SNDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIN DE SEGMENTO ST

2009

Medicina Intensiva Cardiovascular 3a Edicin Montevideo 2009 Hernn Artucio y Gloria Rieppi ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction 2004 www.acc.org Clinical statements/guides-lines Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con elevacin del Segmento ST 2005

Nueva terminologa en Sindromes Coronarios Agudos (SCA)

Ruptura De placa
Angina estable Angina in estable IM Q IM no Q

Trmino antiguo Trmono nuevo

Atherothrombosis Das semanas

UA/NSTEMI Minutos horas

STEMI

Teraputica antitrombtica

Trombolisis Angioplastia primaria

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.

OCLUSION CORONARIA EN SNDROMES ISQUMICOS

SIN ELEVACIN ST
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-24 hs 24-72 hs >72 hs

CON ELEVACIN ST
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs

De Wood MA NEJM1986;315:417-23

De Wood MA NEJM 1983;303:897-902

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DEFINICIN ANATMICA

MUERTE DE CLULAS MIOCRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA. NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CLULAS MIOCRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC JACC 2000;36:959-969

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIN DE ST Infarto agudo de miocardio

DOLOR ISQUMICO

ELEVACIN DE SEGMENTO ST EN DOS DERIVACIONES CONTIGUAS

NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911

IAM DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO

Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en: 2 de 3 derivaciones diafragmticas 2 derivaciones precordiales DI y AvL Elevacin de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J en las mismas derivacioneS.

Nuevo BCRI
SENSIBILIDAD 81% ESPECIFICIDAD 69% VPP 72%

Rude RE AJC 1983;52:936-42:

IM con elevacin de ST
Fase prehospitalaria*
Aspirina oral/masticable 250-500 mg Va venosa perifrica ECG 12 derivaciones al primer contacto Oxgeno suplementario si edema pulmonar o saturacin de O90% Administrar nitrato s/l: nitroglicerina 0.35 o dinitrato de isosorbide 5 mg Si contina con dolor: morfina i/v 3-4 mg Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina Intensiva?
*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevacin del Segmento ST Noviembre 2005

CLASIFICACIN DE IAM BASADO EN LOCALIZACIN ECG*

CATEGORA ECG
Ant. extenso Anterior ST V1-6 BR DI,aVL ST V1-6

ART. CULP
ADA Prox < septal ADA prox. <1a Diagonal

M 30 d M 1 a
19.6% 9.2% 25.6% 12.4%

Anteroseptal Lateral

ST V1-4 ST I aVL V 5-6

ADA >1a Diag 6.8% Diagonal 6.8%

10.2% 10.2%

Inferior+VD

ST II, III, aVF+ ACD prox

V3R-V4R

6.4%

8.4%

Inferior Posterior

ST II-III, aVF ST V 1-4 R V1 ST V4-7R

ACD distal Circumfleja

4.5%

6.7%

*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1

3. 61 aos, sexo masculino Antecedentes de: diabetes tipo II, hipertensin arterial, fumador severo y alcoholista Infarto de miocardio antiguo con QS en V1 y V2 que exista en ECG de control que aporta la familia. Enfermedad actual Comienza durante la noche con opresin precocidad, palpitaciones y disnea. Es visto por una Unidad Mvil. Encuentra a un paciente inquieto, con dolor precodial. Taquicardia 120 cpm. PA 220/120. Le administra nitroglicerina IV y lo traslada. Ingresa a la Unidad de Medicina Intensiva con dolor precordial intenso y polipnea leve. Paciente lcido, inquieto y dolorido. Sudoroso con polipnea de 30 respiraciones por minuto. Cuello: ingurgitacin yugular con latidos. Cardiovascular: Taquicardia 130 cpm. Con extrasstoles. Apex se palpa con dificultad. Ruidos cardacos de baja intensidad. P.A 90/70 Pulsos perifricos de baja amplitud. Relleno capilar lento, con signos de hipoperfusin perifrica. Pleuropulmonar: Estertores bibasales escasos Abdomen: Hgado palpable al fin de inspiracin ligeramente doloroso.. Gasometra arterial: pH: 7.35; PO2: 58.2; PCO2: 43.6 ECG: Ver Pg. Siguiente Ecocardiograma: V. I. de dimensiones normales con disquinesia septal y media e hipoquinesia antero-lateral posteroinferior. V. derecho dilatado y v. cava inferior dilatada

DI

V3R

DII

V4R

DIII

V5R

SIGNIFICADO PRONSTICO DEL ECG INICIAL

GUSTO-1 Investigators JAMA 1996;279:387

Suma de ST Frecuencia>84 lpm

Muerte 30 das O.R. 1.53 1.49 0.79 1.08 2.47

INTERVALO

1.38-1.69 1.41-1.59 0.71-0.89 1.03-1.13 2.02-3.00

Suma ST DII, D III, aVF QRS>100 ms Infarto previo

ENZIMAS CARDACAS SIGNIFICADO PRONSTICO

%
14

Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333

M O 12 R 10 T A 8 L 6 I D 4 A 2 D
0
T.T.>0.1 ng/dl CK_MB >7ng/ml

p=0.008

T.T. <0.1ng/dl
CK-MB <7ng/dl

Mortalidad 30 d

MARCADOPRES ENZIMTICOS EN EL IAM

SITUACION CLINICA

COMENTARIO Tardo, de confirmacin, elevacin de ST fue transitoria o dudosa.

Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos

Diagnstico inicial Diagnstico retrospectivo Diagnstico de tamao Reinfarto Reperfusin exitosa Pronstico

El pico de CK-MB se correlaciona con el tamao del infarto Nuevos episodios isqumicos en el curso del IAM Pico precoz luego de administracin de tromboltico
Determinacin cuantitativa de Troponina ToI

ECOCARDIOGRAFA

FUNCIN MIOCRDICA

MOTILIDAD REGIONAL
TROMBOS MURALES DAOS ESTRUCTURALES DISECCIN ARTICA

Estratificacin clnica Estratificacin Inspeccin, palpacin hemodinmica Auscultacin Cateteres

Killip y Kimbal20 I II Sin ins. cardaca

Ins. Cardaca

Forrester21
PCP <18 G.C.> 2.2 Hemodinamia normal PCP>18 I.C.>2.2 Ins. cardaca PVP<18 I.C<2.2 shock hipov. (PVC<5) o falla Derecha (PVC>10) PCP>18 I.C.<2.2 shock cardiognico

III
Edema pulmonar

IV

Shock

Monitoreo
Clnico Electrocardiogrfico Oxmetro de pulso Ecocardiografa No va venosa central No va arterial No catter pulmonar

TRATAMIENTO
REPERFUSIN DE LA ARTERIA CULPABLE
ANGIOPLASTIA PRIMARIA O FIBRINOLISIS

Paciente de 83 aos. Antecedentes personales Aneurisma de aorta tipo A, EPOC, anemia en estudio, Ins. Renal crnica (Cr. 1.86 mg/dl), hipertensin arterial Dislipemia y exfumador. Hace 4 aos SCA tratado con ATC

Historia A las 0.30 instala dolor torcico opresivo de reposo acompaado de sndrome neurovegetativo.
Examen Lcido, eupneico,piel y mucosas plidas. P.A. 90/60 mm Hg Apex 5 EII. Ritmo irregular de 60 cpm. R1 yR2 normales. Pulsos presentes en todos los territorios. PREGUNTAS Diagnstico primario? ECG? Estratficacin?

PERMEABILIDAD Y MORTALIDAD
Mortalidad %

10 8 6 4 2 0 TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

GUSTO-NEJM 1993;329:1615

Keeley PC Primary angioplasty vs thrombolytic therapy. 23 trials. Lancet 2003;361-13-20

TROMBOLTICOS-1
DEFINICIN Agentes que convierten el plasmingeno en plasmina, enzima proteoltica que lisa La fibrina. ESTREPTOQUINASA: Forma un complejo con el pasmingeno y lo transforma en plasmina, enzima proteoltica que lisa la fibrina. NO ES SELECTIVO. Produce depleccin del plasmingeno sistmico: estado de fibrinolisis. Es antignico y crea anticuerpos UROQUINASA

TROMBOLTICOS-2
ACTIVADORES TISULARES DEL PLASMINGENO Activan el plasmingeno selectivamente sobre la fibrina del trombo Son fibrino-selectivos tPA (alteplase): producido por clulas vasculares. Se obtiene por tcnica recombinante. RETEPLASE: es una variante del tPA Se puede administrar en bolo y tiene vida media prolongada

COMPARACIN DE LOS TROMBOLTICOS APROBADOS

Estreptoquinasa Alteplase Reteplase Tenecteplase

Dosis

1.5 MU en 30-60 min.

100 mg en 90 min. **

10 U x 2 en ms de 2 min.

30-50 mg

Bolo Antgenico Reacciones alrgicas

No Si Si

No No No

Si No No

Si No No

Depleccin de fibringeno sistmico

Si

Leve

Moderada

Mnima

Permeabildad a 90 min. %

50

75

70

75

Flujo TIMI 3 %

32

54

60

63

Estudio GISSI (Lancet 1986;2:65)

Estreptoquinasa vs placebo

IAM-FIBRINOLISIS
%
14 12 10 8 6 4 2 0 GISSI EMERAS placebo ISIS-2 FTT

tromboltico

FIBRINOLISIS*
V I D A S
S A L V A D A S

50 40 30 20 10 0 -10 -20 BRI ANT ST INF ST ST

X 100O P.

*FFT Lancet 1994;343:311

RESOLUCIN DE ST Y REPERFUSIN MIOCRDICA

Sens % Espec % VPP %

Dolor torcico (DT) 81

ST 52

73
88

84
88

Arritmia
DT +ST

37
32

84
95

82
90

DT +ST +Arr

14

100

100

Kircher B AJC 1987;59:513-515

RESOLUCIN DE ST Y REPERFUSIN MIOCRDICA

%
60 50 40 30 20 10 0 Completa >70%
p<0.001

Arnoud WJ Lancet 1997;350:615-19 Zwolle Myocardial Infarction Study

725 p

Parcial<70%

No

Reduccin de tamao

FEVI
p<0.001

Mortalidad

TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA DANAMI-2

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Traslados In situ Combinados

M+IM+AVC a 30 d.
p<0.05 p<0.048
tPA PCI

p<0.0003

Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 Km Tiempo mximo ingreso-baln: 160 m Reduccin de riesgo: 45%

TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA

PRAGUE-2
tPA PCI

16 14 12 10 8 6 4 2 0 TODOS <3-hs 3-12 hs

p<0.02

Mortalidad 30 d.

IAM-TROMBOLISIS CONTRA-INDICACIONES
ABSOLUTAS AVC hemorrgico Tumor intacraneano Hemorragia activa (Se excluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica RELATIVAS Hipertensin severa>180/110 Historia de AVC Warfarina previa (INR>2-3) Trauma reciente (2-4 semanas) Reanimacin prolongada (>10 m) Ciruga mayor< 3 semanas Punciones vasculares no comp. Hemorragia interna reciente 2-4 sem Ulcera pptica activa Embarazo

Fibrinolticos Resultados*
Repermeabilizacin: 90 min. 50-70% 24 horas: 90%

Flujo TIMI<III : 40-50% Reoclusin: 10-15% Hemorragia intracraneana: 0.5%

* GUSTO I

Funcin ventricular y fibrinolticos

FE

60 50 40 30 20 10 0 Sobrevivientes Muertos
A 30 das

GUSTO Angiographic Investigators NEJM 1993;329:1615

TROMBOLTICOS Indicaciones (ACC/AHA)

Pacientes con SCA con elevacin del segmento ST en hospital sin capacidad para efectuar angiopastia y el traslado requiere mas de 3 horas. Administrar antes de 90 minutos. INDICACIN CLASE I, nivel de evidencia A. Pacientes con iguales caractersticas hasta 12 horas si continan con sndrome isqumico y elevacin del segmento ST. INDICACIN CLASE IIa, nivel de evidencia A

IAM-TRATAMIENTO Tratamiento asociado

OXGENO SEDACIN Y ANALGESIA NITROGLICERINA ASPIRINA HEPARINA CLOPIDOGREL AGENTES BETABLOQUEANTES IECA ESTATINAS

Figure 2

Proporcin de pacientes con HNF en relacin con niveles de aPTT Wallentin (ASSENT-3 Plus) Circulation 2003:108:135-142

HNF vs. HBPM

Mortalidad 30 das, reinfarto, isquemia refractaria
Tecniplase y HNF, HBPM o Abiximab Estreptoquinasa y HNF o HBPM

20 15 10 5 0

P=0.081

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

N=6095

ASSENT-3*

N=1639

ASSENT-3PLUS**

HNF

HBPM

Abiximab

*Van de Werf F Lancet 2003;358:605-12 **Wllentin L Circulation 2003;108:135-142

Estreptoquinasa y HBPM
80 70 60 50 40 30 20 10 0 TIMI 3 ST 180 m HBPM Placebo M+IM+AR
P0.001

P=0.014
P=0.03

Simoons ML European Heart J 2002;23:1282-90

Outcomes at 30 Days (ITT)

%

EXTRACT TIMI 25

8%
7,5 6,9

ENOX UFH

8 7 6 5 4 3 2 1 0

33%
4,5 3

26%
2,8 2,1

Death
RR P 0.92 0.11

Nonfatal MI
0.67 0.0001

Urg Revasc
0.74 0.0008

Treatment Benefit over Time (ITT) Death or Nonfatal MI

15

48 h UFH

Primary End Point (%)

12
206 events

12.0% (1223) 9.9% (1017)

9
5.2%

ENOX

6
4.7% RR 0.90 (0.80 to 1.01) P=0.08

0 UFH
ENOX

10

15
54 Days

This presentation reflects the views of the present necessarily reflect the views of the American Colle Content Distributed by Cardiosource.

20

25

30

Death or Nonfatal MI - Day 30

Medical Rx vs Any PCI

15

13.8 11.4

% Events

10

10.7 RRR 23%

PCI Any PCI N = 4,676 (23%)

9.7 RRR 16%

Medical Rx Medical Rx N = 15,223 (75%) UFH UFH ENOX ENOX

ation reflects the views of the presenter and does not necessarily reflect the views of the American College 55 Content Distributed by Cardiosource.

P Value

0.001

0.0004

Death or Nonfatal MI - Day 30 Major Subgroups

Reduction In Risk (%) SEX Male Female < 75 >= 75 Anterior Other No DM B All Interaction Tests P = NS

18 16 20 6 11 23 17 21 17 20 13 18 23 12

AGE (y)

INFARCT LOCATION DIABETES

DM
PRIOR MI No Prior MI Prior MI FIBRINOLYTIC B

Streptokinase
Fibrin-specific

TIME TO Rx

< Median

> Median
OVERALL 0.5 ENOX Better 20,479

P < 0.0001
1 Relative Risk UFH Better

17
2

reflects the views of the presenter and does not necessarily reflect the views of the American College of Cardiology. Content Distributed by Cardiosource.

Wallentin L ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142

Hemorragia intracerebral

HEPARINA INDICACIONES 1
Todos los pacientes con IMCEST incluyendo los tratados con fibrinolticos selectivos, no selectivos y ATPP . CLASE I, nivel de evidencia A Bolo IV 30 mg (no hacer en 75) seguido de 1 mg/kg c/12 (0.75 mg/kg en 75) comenzando 15 minutos despus del bolo. Continuar hasta el alta o 7 das. CLASE I, nivel de evidencia A. Si Cr es 2,5 mg/dl se administra 1 mg/kg c/24 horas. CLASE I, nivel de evidencia A Administrar tambin en pacientes no reperfundidos

ENOXIHEPARINA

HEPARINA INDICACIONES 2
HEPARINA NO FRACCIONADA
Puede ser utilizada en el IMCEST. CLASE I, nivel de evidencia C. Administrar IV bolo inicial 60 U/kg (max 4000 U). Continuar con 12 U/kg/h (max. 1000 U/h. Mantener aPTT entre 1.5 y 2 veces el valor normal CLASE I, nivel de evidencia C. En pacientes procedentes de ACP controlar aPTT antes de comenzar la infusin de heparina

CLARITY AP Endpoint primario: Arteria ocluida,M/IM

25

36%
Odds reduction
20

21,7

Odds ratio 0.64

(95% CI 0.53-0.76)

15,0
15

P=0.00000036

10

n=1752
0

n=1739

0.4

0.6

0.8 1.0 1.2

1.6

Clopidogrel

Placebo

Clopidogrel mejor

Placebo mejor

Fibrinolticos Clopidogrel 300+75 mg Sabatine et al. CLARITY N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

Muerte, IM, IR Revasc Urg

15

Placebo
Percent with endpoint

20%
Clopidogrel

10

Odds ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.026

Days
0 5 10 15 20 25 30

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

Effect of clopidogrel on in-hospital outcomes in patients undergoing CABG

Outcome No clopidogrel, CABG <5 days (n=1826) 56.9 Clopidogrel No clopidogrel, Clopidogrel >5 <5 days CABG >5 days days before CABG before (n=180) (n=113) CABG (n=739) 65.0 67.2 61.1

Any red-bloodcell transfusion (%) Transfusion of >4 units of blood (%)

18.4

27.7

26.5

25.7

Death (%)
Death/MI (%) Median length of stay (days)

2.9
5.7 9.0

3.5
5.0 9.0

3.9
8.3 15.0

5.3
6.2 16.0

Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:281 286.

Clopidogrel
En todos los pacientes con IM previo a AP (I, A) En los pacientes tratados con fibrinolticos (I, A) Administracin: 300 mg como dosis carga seguido por 75 mg diarios En pacientes 75 no hacer dosis de carga Mantener por perodos prolongados (1 ao)
Consenso Uruguayo de Manejo del IAM con elevacin del

Fibrinolisis (Reteplace) y Abiximab Gusto V

25 20 15
P=0.0011 P=0.0001

P=0.0001

10 5 0

N.S.

M 30 d

M+IM

Rev.< 6 h

M+IM+Rev<7d

Fib.

Fib+Abix

Gusto V Lancet 2001;357:1905-14

GUSTO V Lancet 2001;357:1905-14

Inhibidores de GP IIb/IIIa*
Asociado a fibrinolticos no disminuye la mortalidad. Puede ser utilizado en <75 aos en IM anterior (IIb, A) Previo a AP puede utilizarse Abiximab (IIa), tirofiban o epifibatide (IIb)

*Consenso

Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines de ACC/AHA

Contraindicaciones de los betabloqueantes

Contraindicaciones formales

Riesgo de shock cardiognico (21)

Insuficiencia cardaca Riesgo de shock cardiognico PR>0.24 seg.

Edad >70 aos P.A.S <120 mm Hg Frecuencia cardaca >120 o <60 lat. P.m.

Bloqueo de 2 o 3er grado

Asma o enfermedad reactiva de la va de aire

Tiempo prolongado desde inicio de sntomas

Agentes betabloqueantes Indicaciones

Pacientes dentro de las primeras 24 horas, en forma oral, si no existen contraindicaciones. (I, B) Se deben continuar indefinidamente (I, A). Utilizar va IV en crisis hipertensiva o arritmias (IIa, B)

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Manejo de la Glicemia
Base fisiopatolgica: Incremento de catecolaminas Insulina baja Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja Aumento de acidos grasos libres= injuria isqumica Recomendaciones: Administrar insulina en infusin a los pacientes con hiperglicemia durante las primeras 48 horas

Shock cardiognico Complicaciones mecnicas Arritmias

Angioplastia Primaria Indicaciones (2)

Clase IIa, nivel de evidencia C Pacientes >75 aos 36 horas del comienzo con <18 horas de shock Pacientes con sntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes: Insuficiencia cardaca severa Inestabilidad elctrica o hemodinmica Persistencia de sntomas de isquemia

Angioplastia de rescate
Angioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisis Shock antes de 36 horas de comienzo (I,B) Insuficiencia cardaca apareciendo <12h (IB) Inestabilidad elctrica o hemodinmica (IIa,C) Isquemia peresistente (IIa,C) LIMITACIONES: Identificacin de falla de fibrinolisis Efecto de fibrinoltico diferido (90% en 24 horas) Tiempo transcurrido hasta procedimiento No restauracin de la microcirculacin COMPLICACIONES Reoclusin (10-20%) Sangrado

Angioplastia facilitada
Clase IIb, nivel de evidencia C AP planificada luego de intervencin farmacolgica con fibrinolticos (media dosis) y inhibidores de la GP IIb/IIIa Indicada en pacientes en los cuales la AP no se puede hacer inmediatamente, en pacientes de alto riesgo y bajo riesgo de sangrado

I.M. e inhibidores de GP IIb/IIIa

15 10
P=0.19

ADMIRAL*

CADILLAC**

10
P=0.047

P=0.02

5 0 0
30 das M+IM+Rev. A 30 das

M+I+R Placebo

PTCA PTCA+Ab PTCA+AB+Stent

Abiximab

*NEJM 2001;344:1895-03

**NEJM 2002;346:957-66

Angioplastia primaria vs Terapia tromboltica Meta-anlisis de 23 ensayos randomizados*

P=0.0001

25 20
P=0002
P=0.0001 P=0.0001

15 10 5 0 Muerte

P=0.0004 P=0.0001

Reinfarto

I. Rec AP

Stroke

S. Hemor

M+I+S

Trombolisis

*Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet 2003;361:13-19

ANGIOPLASTIA PRIMARIA
TIEMPO A REPERFUSIN Y SOBREVIDA
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 aos
%

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs * ** ***

Mort 30 d Mort tard. 30+tard Mej. EF

* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007

Brodie BR et al JACC 1998; 32:1312-19

Angioplastia primaria vs Terapia tromboltica Meta-anlisis de 23 ensayos randomizados*

P=0.0001

25 20
P=0002
P=0.0001 P=0.0001

15 10 5 0 Muerte

P=0.0004 P=0.0001

Reinfarto

I. Rec AP

Stroke

S. Hemor

M+I+S

Trombolisis

*Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet 2003;361:13-19

Angioplastia Primaria Indicaciones (1)

Clase I Debe hacerse en pacientes con elevacin de segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con inicio de sntomas<12 horas si se puede efectuar <90 minutos (puerta-baln) (nivel de evidencia A) Si la duracin de sntomas es 3 horas y el tiempo p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B) Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B) Si la duracin de sntomas es>3 horas se prefiere AP. (B) Pacientes<75 aos con<36 horas de inicio y<18 horas de shock (nivel de evidencia A)
*Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of patient with ST-Elevation Myocardial infarctio **Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con elevacin del segmento ST