Anlogos de insulina Lenta Insulina Glargina - Lantus

Control glucmico El objetivo principal del tratamiento hipoglucemiante es encontrar una estrategia:

Adherencia por parte del paciente Costeable para el paciente Que permita alcanzar los objetivos de HbA1c Que minimize el riesgo de hipoglucemia

Control glucmico
Efectividad en disminuir la glucosa
Efectos extraglucmicos que las complicaciones a largo plazo puedan reducir

Perfil de seguridad
Tolerabilidad Costo Efecto sobre el peso corporal Otro ( Institucional, combinacin...)

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Hipoglucemiante y las complicaciones a largo plazo

No hay datos suficientes como para respaldar la eleccin de un medicamento sobre otro basado en las complicaciones a largo plazo PERO
Las diferentes clases tienen una efectividad variable sobre los niveles glucmicos Los estudios han demostrado una fuerte correlacin entre los niveles promedio de HbA1c y el desarrollo y la evolucin de complicaciones a largo plazo
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Seleccin de una intervencin

El principio ms importante: Para el paciente individual, el nivel de A1C debe ser lo ms cercano posible a lo normal (<6%) sin efectos secundarios como hipoglucemia importante.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Tratamiento de la diabetes
Grado de control
Glucemia en ayuno (mg/dl) Glucemia postprandial (mg/dl) HbA1 (%) HbA1c (%) Colesterol (mg/dl) Colesterol-LDL (mg/dl) Colesterol-HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) Presin arterial Colesterol noHDL IMC(kg/m2)

Metas de tratamiento
80-100 80-135 < 8.5 < 6.5 < 200 < 100 > 45 < 150 <130/85 < 130 20-25

*En riesgo de sufrir complicaciones macrovasculares y bajo riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares **En riesgo de sufrir complicaciones microvasculares y macrovasculares Modificado de las recomendaciones de la European NIDDM Policy Group y de la Asociacin Americana de Diabetes (1998).

Pregunta para el control interactivo

Cuando se trata de seleccionar un agente anti-hiperglucmico, el riesgo de hipoglucemia ____________ para m.
1. Es extremadamente importante

2. Es muy importante
3. Es bastante importante 4. No es importante en absoluto

Pregunta para el control interactivo

Cuando discuto los agentes anti-hiperglucmicos con mis pacientes, ellos consideran que el riesgo de hipoglucemia ____________ .
1. Es extremadamente importante 2. Es muy importante 3. Es bastante importante

4. No es importante en absoluto

Objetivos glucmicos recomendados

Meta: Obtener una HbA1C lo ms cercana posible a la normal sin hipoglucemia Objetivos:
En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c <6% sin hipoglucemia importante

En el estudio DCCT (diabetes tipo 1) y en el estudio UKPDS (diabetes tipo 2), la reduccin de la HbA1C promedio a ~7%, redujo el riesgo de complicaciones a largo plazo

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

 Enfermedad microvascular
Disminuir HbA1c a < o alrededor de 7% ha demostrado reducir complicaciones microvasculares y neuropticas en Diabetes Mellitus 1 y Diabetes Mellitus 2 La meta de HbA1c en general es <7%

 Enfermedad macrovascular
Los estudios no han demostrado reduccin en desenlaces CV con control intensivo, el seguimiento del DCCT y UKPDS sugieren que una HbA1c < o alrededor de 7% cerca del diagnstico se asocia con disminucin de enfermedad macrovascular La meta de HbA1c <7% es recomendable

Cmo minimizar el riesgo de hipoglucemia

Los anlogos de la insulina con perfiles ms largos y sin picos, pueden disminuir el riesgo de hipoglucemia en comparacin con la insulina basal

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

Insulinas
Tipo Ultra-rpida Inicio de accin Pico de accin 5-15 minutos 1-1.5 horas Duracin 3-4 horas Ejemplos Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Insulina R Insulina NPH Glargina Detemir

Rpida Intermedia Larga duracin

15-30 minutos 2-4 horas 2-4 horas 3-4 horas

1-3 horas 8-10 horas -

5-7 horas 18-24 horas 24 horas 14 horas

El ideal de la accin insulnica basal

Que se asemeje lo ms posible al modelo basal de secrecin de insulina endgena No posea efecto pico Efecto continuo por 24 horas Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna Dosis nica de administracin Modelo de absorcin predecible

Perfiles de infusin de glucosa en la Diabetes Tipo 1

Pico 4-6 horas 4 Tasa de infusin de glucosa (mg/kg/min) Pico 8-14 horas Ultralente 0.3 U/kg Glargina 0.3 U/kg NPH 0.3 U/kg

(n=20)

0 0 4 8 12 16 20 24

Horario (horas)
Adaptado de Lepore M et al. Diabetes 2000;49:2142-8.

Insulinizacin apropiada
Insulina lispro o Aspart

Insulina glargina o NPH Glucemia

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

16 17

18 19

20 21

22 23

24 1

2 3

4 5

Tiempo (horas)

Perfil de accin de insulina glargina

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 7 8 9 24 1 18 19 20 21 22 23 17 16 15 14 13 10 11 12 2 3 4 5 6

Glucemia (mg/dl)

Inyeccin AM

Inyeccin PM
Howorka K. Diabetes 51 (Suppl 2): A123, 2002

Esquemas con insulina basal

NPH Glrgina

Insulina NPH

Insulina glargina

Insulina basal: cubre requerimiento de glucosa entre alimentos Para cubrir adecuadamente la glucosa postprandial deben usarse Hipoglucemiantes orales.

Tratamiento con una aplicacin de insulina glargina

Insulina glargina

Glucemia

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

16 17

18 19

20 21

22 23

24 1

2 3

4 5

Tiempo (horas)

Pacientes con DM 2 con 1 aplicacin de insulina Glargina 21 hr

Insulina glargina Glucemia

Pobre accin

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

16 17

18 19

20 21

22 23

24 1

2 3

4 5

Tiempo (horas)

Insulina glargina
Cubre requerimientos basales Se aplica una sola vez al da No tiene picos Menor riesgo de hipoglucemia

Desventajas No cubre glucosas postprandiales Costo

Pacientes con DM2 con 1 aplicacin de insulina Glargina 21 hr

Insulina glargina
Glucemia

Picos postprandiales descubiertos

Pobre accin

10 11

12 13 14

15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

Humalog

Tiempo (horas)

Glargina

Objetivo (Terapia Insulnica)

Glucemias casi normales

Postprandial ? Entre comidas Durante toda la noche

Candidatos a utilizar insulina glargina

Pacientes con DM1 en tratamiento intensivo. Pacientes susceptibles a hipoglucemia:

Nocturna
Asintomtica (Nios, ancianos, con neuropata visceral grave) Pacientes con buen control con insulina

intermedia pero con episodios frecuentes de

hipoglucemia.

Insulina glargina
Cubre requerimientos basales Se aplica una sola vez al da No tiene picos Menor riesgo de hipoglucemia

Desventajas No cubre glucosas postprandiales Costo

Normas para la dosificacin inicial de la insulina glargina

Paciente con diabetes tipo 2 Dosis apropiada de Lantus
Nunca antes han recibido insulina Iniciar con 10 UI una vez al da*; hacer la titulacin apropiada Cambiaron de NPH una vez al da Iniciar a la misma dosis; hacer la titulacin apropiada

Reducir la dosis total diaria en 20% a 30% Cambiaron de NPH dos veces al da comparada con NPH; titulacin apropiada
*Ajustar despus a las necesidades del paciente. A fin de reducir el riesgo de hipoglucemia.

Lantus (insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002.

Un rgimen sencillo para titular la insulina glargina

Comience con 10 UI al da de dosis de insulina basal y ajuste semanalmente
Autovigilancia de la GPA durante dos Aumento en la dosis de insulina das consecutivos sin episodios de (UI/da) hipoglucemia grave o GP 4 mmol/L ( 72 mg/dL) >10,0 mmol/L (> 180 mg/dL) 7,8-10,0 mmol/L (140-180 mg/dL) 6,7-7,8 mmol/L (120-140 mg/dL) 5,5-6,7 mmol/L (100-120 mg/dL)

8
6 4 2

Tratar hasta alcanzar la meta de GPA <5,6 mmol/L (<100 mg/dL)

GPA, glucosa plasmtica en ayuno; GP, glucosa plasmtica. Adaptado de Riddle MCR et al. Diabetes. 2002;43(suppl). Abstract 150.

Dosis e Incrementos

Iniciar con 10 U o 0.2 U/kg Monitoreo con glucometras e incrementos de 2 U hasta obtener glucosa plasmtica en ayuno entre 70 y 130 mg/dl (ADA) o <110 mg/dl (AACE)

Tratamiento Combinado agentes orales e Insulina basal

Insulina Basal Agentes orales

Agentes orales
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

Desayuno

Comida

Cena

Insulina NPH o Glargina

Experiencia clnica con Insulina - Glargina en DM tipo 2

NS NS NS NS 0.08

0 -0.4 -0.8 -1.2 -1.6 -2

Glargina

NPH

Reduccin de la Hba1c (%) en pacientes con DM 2 con falla a hipoglucemiantes orales tratados con Insulina-Glargina vs NPH

Uso de insulina premezclada

70%
60% 50% % usuarios 40% 30% 20% 10% 0% '91
US Alemania Inglaterra Holanda Italia Espaa Francia Canada Japn Australia Polonia

'92

'93

'94

'95

'96

'97

Intensificacin del tratamiento

Se requiere intensificar el tratamiento a medida que la enfermedad progresa con insulina pre-prandial (esquema basal-bolos) Opciones para disminuir nmero de aplicaciones (no ideales)
Pre-mezclas 2 a 3 veces al da Pre-prandial solo antes de la comida

Candidatos a insulina basal ms bolos preprandiales

HBA1c Patrn: >7.5 El esquema puede ajustarse a cualquier patrn para alcanzar el control de la glucosa

Estilo de vida:

Horarios errticos. Motivacin para alcanzar control estricto de la glucosa

Monitoreo: Frecuente, mnimo preprandial y a la hora de acostarse.

Hirsch I. Clinical Diabetes 23(2), 78-85. 2005 .

Mltiples inyecciones al da ( 3 accin corta y 1 glargina)

Lispro Glucemia Glargina

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

16 17

18 19

20 21

22 23

24 1

2 3

4 5

Tiempo (horas)

Diabetes gestacional. Tratamiento Insulina Glargina

Anlogos de insulina:
Insulina Lis-Pro. Insulina Aspart. Insulina glargina.

Anlogos de insulina versus Insulinas humanas ADN recombinante Puntos a considerar:

Transferencia placentaria Estudios in vivo Eficacia - Seguridad Costo/Beneficio Estudios in vitro Adherencia al tratamiento Antecedentes: 282 mujeres con insulina lispro (la mayora con Diabetes Mellitus 1). 15 mujeres con insulina aspart. 7 mujeres con glargina. 0 mujeres con detemir.

304 mujeres en total.

Langer O. Endocrinol Metab Clin N A 2006;35:53-78

1. No obstante controversial, el uso de los anlogos de insulina as como de los hipoglucemiantes orales, han ampliado las alternativas de tratamiento de la Diabetes mellitus gestacioal con resultados comparables a los obtenidos en la poblacin general. 2. De entre los primeros, el anlogo de insulina de accin ultrarpida, lispro, es del que ms informacin se tiene. Lispro no parece cruzar la placenta y entre sus efectos benficos est la reduccin de los episodios de hipoglucemia nocturna as como de los picos posprandiales de glucosa.