LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

 Para asegurar que haya una definicin consistente y dx

preciso del LES, se desarrollaron los criterios de clasificacin. Los mas utilizados hasta el da de hoy son los desarrollados por el ACR publicados en el ao 1982, revisados en el ao 1997. Estos son utilizados en el sector clinica medica del HPS actualmente.

Criterios para la Clasificacin del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. Actualizacin de 1997.
1. Eritema malar: Fijo, bordes elevados o no, en regin malar

respetando el pliegue nasogeniano

2. Eritema discoide: Placas eritemato escamosas sobreelevadas con

3. Foto sensibilidad: Erupcin cutnea tras exposicin solar

hiperqueratosis y tapones foliculares con o sin cicatrizacin atrfica en lesiones evolucionadas

(referida por el paciente u observada por el mdico)

indoloras, observadas por el mdico

4. Ulceras orales: Ulceras orales o nasofarngeas usualmente 5. Artritis : No erosiva afectando dos o ms articulaciones perifricas

(hinchazn, dolor a la presin o derrame)

Criterios para la Clasificacin del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. Actualizacin de 1997
6. Serositis: a) Pleuritis: dolor pleurtico, frote o evidencia de derrame; o b) Pericarditis: ECG o Frote, o evidencia de derrame 7. Enfermedad renal: a) Proteinuria > 0.5gr/24hs o >3+ persistente; o b) Cilindros celulares (hemates, hemoglobina, granulosos,

tubulares o mixtos)-MARCADORES BIOQUIMICOS

8.Enfermedad neurolgica: a) Convulsiones; o b) Psicosis en ausencia de

frmacos causantes o alteraciones metablicas, uremia, Cetoacidosis, hidroelectrolticas.

9.Enfermedad hematolgica : a) Anemia hemoltica con reticulocitosis

b) Leucopenia <4.000/mm3 (>dos determinaciones c) Linfopenia <1500/mm3 (>dos determinaciones) d) Trombocitopenia <100000/mm3.

Criterios para la Clasificacin del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. Actualizacin de 1997 10. Hallazgos inmunolgicos a) anti-ADN o, b) anti-Sm+ o, c) Acs Antifosfolpidos positivos basados en /ELISA: 1) Niveles sricos anormales de anticuerpos anticardiolipinas Ig G o Ig M, 2)Test positivo para anticoagulante lpico usando un mtodo standard, 3) VDRL falsamente positiva durante al menos 6 meses confirmada por FTA-Abs NEG
11. ANA+

7. Afeccin renal:

a) Proteinuria > 0.5gr/24hs o >3+ persistente; o b) Cilindros celulares (hemates, hemoglobina, granulosos, tubulares o mixtos)

MARCADORES BIOQUIMICOS NO INMUNOLOGICOS

Nefritis lpica ocurre 29 a 80% de pacientes. - En el 85% se manifiesta en el primer ao tras el diagnostico Con inflamacin se puede tener mas filtracin de la orina, y se puede perder protenas en la orina. Sntomas: poliuria, edemas, presin alta - Es la causa mayor de muerte en Lupus - Para diagnosticar necesita una biopsia, porque hay diferentes tipos de inflamacin

Nefropatia lupica
La nefritis lpica se clasifica segn clases histolgicas definidas en 2003 por la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology society (RPS) (NG).

La nefritis lpica se debe clasificar segn los datos de la biopsia

renal. El diagnostico anatomopatologico es clave para establecer el pronostico y planificar el tratamiento. La clasificacin vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN y la RPS en 2005. En ella se diferencian seis clases segun el estudio con microscopio optico, inmunofluorescencia y microscopio electronico (tabla 2).

El estudio histologico requiere tecnicas de microscopio

optico e inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electronica (NG).

Nefropata Lpica
Esta clasificacin ha demostrado poseer una buena

reproducibilidad interobservador y hay una buena correlacin entre los datos clinicos, de laboratorio e histologicos (tabla 3).

 9. Afeccin hematolgica: a) Anemia hemoltica. MARC. BQCOS NO b) Leucopenia <4.000/mm3 (>dos determinaciones) INMUNOLOGICOS c) Linfopenia <1500/mm3 (>dos determinaciones) d) Trombocitopenia <100000/mm3 en ausencia de frmacos causantes.

10. Alteracin inmunolgica:

Presencia de Auto anticuerpos en 100%. Anticuerpos anti DNA 60 a 70%. anti Sm 40% anti Ro 30 a 40% y anti La 15 a 20%. Anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipinas)-ELISA mayor especificidad

MARCADORES INMUNOLOGICOS

Anticuerpos anti-DNA n
Anticuerpos ANTI DNA de doble cadena o bicatenario: reconocen

epitpes conformacionales en la doble hlice de ADN. Utilidad clnica: Son especficos (95%) de LES,. Los anticuerpos anti-DNA tienden a fluctuar con la actividad de la enfermedad y por ello se correlacionan con la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis. Est implicado en la patognesis del LES porque forman complejos inmunes y se depositan en los capilares (est asociado a la presencia de nefritis y manifestaciones neurolgicas lpicas y ha sugerido su papel patognico). Su presencia es diagnstico, su aumento es inversamente proporcional a la disminucin de C3, los niveles persistentes altos o bajos parecen asociarse a un mejor pronstico.

Deteccin de anticuerpos anti-DNA n con Crithidia luciliae como sustrato

El ensayo se fundamenta en el reconocimiento de los

anticuerpos que reaccionan contra el DNA n de la mitocondria gigante (cinetoplasto) del parasito Crithidia luciliae . La prueba solo se considera positiva cuando se tie el cinetoplasto independientemente de la tincin en el nucleo, debido a que en el nucle puede existir reactividad contra otros componentes, lo que da resultados falsos positivos. La tcnica es altamente especfica, pero poco sensible, por lo que es conveniente en ciertos casos confirmar los resultados con otras pruebas mas sensibles como el ELISA.

Deteccin de anticuerpos anti-DNAn con Crithidia luciliae como sustrato

Deteccin de anticuerpos anti-DNAn con Crithidia luciliae como sustrato.

ANTICUERPO ANTI-Sm:
Utilidad clnica:

Es considerado un MARCADOR especifico de la enfermedad lpica. La presencia de niveles elevados de anticuerpos contra Sm es indicativa de lupus eritematoso sistmico. Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 20-30% de pacientes con esa enfermedad. El Anti-Sm es diagnstico de LES, pero est ausente en otras enfermedades reumatolgicas. En LES agudo, est presente en 75% de los casos. Su especificidad por LES es muy alta (alrededor del 98%) y su sensibilidad es de solo 20 al 30%. El diagnstico clnico no debe realizarse teniendo en cuenta el resultado de un nico ensayo, sino que debe integrar los datos clnicos y de laboratorio.

ANTICUERPO ANTI-Sm (anti Smith):

Estos auto-antgenos son partculas subcelulares

compuestas de una especie de pequeos complejos nucleares RNAs con protenas. (RIBONUCLEOPROTEINA) Se determina por Enzimoinmunoanlisis- PRUEBA EN MICROPLACA. Se consideran positivas las muestras con concentraciones superiores a 12,5 U/mL:

Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La

Dirigidos contra partculas ribonucleoprotenicas

distintas. Ro se compone de una protena de 60 kDa asociada a pequeos RNA. La una ribo nucleoprotena de 43 kDa a 52 kDa, toma parte en la regulacin transcripcional del RNA polimerasa III as como tambin de algunos RNA mensajeros (RNAm). Los auto-anticuerpos a partculas subcelulares a SSA/Ro y SS-B/La son encontradas en Sndrome de Sjgren (SS) y LES.

Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La

En adicin al LES y (SS) el Ro est presente en alta

frecuencia en un subgrupo clnico de LES llamado Lupus Cutneo subagudo. Muchos de estos pacientes han sido falsamente titulados ANAS negativos. El anti-Ro tambin est altamente asociado con el Lupus neonatal, una forma de Lupus en la cual est relacionado la transferencia transplacentaria de autoanticuerpos IgG de la madre al nio y manifestado en ste como un rash cutneo y bloqueo cardaco congnito.

Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La

El antiSS-B/La est frecuentemente asociado con antiSS-

A/Ro, ms no viceversa. Pacientes con LES con anti-Ro tenan una prevalencia aumentada de foto sensibilidad, especialmente en el subtipo cutneo subagudo (LECSA), enfermedad renal, y presencia de factor reumatoide, y que 75% de estos pacientes tenan un antiSS-B/La positivo. Aunque lo ms frecuente es que se asocien con el SS, aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad anti-Ro, y entre el 10% y el 15% tienen actividad anti-La. En el LES, anti-La se correlaciona con una aparicin tarda del LES, SS secundario, sndrome de lupus neonatal.

Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La

Tcnica:
Inmunodifusin: 57% de sensibilidad clnica Western blot. ELISA

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico-(FAN/ANA):

Primer Consenso Argentino para la Estandarizacin de la Determinacin de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indirecta-HEp-2

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):
La presencia de anticuerpos anti-nucleares (AAN) es el

denominador comn de muchas enfermedades autoinmunes sistmicas con relevancia clnica demostrada. La frecuencia de AAN es especialmente alta en Lupus Eritematoso Sistmico (LES), Sndrome de Sjgren, Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y hepatopatas autoinmunes, entre otras. Su presencia en las distintas patologas tiene valor diagnstico, pronstico y de monitoreo, sin embargo, estos autoanticuerpos tambin estn presentes en infecciones y en individuos sanos.

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):
La identificacin y cuantificacin de los anticuerpos

antinucleares (ANA) no solo incluye antgenos que se localizan en el nucleo de celulas HEp-2, sino tambien antgenos del citoplasma. La importancia de usar clulas HEp-2 como sustrato se fundamenta principalmente: 1) Las clulas HEp-2 son ms sensibles porque presentan mayor concentracin de antgenos, por ej: SSA/Ro. 2) Al provenir de un cultivo celular asincrnico, permiten la deteccin de anticuerpos contra mltiples estructuras nucleares, citoplasmticas y relacionadas con la divisin celular. 3) Los ncleos presentan mayor tamao por lo que los patrones de fluorescencia son ms fcilmente visualizables.

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA) IFI en celulas HEP2:

VALOR DE CORTE: 1/80

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):
PATRONES DE FLUORESCENCIA: En la Tabla III se describen los nombres consensuados de los patrones fluorescentes, considerando aquellos que deben ser de reconocimiento obligatorio por el operador.

PATRONES NUCLEARES

PATRONES CITOPLASMATICOS

PATRON NUCLEOLAR

PATRON APARATO MITOTICO

Primer Consenso Argentino para la Estandarizacin de la Determinacin de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia IndirectaHEp-2

Resultados

NOMENCLATURA E INFORME DE RESULTADOS La determinacin de AAN debe informarse de manera dicotmica (positivo o negativo). El resultado positivo debe ser acompaado por el ttulo y el patrn. (NUCLEAR CITOPLASMATICO)

SLICC
Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Grupo internacional de investigadores dedicados a la investigacin clnica del LES. Revisin de los criterios de clasificacin del ao 1982 .

Preocupaciones:

Clnico: Duplicacin de criterios (rash malar, fotosensibilidad). Laboratorio: Omisin de Hipocomplementemia, Mejora de criterios aPL. Paciente sin criterios de laboratorio autoinmune: LES?

Se incluye como criterio diagnostico biopsia renal que confirme una glomerulonefritis compatible con LES (en presencia de Ac).

Nuevos criterios clnicos SLICC

1. Lupus cutneo agudo: Eritema malar Lupico (exceptuando eritema discoide), lupus bulloso, necrolisis epidrmica toxica ( variante de LES), eritema lpico maculopapular , eritema Lupico fotosensible (en ausencia de Dermatomiositis o LECSA). 2. Lupus cutneo crnico Eritema discoide clsico: localizado ( por encima del cuello) o generalizado; Lupus hipertrofico ( verrugoso), paniculitis Lpica( profundo), lupus mucoso ,lupus tumidus, Lupus saban, superposicin lupus discoide/liquen plano. 3. Ulceras orales, palatinas, nasales, lengua. 4. Alopecia no cicatrizal: Adelgazamiento difuso o fragmentos visibles de pelos quebrados. 5. Sinovitis: Afectando dos o ms articulaciones perifricas (hinchazn, sensibilidad aumentada o derrame) y treinta minutos o mas de rigidez matinal 6. Serositis a) Pleuritis: dolor pleurtico, frote o evidencia de derrame; o b) Pericarditis: ECG o Frote, o evidencia de derrame 7. Enfermedad renal: a) Proteinuria > 0.5gr/24hs ; o b) Cilindros hemticos 8. Enfermedad neurolgica Convulsiones, psicosis, Neuritis mltiple (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria),Mielitis, Neuropata craneal o perifrica (en ausencia de otras causas como vasculitis primaria, infeccin y diabetes mellitus);Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, frmacos y toxico-metablicas) 9. Enfermedad hematolgica Anemia hemoltica 10. Leucopenia: <4.000/mm3 al menos una vez en ausencia de otras causas como sme Felty, frmacos e hipertensin portal o Linfopenia <1000/mm3 en alguna ocasin en ausencia de otras causas como esteroides, frmacos e infeccin. 11. Trombocitopenia: <100000/mm3 en ausencia de frmacos causantes.

1. ANA: Positivo por encima del valor de corte del laboratorio de referencia 1/80.

Nuevos criterios inmunolgicos SLICC

2. a DNA: Positivo por encima del valor de corte del laboratorio de referencia, exceptuando ELISA: Se considera positivo cuando el resultado es el doble del valor de referencia 3. aSm: Positivo 4. Anticuerpos Anti fosfolpidos (cualquiera de los siguientes ): Anticoagulante lpico, VDRL falso positivo, Anticardiolipinas (IgM, IgG o IgA) titulo medio o alto, Anti B2 Glicoprotena (IgA, IgM o IgG) 5.Complemento bajo: C3, C4. 6.Coombs directa: Positivo, en ausencia de anemia hemoltica
DIAGNOSTICO: 4 CRITERIOS DE LOS 17 PROPUESTOS QUE

INCLUYA AL MENOS UN CRITERIO CLNICO Y 1 CRITERIO INMUNOLGICO O NEFRITIS CONFIRMADA POR BIOPSIA COMPATIBLE CON LES Y PRESENCIA DE ANA + O ANTIDNA POSITIVO.

Presentan una Sensibilidad 94%, especificidad 92%.

 Se observo mayor sensibilidad que los criterios ACR 97 ( 94% vs 86%, p <0.0001), pero igual especificidad ( 92 vs 93%, p = 0.39)

Se obtuvieron resultados similares con el pool de pacientes para validacin.

DISCUSION
El criterio inmunolgico refleja los nuevos conocimientos

de los test serolgicos en LES. El criterio del ANA permanece sin cambios. Se separan las diferentes determinaciones como criterio ( Sm, aDNA, VDRL, AC Lpico, ACLAs).
Se incluye como criterio diagnostico biopsia renal que

confirme una glomerulonefritis compatible con LES (en presencia de Ac) ya que esta condicin es irrefutable.

SALA 1 C17

Pte. masculino 48 edad- etilista crnico

7/1/14 ingresa por gdia con disnea y taquicardia

Refiere fiebre de 10 das- edema de miembros inf Dolor muscular y oseo generalizado-disuria Al examen fco pta: Hepatomegalia- dificultad respiratoria DXP ; INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

 CONTINUAN CON ESTUDIOS:

Pta diarreico- no lesion cutanea Laboratorio hto 32 gb 8700 plaq 484.000 Gl: 107 u: 106 F. heptica normal Alb: 0.8 pt:4.1 IMP DX: NAC + TBC +SNO

 LPLEURAL: NORMAL
IMPRESIN DX: SINDROME NEFROTICO??

HIPERCOLESTEROLEMIA??? NEFROPATIA: 1GNMEMBRANOSA 2LES (NEFROPATIA LUPICA) O MM?

CASO CLINICO
FUNCION RENAL

PROTEINURIA 24HS: 7G /24HS ORINA COMPLETA. HEMATURIA/CILINDRURIA UREA: 104/ CREATININA: 1.6 LABORATORIO C3 : 36 C4:8.8 DISMINUIDOS FR <15 SEROLOGIA NEGATIVA

CASO CLINICO

15/01 MARCADORES INMUNOLOGICOS: ANTIDNA + 1/20 ANCA C/ANCA P: NEG FAN: PATRON NUCLEAR (+ ) TITULO 1/1280 PATRON CITOPLASMATICO (-)

SE SOLICITA BX RENAL PARA CONFIRMAR

NEFROPATIA LUPICA IC CON REUMATOLOGO IDX: LES 11 CRITERIO ACR/ 4 DX LES

MUCHAS GRACIAS!!!!!

Clulas L-E Neutrfilos con inclusin homognea En EL LE se produce un anticuerpo anti nuclear, este ataca a los neutrfilos , la clula se rompe y y queda en libertad el ncleo, convertido en una masa eosinofilica amorfa y de gran tamao. Esta masa es fagocitada por otro neutrfilo, la imagen recibe el nombre de clula LE -Suele ser un PMN neutrfilo que ha ingerido el ncleo de otra clula -Por accin del factor srico LE, ste ncleo ingerido pierde su estructura cromatnica normal para convertirse en una masa tumefacta y algo homognea de color prpura o pardo rojizo -Cuando el ncleo alterado no es fagocitado sino slo rodeado por varios neutrfilos se denomina roseta. Tambin s presentan en otras cola genopatas. Se puede demostrar con el mtodo de cogulo de Hargraver-Zimmer en el diagnstico del lupus eritematoso ( coloracin de Wright)

Otras alteraciones

Reducir las exacerbaciones agudas.

Suprimir los sntomas lo ms pronto posible.

Evitar el dao orgnico.

Reducir las exacerbaciones agudas.

 Pacientes que tienen sntomas que no ponen en peligro

la vida Sin dao orgnico.

Tratamiento agresivo
Inmunosupresores

 Manifestaciones ms frecuentes.

Analgsicos AINES Salicilatos

 Se inicia con corticoides sistmicos a dosis altas Paciente tiene alguna manifestacin grave de riesgo vital. Antes de administrarlos descartar la presencia de

infeccin. Ms usado 1 a 1.5 mg/kg/da Dosis mxima de 80 mg/da

10-30 mg/kg

500-1000 mg/da

40-60 mg/da durante 6 semanas Reduciendo gradualmente la dosis

2 ms utilizados

Limitar

la

ingestin

de

protenas

Ms frecuentes: SNC:

Cefaleas (la ms frecuente). Ictus (trombosis/hemorragia). Corea. Epilepsia o crisis convulsivas. Meningitis asptica

Pares craneales: - Neuritis ptica. Mdula: - Mielitis transversa. SN Perifrico: - multineuritis.

 Mortal si no se trata sobre todo en los 3 primeros aos

de evolucin

Infecciones

Nefropata
Afectacin del sistema nervioso central

 Como consejos de tipo general debe recomendarse

evitar la exposicin a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad. No tomar frmacos con capacidad para desencadenar nuevos brotes (anticonceptivos). Prestar una adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirrgicas).

 Reposo fsico y emocional.

Tratar las infecciones.

Evitar el embarazo.

Evitar intervenciones quirrgicas.

Vacunas contra la influenza y

neumococo.