratamiento y con ello el pronstico. A veces no resulta fcil por no presentarse todas las manifestaciones a la vez, sino a lo largo del tiempo.

Las pruebas diagnsticas sern especficas de cada tipo de enfermedad y segn los sntomas.

DIAGNSTICO DE EAS:
SNTOMAS

EXPLORACIN

PRUEBAS

LUPUS

Lupus = Lobo.
Enfermedad inflamatoria autoinmune caracterizada por la produccin de Autoanticuerpos contra los componentes celulares LESIN ORGNICA. rganos principales afectados: Piel. Articulaciones. Sangre Rin Pleura, pulmn.

CRITERIOS CLNICOS DE LUPUS (ACR 1997):

1-Exantema malar 2-Lupus discoide 3-Fotosensibilidad 4-lceras orales o nasofarngeas. 5-Artritis 6-Serositis 7-Afeccin renal 8-Afeccin neurolgica 9-Hematolgica 10-Alt. Inmunolgica 11-ANA positivo

Afectacin Cutnea LUPUS

-ESCOZOR, PICOR -PROBLEMA ESTTICO

Afectacin articular

Inflamacin, dolor, rubor Incapacidad funcional, Deformidad

MANIFESTACIONES DE LA SANGRE:

-ANEMIA -BAJAS DEFENSAS -BAJAS PLAQUETAS -TROMBOSIS

MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES

-AHOGO, CANSANCIO
-TOS SECA -DOLOR TORCICO

ESCLEROSIS SISTMICA
Di un raro, e stravagante morbo cutaneo in una giovane Donna felicemente curato in questo grande Ospedale deglIncurabili
Carlo Curzio, 1753

ESCLEROSIS SISTMICA

Esclerodermia significa piel dura. Enfermedad que causa un crecimiento anormal del tejido y las protenas que mantienen la piel y los rganos. Dos tipos:

E. localizada: piel. E. Sistmica: vasos sanguneos y los rganos internos y piel. Piel gruesa y tirante. Depsitos de calcio en los tejidos conectivos. Raynaud : afectacin de circulacin de manos o pies. Afectacin pulmonar y/o cardiaca.. Afectacin renal. Inflamacin-dilatacin del esfago

Los sntomas pueden incluir:

FOTOS ESCLERODERMIA

ARTRITIS REUMATOIDE

Inflamacin crnica principalmente de las articulaciones, destruccin progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones afectacin extraarticular:

Daos en cartlagos, tendones, ligamentos de las articulaciones. rganos: pulmn, pericardio, pleura, corazn, ojos

Puede llegar a ser una enfermedad muy dolorosa e incapacitante. La discapacidad resultante a largo plazo se reduce con un tratamiento apropiado.

FOTOS ARTRITIS REUMATOIDE

PNFIGO

Enfermedad exclusiva de la piel y mucosas en la cual el sistema inmune ataca a las molculas de unin entre la capa superior (epidermis) y capa inferior de la piel (dermis).
Como resultado se separan las capas de la piel vesculas enfermedad ampollosa crnica.

Si el despegamiento es importante puede producir prdida de fludos corporales e infecciones.

Diagnstico: sntomas + biopsia cutnea

FOTOS PNFIGO

ESCLEROSIS ESCLEROSIS MLTIPLE MLTIPLE

Enfermedad con afectacin exclusiva del sistema nervioso. Resultado de: Infiltracin de linfocitos en el sistema nervioso central Ataque de la envoltura grasa de las clulas nerviosas alteracin de conduccin del impulso elctrico. Consecuencias: debilidad de las extremidades, parlisis, disminucin de sensibilidad. Diagnstico: clnico + RNM

FOTO RNM ESCLEROSIS MLTIPLE

DIAGNSTICO ANALTICO DE ENF. AUTOINMUNES:

DISFUNCIN SISTEMA INMUNE

Anlisis Inmunolgicos: Autoanticuerpos.

ANA, anti-DNAn, ENAS

Factor reumatoide, anti-CCP Scl-70, anticentrmero Otros.

SENTIMIENTOS TRAS DIAGNSTICO ER:

Cuando se le realiza un diagnstico de ej. Lupus, un paciente sentir diferentes sensaciones:

Alivio porque ya han puesto un nombre a sus sntomas. Preocupacin por pensar que tiene Lupus. Clera porque considera injusto que le pase. Incertidumbre, etc.

Puede llevar tiempo asimilar que se tiene una enfermedad crnica que no tiene un tratamiento curativo. Va a impactar en su vida y en la de su familia pero hay que tener esperanza, pues se puede convivir con la enfermedad y llevar una vida casi normal.

TRATAMIENTOS ENF. AUTOINMUNES:

Objetivo: lograr remisin y se mantenga en el tiempo. Tratamiento: ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

Medidas generales: descanso, ejercicio, respetar sueo Protectores solares Fisioterapia , terapia ocupacional, ejercicio Apoyo psicolgico Analgsicos Antiinflamatorios Hidroxicloroquina, cloroquina Corticoides Inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina Inmunoglobulinas Antirreumticos modificadores de la enfermedad (AR). Otros

EMBARAZO y EAS:

La paciente con EAS es igual de frtil que la mujer sana. Debe seguir un control estricto por parte de su obstetra y su mdico, pues s requiere un seguimiento estrecho. No hay ningn problema en quedarse embarazada salvo: Afectacin severa de algn rgano vital. Momento actividad clnica de la enfermedad. Necesita tomar una medicacin que pueda poner en peligro la salud del feto. Puede existir mayor riesgo de presentar abortos y partos prematuros si Anticuerpos antifosfolpidos.

ENFERMEDAD DE ANDRADE
O POLINEUROPATA AMILOIDTICA FAMILIAR

ENFERMEDAD DE ANDRADE :
Edad Media: Mal dos pezinhos: pescadores no sentan dolor cuando se cortaban con las cuerdas de los barcosarrastraban los pies.
1952: Primera descripcin de la enfermedad por Corino Andrade, Neurlogo portugus (1906-2005). Public en 1952 Una forma peculiar de Neuropata Perifrica Familiar.

Brain 1952; 75: 408-827.

PRINCIPALES FOCOS MUNDIALES:

FOCOS ENDMICOS EN LA PENNSULA:

PORTUGAL Focos endmicos Espaa: -Mallorca -Huelva -Algunos casos en otras comunidades

Efecto fundador

HUELVA

-Valverde -Ro Tinto -Beas -Moguer

ENFERMEDAD DE BASE GENTICA:

ENFERMEDAD HEREDITARIA MUTACIN GENTICA

TTR NORMAL

TTR ANORMAL

DEPSITO TISULAR

ENFERMEDAD

LESIN ORGNICA

y Sntomas

AMILOIDE

SNTOMAS ENF. ANDRADE:

Edad debut variable: 20-30 90 aos. CLNICA INICIAL y FUNDAMENTAL: - Sistema nervioso perifrico neuropata ASOCIA: afectacin multiorgnica (progresivamente). Afectacin progresiva: minusvalas y complicaciones si no se trata.

S.NERVIOSO PERIFRICO:

Polineuropata axonal progresiva: 1-Disminucin de Sensibilidad termoalgsica distal en extremidades que va ascendiendo y hormigueos-calambres. 2-Tardamente: fuerza y atrofia muscular
Disautonoma: -Diarrea / estreimiento /nauseas/ vmitos. -Disfuncin erctil -Alteraciones de esfnteres/ retencin urinaria -Alteraciones de sudoracin -Hipotensin ortosttica -Arritmias cardiacas

Afectacin de otros rganos: OCULAR CARDIACA

RENAL

DIAGNSTICO:

Antecedentes Familiares Sntomas Pruebas:

Electroneurograma Anlisis especfico: test plasmtico y gentico. Depsito de Amiloide en Biopsias de tejidos.

TRATAMIENTO:

Pasado: tratamiento sintomtico y paliativo. Presente: Trasplante heptico. Futuro: nuevos frmacos.

NUEVAS PERSPECTIVAS FUTURAS

Ensayo nuevos frmacos.

Degradacin de riboenzimas de RNAm de TTR in vitro. Proteasas o estabilizadores de amiloide:

Fx-1006A:

ensayo clnico fase II/III

DISCAPACIDAD:

OMS: distingue entre las funciones del cuerpo (fisiolgico o psicolgico) y las estructuras del cuerpo (piezas anatmicas).

Tipos:
-Fsica -Psquica -Sensorial -Intelectual

DISCAPACIDAD POR ER:

Las ER pueden afectar a los pacientes en sus capacidades fsicas, psquicas, intelectuales, y de comportamiento. Varias minusvalas pueden coexistir en una persona determinada paciente con minusvalas mltiples.

DISCAPACIDAD EN E. AUTOINMUNES:

Son ms frecuentes y mejor conocidas que otras ER ventaja de diagnstico y ttos precoces.
Son muy heterogneas y tienen dentro de ellas adems diferentes grados de afectacin y gravedad por ello el grado de discapacidad es variable de unas a otras. A pesar de algn grado de discapacidad, la mayora de los pacientes van a ser capaces de llevar una vida aceptablemente casi normal. Para los casos en los que la enfermedad se complica, la medicina actual dispone de los recursos suficientes como para mejorar su futuro.

La situacin de los afectados por ER en

Espaa es muy susceptible de mejorar

tanto en salud y atencin a su enfermedad

como a nivel econmico, social y laboral.

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS SANITARIAS DE ER

Desarrollar plataforma de informacin sobre ER. Patologas complejas con necesidad de abordaje integral por equipos multidisciplinares . Designacin de facultativos especialistas y centros de referencia, con protocolos adecuados a cada ER. Procedimientos giles de segunda opinin mdica. Mejorar el acceso a tratamientos, financiar los medicamentos hurfanos y facilitar su comercializacin. Flexibilidad para el reembolso por la prestacin sanitaria de determinados medicamentos o incorporar determinadas prestaciones.

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS PSICO-SOCIALES DE ER

Aumentar la informacin sobre la enfermedad. Facilidades de acceso a servicios sociales y sanitarios. Mejorar en la valoracin de minusvalas e incapacidades para evitar dificultades para acceder a prestaciones sociales y econmicas. Cobertura ntegra y accesibilidad a los tratamientos y necesidades especficas (fisioterapia). Ayudas para adaptar vivienda, desplazamientos Atencin psicolgica, apoyo y orientacin a afectados y familiares. Contacto con otros afectados: la creacin y mantenimiento de las asociaciones. Apoyo escolar y laboral para su integracin.

Cmo podemos cambiar esta

realidad?

Concienciacin social (nosotros)

Concienciacin poltica Asignaciones econmicas

Estrategia para la accin

Enfoque global

Plan Europeo, Nacional y Andaluz sobre ER

Aumentar la conciencia pblica

La difusin y conocimiento de stas ayuda:

A aumenta la conciencia social. A la integracin de los pacientes en la sociedad A aumenta la seguridad y esperanza del paciente A mejora la asistencia sanitaria en ellas.

Desarrollo de polticas sanitarias que fomenten:

reas de investigacin cientfica en ellas Industrias farmaceticas de medicamentos hurfanos Aumentar los recursos sanitarios y sociales

Qu se est haciendo?
INICIATIVAS

Gran concienciacin en Europa: Se declara el da internacional de las ER: 28-29 febrero. EURORDIS: Organizacin Europea sobre ER. Espaa ltimamente importantes avances: SIERE: sistema de informacin sobre ER. REpiER: red de investigacin en epidemiologa de las ER. FEDER: federacin espaola sobre ER. CIBERER: centro de investigacin biomdica en red de ER. IIER: instituto de investigacin de ER (I. de Salud Carlos III). Andaluca: es lider en Espaa de las ER.

PAPER: plan de atencin a personas afectadas por ER.

ATENCIN SANITARIA GLOBAL EN LAS ENFERMEDADES RARAS:

CONCLUSIONES:

Las ER son un problema de salud pblica e inters social. Concienciacin global de la sociedad es fundamental. Enfermedad sistmicas autoinmunes y las ER Enfermedades complejas Necesidades Multidisciplinares. Fundamental un diagnstico temprano para mejores resultados de tratamientos y menos sufrimiento de los pacientes. En los ltimos aos importantes avances en conocimientos, tratamientos e investigacin. Adems numerosas iniciativas de las instituciones para establecer mejoras de asistencia sanitaria y global.

Por ti Por ellos

FEDERACIN ESPAOLA DE ENFERMEDADES RARAS

Gracias por vuestra atencin