TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE LA MAMA

Dr. Jacobo Cruz Elton Alexander Tovar

Anatoma de la mama
Principales partes del seno femenino: Lobulillos glndulas productoras de leche Conductos tubos lcteos que conectan lobulillos al pezn Estroma tejido adiposo, vasos sanguneos y linfticos

Dividiendo el seno en cuatro partes: La mayor cantidad de conductos est localizada en el cuadrante superior externo

Tiene lugar la mayora de los tumores malignos de la mama (50%)

DETECCION
Exploracin fsica

Historia clnica

Inspeccin

Palpacin

Autoexploracin mamaria

BRCA1
Localizado en cromosoma 17 (17q12-21) Las mutaciones se transmiten en una familia con patrn autosmico dominante Asociado a cncer de mama y ovario
Presente en 45% de los casos familiares de cncer de mama

Mutacin de BRCA1
36 al 85 % riesgo de cncer de mama 40 al 60% riesgo de un segundo cncer de mama (no es reaparicin del primer tumor) 20 al 60% riesgo de cncer de ovario Mayor riesgo de otros tipos de cnceres (cncer de prstata)

BRCA2
Se localiza en el cromosoma 13q Transmitido tambin con patrn autosmico dominante. Asociado a Cncer de mama del varn Cncer de prstata Cncer de pncreas

Mutacin de BRCA2
36 al 85% riesgo de cncer de mama (mujeres) 6% riesgo de cncer de mama (hombres)

27% riesgo de cncer de ovario

Mayor riesgo de otros tipos de cnceres cncer de pncreas, prstata, laringe, estmago y melanoma

PATOLOGIAS BENIGNAS DE MAMA

La patologa benigna de la mama es una entidad compleja con un rango de cambios fisiolgicos y de manifestaciones clnicas que influyen en la salud de la mujer, independientemente del riesgo de cncer de mama.

Periodo reproductor temprano (15-25 aos)

Aparece la formacin de lbulos y estromas Fibroadenoma (tumoracin) y la hipertrofia juvenil (desarrollo mamario excesivo) En este primer estadio provoca la formacin de Fibroadenoma gigantes y mltiples.

 Los cambios hormonales Periodo cclicos afectan al tejido reproductor glandular y al estroma maduro Mastalgia cclica y la (25-40 nodularidad aos) generalizada

Involucin Macroquistes y las de los lesiones esclerticas lbulos y los Involucin ductal son la conductos o dilatacin ductal la (secrecin por el pezn) y renovacin la fibrosis periductal del epitelio (retraccin del pezn (35-55 aos)

Mastopata fibroquistica
Patologa mas frecuente de la mama Cuadro histolgico de fibrosis, formacin de quistes e hiperplasia epitelial. Los quistes surgen de los lbulos mamarios y son aberracin de la involucin mamaria normal. Quistes macroscpicos 7% de las mujeres y los microscpicos no palpables 40% Frecuentes en mujeres de 35 a 55 aos Son raros en posmenopusicas

Diagnostico diferencial
Carcinoma Los hallazgos mas frecuentes para diferenciarlo del carcinoma son: Fluctuacin en el tamao Multiplicidad de la lesiones Bilateralidad Los hallazgos microscpicos asociados con la Mastopata fibroquistica son los quistes, la

Pruebas diagnosticas
Ecografa Hallazgos caractersticos que confirman un quiste simple. Tumoracin con paredes delgadas Forma uniformemente redondeada Ausencia de ecos internos Cualquier lesin que sea sospechosa en la mamografa o en la ecografa debe ser

ASPIRACION CON AGUJA FINA

El liquido de los quistes es benignos tiene un color desde pajizo, verde oscuro hasta marronaceo. En presencia de los siguientes hallazgos se debe realizar una biopsia: No se obtiene liquido del quiste El liquido es sanguinolento El liquido es espeso El quiste es complejo

Mastopata fibroquistica y riesgo de cncer de mama

No se asocia con un incremento del riesgo de cncer de mama a no ser que haya evidencia histolgica de cambio epitelial proliferativo.

TRATAMIENTO
La Mastopata fibroquistica es un cambio evolutivo normal en el desarrollo e involucin de la mama y NO requiere un tratamiento especifico distinto de: Una buena exploracin fsica Deteccin mamogrfica apropiada segn la edad Estudios de imagen dirigidos a los signos y

MASTALGIA
Se ha implicado a las citocinas inflamatorias en la etiologa del dolor mamario Estrgenos elevados Progesterona baja Desequilibrio en el cociente de estrgenos y progesterona

Evolucin natural de la mastalgia

70 a 80% de las mujeres notan dolores mamarios intenso en algn momento de su vida. Es la responsable del 30 a 47% de las consultas clnicas de la mama. En el 15% de las pacientes es tan intensa que altera el estilo de vida y requiere repeticiones de los estudios y tratamiento. Interfiere con la actividad sexual 48%, fsica 37%, social 12% y laboral o escolar 8%

Tipos de mastalgia

No cclica
Es independiente del ciclo menstrual. Molestia quemante y dolorosa Puede ser intermitente o constante Suele ser unilateral Cuarta y quinta decada de la vida.

EXTRAMAMARIO

Se percibe localizado en las mamas, pero relacionado con una zona extramamaria Son causas comunes del dolor extramamario el dolor muscular de la caja torcica, los sntomas de los cartlagos costales.

TRATAMIENTO

Anestsicos Vitaminas y suplementos alimentarios Sostn mecnico con un sujetador ajustado Reduccin de la ingesta de grasas

LESIONES FIBROEPITELIALES
FIBROADENOMA Tumores benignos mas frecuentes de la mama 50% Mujeres jvenes (20 a 35 aos) En menores de 25 aos son mas frecuentes que los quistes Rara vez aparecen despus de la menopausia Pueden aparecer como una tumoracin nica o como lesiones mltiples. La mayora de las tumoraciones tienen de 2 a 3 cm de dimetro en el momento en que se detectan. A la exploracin fsica, son solidos, suaves y de consistencia elstica.

Fibroadenoma mltiples

Mas frecuente en premenopausicas bajo tratamiento inmunosupresor para trasplantes.

TUMOR FILOIDES Son tumores fibroepiteliales raros que muestran un abanico de comportamientos clnicos y patolgicos, y pueden ser benignos 70%, borderline 7% y malignos 23% Rara vez son bilaterales y, normalmente, aparecen como tumoraciones aisladas que son difciles de distinguir clnicamente de un Fibroadenoma. El tratamiento de un tumor filoides por biopsia es la reseccin local amplia

SITUACIONES MAMARIAS QUE REQUIEREN ESTUDIO

Secrecin por el pezn, 4.5% de las pacientes que consultan por sntomas mamarios. Adenomatosis erosiva del pezn: es una rara patologa benigna del pezn que simula la enfermedad de paget. Los pacientes consultan por prurito, ardor y dolor. Necrosis grasa: es rara pero clnicamente importante puesto que produce una tumoracin, con frecuencia acompaada de retraccin de la piel y del pezn.

Abscesos mamarios
Lactante La infeccin de la mama es rara a no ser que la paciente este dando lactancia. La mastitis lactante esta provocada por la transmisin de bacterias al dar de mamar y por la poca higiene. El microrganismo mas frecuente encontrado en la mastitis y los abscesos lactantes es staphylococcus aureus. No lactante Absceso subareolar y fistula del conducto galactforo
Secundario a metaplasia escamosa Tx drenaje

Neoplasias benignas y malignas de mama

OSWAL D. GONZALES UNAH-vs DR.JACOBO CRUZ GINECOLOGIA II

Anatoma de la mama
Principales partes del seno femenino: Lobulillos glndulas productoras de leche Conductos tubos lcteos que conectan lobulillos al pezn Estroma tejido adiposo, vasos sanguneos y linfticos

Anatoma de la mama
Dividiendo el seno en cuatro partes:
La mayor cantidad de conductos est localizada en el cuadrante superior externo
pezn 17%

15%

50%

Tiene lugar la mayora de los tumores malignos de la mama (50%)

6%

11%

Historia clnica
Secrecin por el pezn (caractersticas) Tumoracin mamaria Dolor mamario Relacin de los sntomas con el ciclo menstrual Cambios en la forma, tamao, o textura de la mama Biopsias mamarias previas

FACTORES DE RIESGO
Herencia Edad > 40 aos Menarca temprana (antes de los 12 aos) Menopausia tarda (sobre los 55 aos) Nuliparidad o edad avanzada al momento del primer hijo (despus de los 30 aos) Patologa mamaria benigna
Lesiones proliferativas

FACTORES DE RIESGO
Sexo Edad aumentada (el 50% de los canceres de mama aparecen despus de los 65 aos) Edad de la menarqua menor de 12 aos Nuliparidad o primer embarazo despus de pasados los 30s Menopausia tarda (mayor de 55 aos) Antecedentes familiares Alteraciones genticas BRCA1 y BRCA2, el sd de li-fraumeni, la enfermedad de cowden, el sd de ataxia telangectasia y el sd de peutz-jeghers Antecedentes de otras patologas malignas; ovario, colon y prstata

Terapia hormonal Consumo de alcohol Exposicin a radiacin

Riesgo relativo
Factor de riesgo HISTORIA FAMILIAR Riesgo (RR)

Factores de riesgo TERAPIA DE RESTITUCIN HORMONAL

Riesgo (RR) 1.1-1.4

Familiar de primer grado

Premenopusica al diagnstico Enfermedad bilateral Premenopusica y enfermedad bilateral Familiar de segundo grado 3.0 5.0 9.0

FACTORES REPRODUCTIVOS Menarca antes de los 16 aos Menopausia despus de los 50 aos Nuliparidad 1.2 1.5 2.0 4.3% disminucin del riesgo

Premenopusica al diagnstico
Posmenopusica al diagnstico MUTACIONES GERMINALES BRCA-1/BRCA-2 P53 CHEK-2 ALCOHOL 3-9 bebidas por semana 10 bebidas por semana ANTICONCEPTIVOS ORALES Usuarias actuales 1-4 aos, despus suspensin 5-9 aos, despus suspensin

1.2
No incrementa el riesgo

Lactancia ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA

60-80% 30-40% 2.2

Enfermedad fibroqustica
Hiperplasia ductal Hiperplasia ductal atpica

No incrementa el riesgo
1.3 4.3 11.0

1.3 1.6

Hiperplasia ductal atpica e historia familiar RADIACIN DE LA MAMA

1.2 1.16 1.07

Radiacin a la mama contralateral Radiacin de manto (Enf. de

No incrementa el riesgo 39.0

 Estilo de vida
Dieta rica en grasas y carne Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alcohol aumenta niveles de estradiol, interfiere con metabolismo heptico

BRCA1
Localizado en cromosoma 17 (17q12-21) Las mutaciones se transmiten en una familia con patrn autosmico dominante Asociado a cncer de mama y ovario
Presente en 45% de los casos familiares de cncer de mama

Mutacin de BRCA1
36 al 85 % riesgo de cncer de mama
40 al 60% riesgo de un segundo cncer de mama (no es reaparicin del primer tumor) 20 al 60% riesgo de cncer de ovario Mayor riesgo de otros tipos de cnceres (cncer de prstata)

BRCA2
Se localiza en el cromosoma 13q Transmitido tambin con patrn autosmico dominante. Asociado a Cncer de mama del varn Cncer de prstata Cncer de pncreas Se asocia a carcinoma ductal

Mutacin de BRCA2
36 al 85% riesgo de cncer de mama (mujeres)
6% riesgo de cncer de mama (hombres) 27% riesgo de cncer de ovario Mayor riesgo de otros tipos de cnceres
cncer de pncreas, prstata, laringe, estmago y melanoma

Gen p53
Gen supresor tumoral Es el ms frecuentemente mutado en todos los cnceres Se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13)
Mutacin de p53 Sndrome de Li-Fraumeni

Sndrome de Li-Fraumeni
Mutacin del gen p53 del cromosoma 17 Aumenta el riesgo de:
Cncer de mama Sarcoma de los huesos o tejidos blandos Tumores cerebrales Leucemia Aguda Mixta Carcinoma de mdula suprarrenal

Exploracin clnica

Posicin para la inspeccin de las mamas

Tamao
Retracciones de la piel Tumores de la piel

AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el inicio de la menstruacin
Durante el perodo pre-menstrual las mamas suelen estar endurecidas y dolorosas

48% de los canceres son detectados por las propias pacientes 41% por tcnicas de imagen 11% por exploracin clnica, con el medico

Inspeccin

Palpacin A

Palpacin B

Apenas 20% de las mujeres se realizan el auto-examen de los senos

MAMOGRAFIA
Mujeres de 40 aos con riesgo de la enfermedad
Evaluacin de tumoracin mamaria dudosa o patolgica Para buscar cncer de mama oculto en una paciente con enfermedad metastasica en ganglios axilares, sin saber su origen primario Detectar canceres nos sospechosos antes de una ciruga o biopsia de una tumoracin Como seguimiento habitual

- distribucin de las calcificaciones Numero de calcificaciones Descripcin de las calcificaciones Mrgenes de la tumoracin Forma de la tumoracin Densidad de la tumoracin Hallazgos asociados Casos especiales

BIRADS Breast Imaging Report and Database System

sensibilidad del 75%

Ndulo mamario

especificidad del 92.3%

ECOGRAFIA
til en:
Diferenciacin de masas slidas o qusticas Diagnstico de tumores senos densos Localizacin de difcil acceso al examen mamogrfico precisin del 95-100% Tumoracin de una mujer menor de 30 aos, en lactancia o embarazada

BIOPSIA
Prueba diagnstica definitiva 30% de las lesiones sospechosas de cncer son benignas 15% de las lesiones que se creen que son benignas en realidad son malignas.

PAAF

se realiza sobre lesiones palpables o bajo control ecogrfico

falsos positivos menos del 1.7% y falsos negativos del 1015%. decir PAAF+la exploracin fsica+ la mamografa

BAG

puede realizarse sobre tumoraciones palpables y no palpables

estudio de receptores de estrgenos y progesterona Falsos positivos del 0%, falsos negativos 5.7%

BA

se realiza si no se realiza PAAF o la BAG

resultados son negativos o discordantes con los hallazgos clnicos.

TUMORECTOMIA

Biopsia del ganglio centinela

GANGLIO CENTINELA: Es el primer ganglio que recibe el drenaje linftico desde el tumor primario. Si contiene metstasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es as los otros tampoco las contendrn

Consiste en inyectar un medio de contraste para sealar el ganglio linftico que se encuentra ms cercano al sitio del cncer

Indicaciones para la tcnica

Tumores < 3 cm. Axila clnicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasin.

Contraindicaciones
Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpacin Pacientes obesos

Edad > a los 75 aos

Embarazo o lactancia

Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio

MARCADOR TUMORAL
CA 15-3
Antgeno glucoprotico Normal 7.5 - 53 U/ml
Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metstasis Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patologa benigna de la mama

Niveles Elevados
Tumor grande Estadio avanzado Metstasis Afeccin linftica

PATOLOGIAS BENIGNAS DE MAMA

La patologa benigna de la mama es una entidad compleja con un rango de cambios fisiolgicos y de manifestaciones clnicas que influyen en la salud de la mujer, independientemente del riesgo de cncer de mama.

Periodo reproductor temprano 15-25 aos Formacin de lbulos y estroma Fibroadenoma, y la hipertrofia juvenil

Periodo reproductor maduro 25-40 aos

Involucion de los lobulos y los conductos 35-55

Macroquistes y la alteraciones esclerosantes

Cambios hormonales cclicos Mastalgia cclica y la nodularidad generalizada

Masto plastia Fibroquistica

Patologia mas frecuente de la mama. El termino se refiere a fibrosis, formacion de quistes e hiperplasia epitelial Quistes macro en 7% y micro no palpables en 40% Mujeres de 35-55 aos Asociados a cambios benignos en la mama dolor mamario ciclico

Masto plastia Fibroquistica

Debe de biopsiarse cualquier lesion sospechosa de malignidad. No se asocia con incremento del riesgo de ca de mama. TX. No requiere un tx especifico distinto de una buena exploracion clinicay una deteccion mamografica apropiada segn la edad. AEM despues de la menstruacion

Mastalgia
Patologia organica reconocida Implicada con citocinas inflamatorias como IL-6, FNT alfa 70-80% frecuente en mujeres

ciclica:relacionados
con sx premenstruales, asociado con congestion mamaria, dolor, pesadez e hipersensibilidad Bilareal, con duracion de 7 dias Frec. 3era y 4ta decada

Mastalgia
M. no ciclica: descrita
como quemante y dolorosa. Unilateral Frec 4ta y 5ta decada Dificil tx
Dolor extramamario: Dolos de la musculatura y caja toracica, herpes zoster, radiculopatias y costoconditis Tx. Analgesicos Evitar cafeita, te ,chocolate

Lesiones fibroepiteliales
Fibroadenoma:
No incrementa el ca de mama tumores benignos mas frec de la mama. Tx conservador Mujeres jovenes 2035 aos. Raros en la menopausia. Tumores de 2-3cms Son suaves, solidos y elasticos

Lesiones fibroepiteliales
Fibroadenoma Multiples: frecuente
en mujeres inmunosupresas por trasplantes Tx quirurgico

Lesiones fibroepiteliales
Tumor Filoides: son
raros y muestras gran variedad clinicopatologicas Benignos 70%, borderline 7% y malignos 23% Mujeres de 35-39 aos Rara ves son bilaterales El tx de un tumor filoide demostrado por biopsia es la reseccion local amplia con margen de 1-2 cms Los malignos hacen metastasis a pulmon, cerebro, pelvis y tejido oseo La quimio se basan en

OTROS
Secrecin por el pezn
48% espontanea y 52% provocada 4-10% asociada a carcinoma Secrecin crnica y sanguinolenta reseccin de los conductos.

 Adenomatosis erosiva del pezn:

Es rara, es benigna y simula a la enfermedad de pager. Sx: ardor, prurito y dolor. Dx diferencial: carcinoma de cell escamosas, psoriasis, dermatitis de contacto, queratosis seborreica, tumores de pezn y metstasis.

Abscesos mamarios
ABSCESO LACTANTE:Transmision de bacterias al dar de mamar, poca higiene
Stsphyloccus aureus Tx. Presion manual, continuar con la lactancoa y antibioticos

ABSCESO NO LACTANTE:

ABSCESO SUBAREOLAR Y FISTULA DEL CONDUCTO GALACTOFARO

Secundario a metaplasia escamosa Tx drenaje

NECROSIS GRASA
Enfermedad rara Produce retraccion de la piel y pezon que es indistinguible del carcinoma