CIRROSIS HEPTICA Y SNDROME HEPATORRENAL

Integrantes: Ana Astete Cinthia Ferrada Paola Flores Karen Mellado Vctor Ortega Sofa Riquelme Enfermera Medicoquirrgica Adulto y Senescente II Sra. Marisol Ortega S. 2 de Diciembre de 2011

Asignatura: Docente: Fecha:

INTRODUCCIN
La cirrosis es una enfermedad de tipo crnica, difusa e irreversible del hgado, caracterizada por la existencia de fibrosis y ndulos de regeneracin que conducen a una alteracin de la arquitectura vascular, produciendo una incapacidad de ejercer las funciones del hgado. Esta patologa se ha convertido en un problema importante de salud pblica en los pases desarrollados y subdesarrollados, debido a su progresin, curso irreversible y gran dao que produce en el hgado, con la consiguiente alteracin a nivel sistmico.

ANATOMA
rgano traco-abdominal (5to EIC) Liso y consistencia firme Coloracin rojiza Peso:1500 g (2% Peso corporal) Dos lbulos (derecho e izquierdo) Dos lbulos accesorios (Caudado y Cuadrado)

 Lbulo derecho

Lbulo izquierdo
Lbulo cuadrado Lbulo de caudado

Cada lbulo rodeado por una capa fina de tejido conectivo que lo penetra y divide en unidades ms pequeas, los lobulillos.

 El tejido heptico es un tejido estable. Presenta una gran capacidad

de regeneracin en respuesta a estmulos externos, como lesiones o procesos tumorales.

PARNQUIMA HEPTICO ESTA FORMADO POR:

Lobulillos hepticos

Espacio porta o triadas

Sinusoides hepticos Espacio de Disse Clulas de Kupffer

Hepatocitos

 Lobulillos hepticos:

Subunidades irregularmente hexagonales formadas por lminas fenestradas de hepatocitos que se disponen en forma radiada en torno a una vena central o vena centro lobulillar, ubicada en el centro del lobulillo.

 Espacios porta o tradas:

reas triangulares situadas en los ngulos de los lobulillos hepticos, contienen en su interior una rama de la arteria heptica, de la vena porta, un capilar linftico y un conductillo biliar.

hepatocitos

bilis

Red de canalculos

lobulillo

Conductillos biliares de los espacios porta

 Sinusoides hepticos:

Son capilares que se disponen entre las lminas de hepatocitos y donde confluyen, desde la periferia de los lobulillos, las ramas de la arteria heptica y de la vena porta; la sangre fluye desde las tradas hasta la vena central, circulando en forma centrpeta. Confluyen la circulacin heptica y porta.

Drenan contenido a vena heptica central

venas hepticas D e Izq.

Vena cava inferior

 Espacio de Disse:

Es un estrecho espacio perisinusoidal que se encuentra entre la pared de los sinusoides y las lminas de hepatocitos, ocupado por una red de fibras reticulares y plasma sanguneo que baa libremente la superficie de los hepatocitos.

Se encuentran clulas estrelladas hepticas o clulas de Ito, de forma estrellada y su funcin es almacenar vitamina A, regula y produce tejido Conectivo.

 Clulas de Kupffer:

Son macrfagos fijos pertenecientes al sistema fagocitico mononuclear que se encuentran adheridos al endotelio y que emiten sus prolongaciones hacia el espacio de Disse.

Adems actan como clulas presentadoras de antgeno.

 Hepatocito

Son clulas polidricas con 1 o 2 ncleos esfricos poliploide s y un nuclolo prominente. Presentan el citoplasma acidfilo con cuerpos basfilos. Las membranas plasmticas de dos hepatocitos contiguos delimitan un canalculo donde ser secretada la bilis.

Mltiples funciones: la sntesis de protenas (albmina, fibringeno y lipoprotenas del plasma), el metabolismo de hidratos de carbono, la formacin de bilis, el catabolismo de frmacos y txicos y el metabolismo de lpidos, purinas y gluconeognesis.

CIRCULACIN SANGUNEA DEL HGADO

La circulacin heptica est formada por el sistema porta y la arteria

heptica.

El sistema porta constituye el 70-75 por ciento del flujo sanguneo (15 ml/min).

La circulacin general depende de la arteria heptica.

Sangre rica en nutrientes intestinal y oxigeno

Sinusoides hepticos

Sales biliares

Capacidad de producir gastrina y ayudar al estmago en el vaciamiento gstrico, ya que posee un citocromo llamado AS*57. Este rgano es el principal productor de la urea, la que posteriormente es excretada en los riones.

INERVACIN DEL HGADO

Recibe nervios del plexo celiaco, de los nervios neumogstrico izquierdo y derecho y tambin del frnico derecho, por medio del plexo diafragmtico.

El aporte nervioso tambin le viene del plexo celaco que inerva al heptico, mezcla de fibras simpticas y parasimpticas. Estos nervios llegan al hgado junto a la arteria heptica.

FUNCIONES DE:
Purificacin/ detoxificacin

Sntesis
Almacenamiento Transformacin

PURIFICACIN/DETOXIFICACIN
Las sustancias dainas son transformadas por el hgado en sustancia inofensivas. Mientras que la inactivacin de sustancias exgenas como el alcohol y la nicotina es beneficioso para todo el cuerpo, las clulas hepticas pueden daarse en el proceso. Algunas de las toxinas que son degradadas por el hgado son fabricadas por el propio cuerpo.

SNTESIS.
El hgado utiliza unidades simples para fabricar sustancias complejas. Las protenas son fabricadas por el hgado y son necesarias para prevenir el sangramiento.

ALMACENAMIENTO.
Las azcares, las vitaminas y las grasas son almacenadas en el hgado hasta que el cuerpo las necesite. Azcar glicgeno

Cuando el cuerpo necesita energa, el azcar es liberada por el hgado. Almacena las vitaminas y los minerales.

TRASFORMACIN.

El hgado utiliza enzimas para transformar las unidades simples (aminocidos, azcares y cidos grasos) en otras unidades. Dao en clulas hepticas exceso de la enzima alanina aminotransferasa (ALT). Regula la cantidad de testosterona y estrgeno. Degradacin y en la sntesis del colesterol.

PRODUCCIN DE BILIS.
Compuesto complejo formado por: colesterol fosfolpidos sales biliares pigmentos biliares (bilirrubina) cantidad muy pequea de protenas y electrolitos. El 97% de bilis es agua.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La bilirrubina es un subproducto de la fraccin hemo de los glbulos rojos de la sangre que se libera cuando estos se destruyen. La bilirrubina en este punto no es soluble en agua (no conjugada/indirecta) y se transporta en la sangre unida a las protenas.

El hgado es el responsable de recoger esta bilirrubina no conjugada para convertirla en una forma soluble en agua (conjugada/directa) y secretarla a la bilis. La bilirrubina en la bilis se vaca en el duodeno donde las bacterias la degradan para formar urobilingeno.

RESERVORIO DE SANGRE
Cuando el volumen vascular venoso es ms grande que lo que el lado derecho del corazn puede manejar, la sangre se acumula en el hgado.

PROTECCIN.

Clulas de kupffer

Remocin de microorganismos infecciosos y sustancias extraas

Accin fagoctica

CIRROSIS HEPTICA

Alteracin de la arquitectura vascular

Parnquima heptico

Necrosis del hepatocito

Insuficiencia heptica

Ascitis

Varices esofgicas

Encefalopata heptica

Coagulopatias

Desarrollo de la cirrosis:

6 meses

Evolucin puede ser mas rpida:

Atresia biliar infantil

Trasplante de hgado

VHB VHC

CAUSAS

70 %

Virus ByC

CLASIFICACIN

SEGN CRITERIOS

Morfolgicos

Etiolgicos

Clnicos

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Alcohol

Diversos factores

Deficiencias nutricionales

Personas sanas

Tipos de clasificacin etiolgica:

1.

Enfermedad del efecto heptico directo:

Deficiencia de alfa 1 antitripsina Enfermedad de Wilson (depsito de cobre) Sndrome sobrecarga de hierro (hemocromatosis) Hepatitis virales agudas o crnicas (HB y HC)

2.

Trastornos que afectan al flujo sanguneo heptico

Hepatopata veno oclusiva (venas supra hepticas) Trombosis vena porta Obstruccin biliar primaria

3.

Frmacos y sustancias qumicas:

Alcohol

Txicos (agentes limpieza, solventes, compuestos industriales, etc.

Medicamentos (periodos de tratamiento extensos con: metotrexato,

isoniazida, amiodarona, entre otros)

4.

Otras etiologas

Colitis ulcerosa Pancreatitis Enfermedades infecciosas(toxoplasmosis) Trastornos metablicos.

Clasificacin morfolgica:
Tamao de los ndulos de regeneracin: 1Cirrosis microdular: Ndulos de regeneracin menor a 3mm de dimetro. Corresponde a la cirrosis de Laennec o cirrosis atrfica Etiologa alcohlica. Cirrosis micronodular: los ndulos mayor de 3mm dimetro. Por lo general. La hepatitis viral desempea un papel en su etiologa. La degeneracin cancerosa (hematoma maligno) corresponde cirrosis pos heptica o post necrtica.

3-

Cirrosis mixta: Micro y macronodular

Clasificacin clnica: 12345Cirrosis alcohlica, Cirrosis Laennec, Cirrosis etlica Cirrosis postnecrotica Cirrosis biliar(primaria y secundaria) Hgado cardiaco Cirrosis de etiologa incierta

EPIDEMIOLOGIA

Frecuente en el mundo. Depende de factores individuales en

distintas regiones

Incidencia vara entre el 7 y el 10 % de la poblacin general.

La edad variable. Ms frecuente en el sexo masculino.

La causa principal en nuestra poblacin est dada por el excesivo consumo de alcohol.

Menos

relevante

la

participacin

de

otras

causas

(infecciosas, drogas, enfermedades vasculares, tumorales,

etc).

 Anualmente 3.000

fallecimientos, siendo

mayor en el sexo
masculino entre los 45 a 64 aos.
Tercer lugar como causa

general de muerte.
La mortalidad por cirrosis

heptica es mayor entre la Quinta y Octava Regin.

Un reciente estudio (18 de febrero 2011) dado a conocer por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer que en Chile:
En promedio, mueren ms personas a causa de la cirrosis

heptica producto del consumo de alcohol, que en accidentes de trnsito.

(+)

(-)

Segn este estudio Don Arnaldo Carrasco, gastroenterlogo

refiere:
problema de salud pblica mayor, estrato juvenil.

el individuo que estadsticamente tiene 12 borracheras en el ao tiene gran probabilidad de padecer alcoholismo y sus referentes patologas.

El consumo per cpita de alcohol en la poblacin mayor de 15 aos:

8.6 lts. Anual

6.13 lts. anual

FISIOPATOLOGA
Destruccin de las clulas del parnquima heptico
Inflamacin y aumento del tamao del hgado

Inflamacin y aumento del tamao del hgado

El hgado se hace pequeo, duro y nodular

Se pierde la arquitectura normal y estructura de los vasos sanguneos y linfticos

Da lugar a una Insuficiencia Heptica (Cirrosis)

o Hgado graso. o Hepatitis aguda (inflamacin del hgado). o Cirrosis Heptica (irreversible).

HISTOPATOLOGA
Acumulacin grasa como triglicridos

Se alojan en el hepatocito y lo daa

El dao de los hepatocitos sufre necrosis

Acumula colgeno y fibrosis en venas hepticas Afectando perfusin heptica contribuyendo a la hipertensin portal

La cirrosis puede coexistir con una hepatopata alcohlica, existiendo una fibrosis venosa generalizada que altera la arquitectura normal del hgado.

Regeneracin de hepatocitos produce ndulos pequeos uniformes (<3 mm) cirrosis micronodular

Con el tiempo debido a abstinencia evoluciona a ndulos macrovesiculares de tamao variable (> 3 mm) cirrosis macronodular

TIPOS DE CIRROSIS HEPTICAS

Cirrosis de Laennec Cirrosis Biliar Cirrosis Post necrtica Cirrosis Cardiaca Cirrosis Metablica

CIRROSIS DE LEANNEC
Enfermedad progresiva del hgado. Combina alcoholismo crnico y carencia

alimentaria.
Produce un aumento y disminucin del volumen. Disfuncin heptica (grado variable), retencin

de lquidos e hipertensin portal.

Inicio insidioso y evolucin lenta (30 aos entre

inicio y manifestacin)
Ms frecuente en hombres que en mujeres (3:1),

entre los 40-60 aos.

FACTORES DE RIESGO
Cantidad de alcohol, duracin de abuso (> 8 aos)
Consumo de ms de 60 g/da durante 2 a 4 semanas hgado graso en varones sanos. Consumo de 80g/da Hepatopata alcohlica Consumo de 160 g/da durante 10 aos Cirrosis.

Estado Nutricional

Aumenta la susceptibilidad: La dieta rica en grasa saturadas Deposito de hierro en hgado

Genticos y Metablicos

Deficiencias de enzimas citoplasmticas que eliminan alcohol

FACTORES DE RIESGO
Ambiente - Estado socioeconmico - Presencia txicos o qumicos

Edad - Entre 40 y 60 aos

Sexo - Mujeres ms sensibles al dao - Tamao corporal ms pequeo

CIRROSIS BILIAR
Secundaria a una lesin de vas biliares tal como:

obstruccin, inflamacin, atresia de vas biliares,

Lesin del hgado en conductos biliares

intrahepticos.

CIRROSIS POSTNECRTICA
Enfermedad crnica
Secundaria a una necrosis heptica (hgados

disminuido de tamao con consistencia macronodular y alto riesgo de cancerizacin)

CIRROSIS CARDACA
Combinacin de una congestin vascular crnica

destructiva Atrofia progresiva de los hepatocitos Fibrosis que abarca las zonas central y portal Reaccin regenerativa e inflamatoria limitada.

CIRROSIS METABLICA
Asociada con un trastorno metablico como: - Enfermedad de Wilson - Hemocromatosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas precoces son vagas y comnmente se confunden con sntomas gastrointestinales.

Dilatacin hgado o bazo

Debilidad general Cansanci o Anorexia

Fiebre

Sntomas generale s precoces

Dispepsia

Dolor
Molestias abdominale s

Alteracin funcin intestinal

Ictericia

Edema perifrico

Ascitis Sntomas tardos Pueden ser GRAVES Trastornos hematolgicos y endocrinos Encefalopata heptica Sndrome Hepatorrenal

EVOLUCIN ENFERMEDAD
Fase inicial o compensada Fase avanzada o descompensada

Paciente asintomtico

Cuadro agudizado de cirrosis

Pueden pasar de esta situacin a una complicacin aguda muy grave

Calidad de vida disminuida, con riesgo de fallecimiento mayor

Puede progresar hasta llegar a la descompensacin

50% fallecen en un lapso de 5 aos si no reciben trasplante heptico o se instaura un tratamiento

Neurolgicos Encefalopata Heptica Neuropata Perifrica Asterixis Gastrointestinales Anorexia, dispepsia Nuseas, vmitos Cambios hbitos de evacuacin Dolor abdominal sordo Mal aliento heptico Vrices esofgicas, gstricas o hemorroidales Reproductores Anemorrea Atrofia testicular Ginecomastia (hombres) Impotencia

Tegumentos Ictericia Telangectasias Eritema palmar Prpura Petequias Cabezas de medusa Hematolgicos Anemia Trombocitopenia Leucopenia Trastornos de la coagulacin Esplenomegalia Cardiovasculares Retencin de lquidos Edema perifrico Ascitis

Sintomatologa clnica sistmica

Inflamacin heptica

Necrosis heptica

Disminucin metabolismo bilirrubina

Aumento uribilingeno

Orina oscura

Bilirrubinemia

ICTERICIA

Disminucin bilis intestinal

Heces arcillosas

ICTERICIA
Alteracin funcional de los hepatocitos Compresin de los conductos biliares provocada

por el crecimiento excesivo del tejido conjuntivo.

Resultado entonces, de la reducida capacidad

para conjugar y excretar la bilirrubina.

BILIRRUBINEMIA

PROBLEMAS HEMATOLGICOS
Alteracin hepatocitos No metabolizan vitamina K

No se sintetizan factores de coagulacin

Necesaria para activacin factores II, VII, IX y X

Conducto biliar se obstruye y reduce absorcin grasas y vitamina K

Hepatocitos no sintetizan adecuadamente factores de coagulacin

ALTERACIONES CUTNEAS
Telangectasias: Pequeos vasos

sanguneos dilatados, con un punto central de color rojo brillante y ramificaciones como patas de araa.
Se produce eritema palmar

TRASTORNOS ENDOCRINOS
Hormonas de la corteza suprarrenal, estrgenos y testosterona. Hgado metaboliza estas hormonas, pero es incapaz de realizarlo.

Consecuencia de la acumulacin de estrgenos.

Por disminucin del metabolismo hormonal

Hombres: Ginecomastia; prdida del vello axilar y pbico; atrofia testicular e impotencia; prdida de la libido. Mujeres: Amenorrea y hemorragia.

Hgado deja de metabolizar adecuadamente la aldosterona Provoca un hiperaldosteronismo con retencin de agua, sodio y prdida de potasio.

COMPLICACIONES
o HIPERTENSIN PORTAL Y VRICES ESOFGICAS
Cambios estructurales hgado Compresin y destruccin venas sinusoides portales y hepticos

Obstruccin flujo normal de sangre por el sistema portal Hipertensin portal

Aumento presin venosa

Vrices esofgicas

Incremento Presin venosa en la circulacin portal

Esplenomegalia, grandes venas colaterales, ascitis, hipertensin sistmica, vrices esofgicas.

Circulacin colateral como intento de reducir la gran presin portal

Reducir el mayor volumen de plasma y lujo de linfa

Incremento vena esplnica, retencin sodio y agua

Hiperesplenismo

o EDEMA PERIFRICO Y ASCITIS

Por aumento presin portal y venosa

EDEMA Reduccin de la presin onctica coloidal a causa de una alteracin en la sntesis heptica de albmina y un incremento de la presin portocava.

 Video Ascitis

o ENCEFALOPATA HEPTICA Principales agentes patgenos: Nitrgeno del

amonaco, aminocidos aromticos.

Principal fuente de amonaco Diseminacin

bacteriana y enzimtica de los aminocidos en los intestinos.

Amoniaco resultante

Atraviesa barrera hematoenceflica

Sntomas neurolgicos

Va al hgado (por circulacin portal)

Grandes cantidades de amonaco en circulacin

Se transforma en UREA (excretada en riones)

Hgado INCAPAZ de transformarlo

 Euforia, depresin, apata,

irritabilidad, prdida de memoria, confusin, bostezos, somnolencia, insomnio, agitacin, habla lenta y pastosa, labilidad emocional, alteracin de la conciencia, hipo, respiracin lenta y profunda, hiperreflexia y reflejo de Babinski positivo.
Sntoma caracterstico es la asterixis

o temblores aleteantes.

Video Asterixis

 SNDROME HEPATORRENAL

CRITERIOS DIAGNSTICOS SNDROME HEPATORRENAL

DIAGNSTICO

Entrevista Anamnesis

Factores de riesgo

Evolucin del cuadro

Examen fsico

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Colesterol total 150 200mg/dl disminuido Uribilinogeno en orina 0,1 1,0 U/l aumetado Uribilinogeno fecal 98 - -280 mg/dia disminuido

Albumina 3,5 4.5 g/dl disminuida

Bilirrubina total 0,1 - -1,0 mg/dl aumentada

ALT (SGOT) AST (SGOT) aumentado

Tiempo de protrombina 4 15 seg aumentado

Amoniaco <75ug/dl aumentado

LDH GGT Aumentada Fosfatasa Alcalina 30-85 IU/L

BUN 5 20 mg d/l variable

Protenas totales 6 8 g/dl Normal o disminuida

DIAGNSTICO POR IMGENES

Ecografa Hepato Biliar (Ultrasonografa Doppler)

Tomografa multiaxial computalizada

Resonancia Magntica Nuclear

Biopsia Heptica

TRATAMIENTO

El tratamiento para la cirrosis depende del tipo de cirrosis que padezca la persona, el tiempo que haya transcurrido la enfermedad y el dao permanente que haya sufrido el hgado. Algunas veces el dao que sufren el hgado se puede corregir si se encuentra la causa especfica de la cirrosis y se da el tratamiento adecuado. Este est dirigido a detener o retrasar su progreso, minimizar el dao a las clulas hepticas y reducir las complicaciones.

En el caso de la cirrosis alcohlica, la abstencin total y una dieta balanceada son partes importantes del tratamiento .

En el caso de la enfermedad de Wilson, se eliminan las cantidades excesivas de cobre en el organismo por medio de medicamentos.

En casos de cirrosis causada por hepatitis autoinmune, los corticosteroides solos o combinados con la azatioprina pueden ser un tratamiento efectivo.

En el caso de la cirrosis secundaria a hepatitis viral, se usan medicamentos para aumentar la respuesta del sistema de inmunidad contra el virus, como el interfern.

En la hemocromatosis, se elimina el exceso de hierro por medio de flebotomas (extraccin de sangre).

TRATAMIENTO COMN
Postura erguida activa el sistema RAA y el SNS, disminuyendo la filtracin glomerular y excrecin de sodio Adems para disminuir las demandas metablicas

Reposo en cama

DIETA
hipograsa Hipoproteica o normoproteica

Debe incorporase como habito, puede aumentar el deterioro heptico. Adems de su dificultoso metabolismo

Deben medirse BUN, crea, nitrgeno ureico. para planificar su consumo

Abstinencia de alcohol

Absolutamente contraindicado Prev peor pronostico y deterioro a corto plazo

Dieta rica en frutas y verduras, disminucin del consumo de sodio

DIURTICOS

Primera opcin para manejar la ascitis

De preferencia espironolactona (ahorrador de potasio) furosemida (de asa)

Realizar control peridico de ELP y control de PA

Albmina

Protena que acta como espasor de volumen Aumenta la presin coloidosmotica aumentando el volumen intravascular

Beta bloqueadores

Como tratamiento para la hipertensin portal

Vitamina K

Vitamina liposoluble que en este trastorno no se absorbe de forma natural. necesaria para la snteses de factores II, VII, IX, X, protena C, S y Z. de la cascada de coagulacion.

Enemas neomicina, lactulosa

Necesario para eliminar el amonio producido por las bacteria intestinales evitando su absorcin a la circulacin

TAPONAMIENTO ESOFGICO
Este procedimiento quirrgico hemosttico no

La sonda de Sengstaken-Blakemore que dispone de dos balones (gstrico y esofgico), el primero para ser impactado en el cardias y el segundo para comprimir directamente las varices. Las complicaciones de esta tcnica son la neumona por aspiracin , la rotura del esfago e isquemia de la pared. Por ello, el taponamiento esofgico debe emplearse slo como medida temporal si no se consigue la hemostasia con tratamiento farmacolgico o endoscpico

El taponamiento esofgico slo debe ser llevado a cabo por personal experto y en condiciones que permitan una estricta vigilancia

LIGADURA VARICES ESOFGICAS

LIGADURA VARICES ESOFGICAS

Tratamiento eficaz para varices

sangrantes.
Se hace por medio

endoscpico.
la visualizacin de los varices

permite que ,estos se liguen, previniendo la ruptura y perdida masiva de volumen.

Video Ligadura Vrices esofgicas

PARACENTESIS
La Paracentesis es una tcnica de puncin percutnea abdominal destinada a evacuar lquido de la cavidad peritoneal. Existen dos variedades de paracentesis

Paracentesis diagnstica sirve para comprobar la existencia de lquido y obtener un volumen pequeo para su anlisis.

Indicaciones ascitis de debut sospecha de infeccin del lquido asctico, peritonitis bacteriana espontanea.

Contraindicacin
la nica contraindicacin absoluta es una alteracin de la coagulacin

Paracentesis evacuadora teraputica su finalidad es extraer lquido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos.

Indicaciones: ascitis a tensin, que provoca insuficiencia respiratoria

ascitis refractaria a tratamiento mdico.

contraindicaciones hemoperitoneo, hepato y/ esplenomegalia gigantes, Relativas existencia de una PBE, infeccin de la pared abdominal, embarazo

ANLISIS DEL LIQUIDO PERITONEAL

Valoracin macroscpica: Determinaciones de laboratorio:
transparente (normal) turbio (peritonitis bacteriana espontnea), hemtico (trauma abdominal, hepatocarcinoma,) negro (pancreatitis hemorrgica)
hemates, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales, albmina, glucosa pH, LDH, amilasa, bilirrubina, triglicridos.

Microbiologa

cultivo de lquido.

Citologa

descartar clulas neoplsicas

El sitio terico ms adecuado es el flanco izquierdo. Se traza una lnea imaginaria entre la cresta ilaca anterosuperior izquierda y el ombligo, en el punto de interseccin entre el tercio externo y el tercio medio se procede a la introduccin del catter, siempre paralelo al plano del suelo y perpendicular a la pared abdominal.

PREPARACIN DEL PACIENTE

Informacin al paciente y familiares del procedimiento a realizar y

firma de consentimiento. Tranquilizar al paciente y comunicarle que permanezca inmvil durante la prueba para evitar lesiones en rganos vitales. Preservar la intimidad del paciente. Hacer que el paciente orine antes de la puncin para vaciar la vejiga, esto disminuye el riesgo de lesionarla con el trcar. Toma de TA, FC, T, medida del permetro abdominal (a la altura del ombligo) y peso. Comprobar que el paciente tenga canalizada una va. Colocar al paciente en decbito supino o semisentado e incluso a veces ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo Desinfectar la zona de puncin y colocar un pao estril.

DURANTE LA PUNCIN
Mediante tcnica asptica se inserta el trocar atreves

de una puncin. Ayudar al paciente a mantenerse en posiciona adecuada Tomar y registrar controles seriados de PA Valorar, palidez, taquicardia, hipotensin signos de shock

DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

Dejar al paciente cmodo en reposo

Medir el liquido extrado, describirlo y registrarlo

Etiquetar muestras y mandarlas al laboratorio Continuar con el control de hemodinmico cada 15 minutos por

una hora, luego cada 30 minutos por 2 horas y despus cada 4 horas
Valorar si existe hipovolemia, perdida de electrolitos, cambios del

estado mental.
Revisar que no haya sangrado ni filtrado en el sitio de puncin Entregar educacin, riesgo de hipotensin ortostatica, no debe

realizar grandes esfuerzos, riego de hemorragia.

COMPLICACIONES
Perforacin de asa intestinal. Hematoma de la vaina del recto o mesentricos. Laceracin de asas intestinales. Perforacin de la vejiga. Filtracin prolongada de lquido asctico en punto de puncin. Hemorragia secundaria a lesin vascular. Shock hipovolmico.

CUIDADOS EN ATENCIN DE ENFERMERIA

Anamnesis remota y actual - Indagar en la aparicin de sintomatologa - Inicio de enfermedad, y posibles causas (OH, ingesta medicamentosa u otra).

Revisar - Documentacin de ingreso - Exmenes (pruebas hepticas, electrolitos plasmtico, amoniaco, entre otras). - Identificar uso de algn medicamento.

Evaluar:

- Ingurgitacin yugular
- Parmetros ventilatorios - Medir circunferencia abdominal Medicin diaria del peso - Balance hdrico.

PARACENTESIS EN ASCITIS
Es la evacuacin del lquido asctico, aunque ste se reacumula rpidamente.

Mejora la funcin respiratoria

CUIDADOS EN PARACENTESIS
Medir la cantidad de lquido extrada, describirlo y registrarlo. Posicionar al paciente en posicin cmoda o favorecer, para que cumpla este objetivo.

Etiquetar las muestras y enviarlas a laboratorio.

Vigilancia por posible hemorragia o drenaje excesivo.

Vigilar los signos vitales cada 15 min. durante 1 hrs; cada 30 min. durante 2 hrs. y despus cada 4 hrs..

Valorar la existencia de hipovolemia, perdida de electrolitos, cambios en el estado mental y encefalopatas.

VRICES ESOFGICAS
Las varices esofgicas son dilataciones venosas patolgicas en la submucosa del esfago.
Las varices esofgica s sangrante s

Complicaciones

SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE

Para controlar la hemorragia, se

realiza taponamiento con globo

OTROS TRATAMIENTOS
Escleroterapia endoscpica: Se inyecta agente esclerosante,

para promover la trombosis.

A travs de Endoscopia Digestiva alta : Se desliza sobre

varices esofgica sangrante y se liga.

Tratamiento quirrgico : Ligacin quirrgica directa, derivacin

portocava, mesocava y venosa esplenorrenal para aliviar la presin portal y seccin esofgica con desvascularizacin.

ATENCIN DE ENFERMERIA
Vigilar y monitorizar al paciente (detectar o tratar complicaciones). Vigilar y registrar los signos vitales con nfasis en la presin arterial. Evaluar estado clnico , de conciencia y neurolgico Valorar respuestas emocionales y estado cognitivo. Valorar el estado nutricional (IMC, albuminemia) Valorar el peso diario (en lo posible). Medicin de circunferencia abdominal. Realizar balance hdrico. Toma de exmenes y control (electrolitos plasmticos,

Amonio, entre

otros).
Informar al paciente antes de realizar algn procedimiento.

Proporcionar un ambiente tranquilo y reconfortante para disminuir la

ansiedad.

PREVENCIN
El uso abusivo de bebidas alcohlicas

El uso abusivo de medicamentos (automedicacin) Mantngase bajo cuidado mdico si desarrolla una hepatitis viral .

Contagios por virus.

Tome precauciones al usar productos qumicos

CONTACTO CON PRODUCTOS QUMICOS

Asegrese de que haya buena ventilacin.

Use el producto siguiendo las instrucciones.

Nunca mezcle substancias qumicas. Evite el contacto de estas substancias con su piel, pues se

pueden absorber a travs de ella y lvese prontamente si esto ocurre.

Evite inhalar substancias qumicas. Use ropa que lo proteja.

PREVENIR TRANSMISIN DE LA HEPATITIS B O C POR CONTACTO DE FLUIDOS CORPORALES.

Evite el contacto sexual con una persona que padezca hepatitis B crnica

o aguda. Mantener relaciones con pareja estable, evitar mltiples parejas. Use condn y practique relaciones sexuales con precaucin. Evite compartir elementos personales, como mquinas de afeitar o cepillos de dientes. No comparta agujas para inyectarse drogas ni otros utensilios para el consumo de stas (como pajillas para inhalar drogas). Limpie los regueros o derrames de sangre con una solucin que contengan una parte de blanqueador de uso domstico por 10 partes de agua. Mantngase bajo cuidado mdico si desarrolla una hepatitis viral hasta que su mejora est asegurada.

CASO CLNICO

Paciente Don Pedro Zapata de 65 aos, viudo, con 3 hijos de 21, 23 y 26 aos, consulta en Servicio de Urgencia del Hospital de Los ngeles, procedente de su domicilio, el da 20 de Septiembre del 2011, acompaado de su hermana, por presentar cuadro de 2 das de evolucin de dolor abdominal acompaado hematemesis con sangre fresca. Al examen fsico general se observa fascie de dolor en epigastrio irradiado a flanco derecho EVA 7/10, disnea, palidez, piel y mucosas deshidratadas y diaforesis. Se mantiene desorientado Control de Signos Vitales con glasgow 12.
Presin arterial Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Temperatura axilar Saturacin O2 88/48 mmHg (hipotenso) 110 lpm (taquicrdico) 23 rpm (Taquipneico) 36,5 C (Afebril) 90% ambiental.

Al examen fsico segmentario, el paciente presenta telangiectasia en pmulos y fosas nasales, escleras ictricas. A la palpacin el abdomen, duro, indepresible, con distensin abdominal, circulacin colateral en menor grado, ruidos hidroareos ausentes, se percute ruido timpnico. En extremidades inferiores presenta edema (++).Presencia de Orina colrica, con inicio hace 1 da.

Es atendido por el mdico de Urgencia, quien da la orden de exmenes de sangre (Creatinina, Uremia, ELP, Ac. rico, Amonio, Albmina, PCR, Pruebas hematolgicas, Hoja Heptica, Pruebas Resultado Unidad Intervalo de coagulacin)
HEMOGRAMA

Serie Roja
Hemoglobina Hematocrito Serie Blanca 10,2 l 30,4 g/dl % 14-17,5 40-52

Rcto Leucocitos
Plaquetas

5500
80000

ul
10^3/ul

4400 - 11000
139-335mm3

 BIOQUIMICOS Glucosa Uremia Creatinina Uricemia K PCR Amonio HOJA HEPATICA GGT Bilirrubina total Bilirrubina conjugada Bilirrubina no conjugada P. de Coagulacin TP TTPK 22 51,8 % Seg 70 a 100 % < 38 430 3,1 0.9 2.2 U/L mg/dl mg/dl mg/dl < 49 U/L 0.1 1 0.1 0.3 0.2 0.8 142 38 0,67 6,3 2,5 75,8 148 Mg/dl Mg/lt Mg/lt mg/dl mEq/L Mg/dl 70-100 20-40 0.9-1.2 3.6 y 8.7 4.0 5.0 <5 51.8-123

Orina completa:

colirica, traslcido, bilirrubina (+)

 Diagnstico Mdico: Hemorragia digestiva alta (varices esofgicas), Dao

heptico crnico, cirrosis heptica. En la entrevista de Enfermera, el paciente refiere sentirse fatigado y no dormir durante la noche anterior, tambin manifiesta haber sangrado por la boca desde hace 2 das, y que esto ha ido en aumento; manifiesta malestar general por presencia de dificultad respiratoria (ascitis). Tambin refiere sentirse inapetente por dolor en epigastrio EVA 7/10. El paciente tiene antecedentes de ser OH crnico desde hace aproximadamente 25 aos.
INDICACIONES MDICAS:

Rgimen hiposdico s/protenas y rico en fibras

Suero glucosalino 5% 1000 cc/da + 1amp Metamizol EV

Espironolactona 20 mg V.O Furosemida 40 mg V.O Propanolol 40 mg V.O 8-20 8-20 8-20

Suero fisiolgico 1000cc a chorro

Voluven 1000cc a chorro Ranitidina 50mg c/8 hrs Espercil 1g c/ 8 hrs Peso y diuresis diario 15 23 - 07 15 23 07

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

 Diagnstico: Dolor agudo (Epigastrio e hipocondrio derecho) r/c irritacin mucosa gstrica y

hepatomegalia m/p EVA 7/10, verbalizacin paciente y fascie.

Objetivo: Don Pedro disminuir el dolor de EVA 7/10 a EVA 3/10 (epigastrio irradiado a flanco

derecho) en 2 horas.
Intervenciones: Valorar caractersticas del dolor (localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,

calidad, intensidad).
Valorar CSV cada 30 min. Valorar fascie del pacte cada 30 min. Valorar dolor a travs de escala EVA cada 30 minutos. Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica; Suero Glucosalino 5% + Metamizol

1 amp E.V.
Colocar al paciente en posicin en decbito lateral izquierdo. Preguntarle al paciente los factores que alivien o disminuyan el dolor. Permitir acompaamiento familiar.

Fomentar la expresin de sentimiento y verbalizacin del dolor Educar sobre tcnicas de relajacin a travs de la respiracin efectiva. Aplicar medidas de confort y mantener la privacidad del paciente. Registro de la actividad

Responsable: Alumna de enfermera, Enfermera, TENS

Evaluacin: Paciente disminuy su dolor de EVA 7/10 a EVA 3/10 en 2 horas.

 Diagnstico: Desequilibrio hidroelectroltico r/c prdida activa y paso de lquidos al tercer espacio

(peritoneal) m/p ascitis, hematemesis, piel y mucosas deshidratadas, orina colrica, exmenes de laboratorio alterados.
Objetivo: Paciente recupere el equilibrio hidroelectroltico en un perodo de 24 horas durante su

permanencia Servicio Urgencia.

Intervenciones Valorar la evolucin de los vmitos y caractersticas (cantidad, frecuencia, consistencia) Valorar el grado de deshidratacin de piel y mucosas cada 2 horas Valorar la aparicin de signos y sntomas de alteraciones electrolticas, (mareo, nuseas, calambres) cada 3

horas
Valorar Escala Glasgow cada 8 hrs. Valorar signos vitales cada 30 min las primeras dos horas y luego cada 2 horas. Valorar diuresis con caractersticas (color, cantidad, frecuencia, olor) cada 1 hora Instalacin de 2 VVP N 16 Realizar medicin de ingresos y egresos con un balance hdrico estricto Administrar volumen segn indicacin medica

Vigilar bajada de suero sin acodamiento

Realizar toma de exmenes segn indicacin mdica: ELP, HTCO, HB, TTPK, TP Valorar resultados de exmenes de laboratorio

Realizar toma de grupo sanguneo y RH.

Evaluar tolerancia oral a fluidos

Administrar lquido va oral 100cc cada 30 min. Registrar procedimientos realizados

Diagnstico: Alteracin de la nutricin por defecto R/C proceso metablica deficiente (dficit de sntesis de protenas) M/p condiciones fisiolgicas y morfolgicas, presencia de ascitis, disminucin de protena (albumina).
niveles de albuminas dentro de los rangos normales en su hospitalizacin.

Objetivo: Que el paciente logre mantendr una nutricin adecuada manteniendo los Intervenciones: Valorar el estado nutricional a travs (IMC, y exmenes sanguneos). Gestionar visita con nutricionista y elaborar rgimen adecuado. Mantener y proporcionar, una alimentacin adecuada con los nutrientes requeridos, (con

nutricionista) .
Explicar su situacin clnica actual e importancia de la alimentacin y aporte. Mantener al paciente cmodo antes de administrar alimentacin y al momento de

alimentarse.
Tomar examen de sangre (control de albuminemia, electrolitos etc.) Pesar diariamente al paciente.

Administrar medicacin (complejos vitamnicos) segn indicacin.

Registrar actividades Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS Evaluacin: Paciente logro mantener albuminas dentro de los rangos

normales en su hospitalizacin.

 Diagnstico: Deterioro del patrn del sueo R/C Presencia (ascitis) M/P verbalizacin del

paciente.
Objetivo: Que el paciente logre dormir por lo menos 5 horas con un sueo reparador. Intervenciones: Valorar el patrn de sueo normal del paciente. Durante el turno Valorar la existencia de rituales antes de conciliar el sueo. Mantener un ambiente libre de estmulos desfavorables. Explicar su situacin clnica actual Explicar los procedimientos a realizar Incentivar a expresar sentimientos e inquietudes u ansiedad. Dejar al paciente cmodo antes de conciliar el sueo. Incentivar al paciente al descanso y sueo Disminuir ruidos estresantes dentro de lo posible Evitar el transito excesivo en unidad

Registrar actividades
Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS Evaluacin: Paciente logro dormir 2 horas con un sueo reparador en sala de observacin.

 Diagnstico: Dficit de actividades recreativas r/c abuso del consumo de alcohol excesivo

m/p manifestado por el paciente.

Objetivo: Que el paciente realice actividades recreativas en un plazo de 3 meses. Intervenciones Valorar causa del consumo de alcohol Valorar la disponibilidad de tiempo libre durante la semana Valorar la causa la insistencia a la iglesia catlica Incentivar a familiares al apoyo del paciente Educar a paciente que con la asistencia a Cesfam tendr la oportunidad de asistir a talleres, consejeras Educar a pcte sobre la importancia de asistencia a la Iglesia continuamente. Registrar Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS

Evaluacin: Paciente verbaliza que realiz actividades recreativas despus del alta

mdica, tal como visitar a parientes.

 Diagnstico: Dficit de autorrealizacin r/c falta de expresin de sentimientos m/p

consumo en exceso de alcohol.

Objetivo: Que el paciente mantenga un consumo de alcohol bajo en su hogar en un plazo

de un ao.
Intervenciones: Valorar la cantidad de alcohol consumido Valorar causa de consumo de alcohol Valorar el apoyo por parte de familiares Valorar existencia de redes apoyo externas Valorar la asistencia a Cesfam

Explicar la situacin de paciente a enfermera de Cesfam

Inscrito del paciente (Nororiente) Gestionar con Cesfam una consulta para psiclogo Registrar Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS Evaluacin: Paciente no reconoce beber en grandes cantidades los fines de semana.

y asistente social.

Diagnstico: Riesgo de alteracin de la autoestima r/c incapacidad para aceptar los cambios fsicos producidos por un aumento en la circunferencia abdominal e ictericia. Objetivo: Paciente no refiera sentimientos de baja autoestima durante su hospitalizacin. Intervenciones: Valorar el nivel de imagen corporal Crear clima de confianza del paciente con su familia Valorar sentimientos del paciente Entregar apoyo emocional para superar temores Educar sobre importancia de expresin de sentimientos Educar sobre patologa Informar sobre condicin clnica actual Fomentar relaciones interpersonales

Gestionar interconsulta con psiclogo

Valorar la percepcin de imagen corporal Valorar redes de apoyo Gestionar con enfermera la hospitalizacin en sala Brindar apoyo emocional Motivar al paciente para que participe en establecer objetivos y tomar de decisiones Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas Ofrecer al paciente retroalimentacin positiva Valorar el conocimiento por parte familia Ayudar a la familia a entender la necesidad del paciente de recuperar un concepto positivo de si mismo Ayudar al paciente a explorar formas para disminuir los signos manifiestos de ictericia y ascitis para ayudarlo con su imagen corporal Registro de actividades.

 Riesgo de cadas r/c compromiso del estado mental (Glasgow 12) Objetivo: Paciente no presente cadas durante su permanencia en Servicio de Urgencia. Intervenciones: Valorar riesgo de cadas segn escala Downton Valorar grado de movilidad fsica sin ayuda

Valorar Glasgow cada 1 hora

Valorar el grado de ansiedad Valorar el grado de dependencia Valorar el requerimiento de contenciones fsica y farmacolgica Mantencin de barandilla en alto Asistir al en los movimientos en cama Educar sobre manera adecuada de movilizarse en cama Educar a familia sobre importancia de movilizacin Registrar Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS

MUCHAS GRACIAS!