OCTUBRE 1778-2010

Aspectos Histricos

Octubre

1778 Fundacin Hospital General San Juan de Dios 31 de Enero de 1676 Fundacin de la Universidad de San Carlos de Guatemala 20 de Octubre 1681 Fundacin de la Facultad de Ciencias Mdicas USAC

VALVULOPATIAS

Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis artica Insuficiencia Artica

VALVULOPATIAS

El corazn tiene cuatro cavidades: dos pequeas superiores o aurculas, y dos grandes cavidades inferiores o ventrculos. Cada ventrculo posee una vlvula de entrada y otra de salida por las que la sangre slo puede circular en una direccin. La vlvula tricspide se abre desde la aurcula derecha hacia el interior del ventrculo derecho y la pulmonar desde el ventrculo derecho hacia el interior de las arterias pulmonares. La vlvula mitral se abre desde la aurcula izquierda hacia el interior del ventrculo izquierdo, mientras que la artica se abre desde el ventrculo izquierdo al interior de la aorta.

VALVULOPATIAS

El mal funcionamiento de las vlvulas cardacas puede deberse a que se escape sangre por ellas (regurgitacin o insuficiencia valvular) o a que no se abran adecuadamente (estenosis valvular). Cada trastorno puede alterar gravemente la capacidad de bombeo del corazn. En ocasiones, una misma vlvula puede tener ambos problemas.

ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRAL (EM). Predomina en mujeres (3:1), entre la 4 y 5 dcada. Causas. Reumtica, calcificacin del anillo, LES, mixomas, carcinoide, congnita.

ESTENOSIS MITRAL

Fisiopatologa. Hay engrosamiento, fibrosis, fusin de las comisuras y retraccin del aparato valvular. Mientras ms severa se hace la enfermedad ms aumenta la presin en la AI, as la sangre puede pasar hacia el VI para mantener un GC adecuado. Esto eleva las presiones pulmonares, apareciendo disnea. Luego se afectar el VD, pudiendo aparecer insuficiencia tricuspidea. La elevacin en el corazn derecho mejorar

ESTENOSIS MITRAL

La auscultacin del soplo se facilita en decbito lateral izq. en espiracin despus de pedirle al paciente que haga algn ejercicio. Usualmente el soplo diastlico y el chasquido de apertura de la EM estn reducidos durante la inspiracin y aumentados en la espiracin

ESTENOSIS MITRAL

Rx de trax. Se pueden ver redistribucin de flujo y lneas B de Kerley (horizontales, aumento de presin de los linfticos) x la congestin pulmonar.

Radiografa del trax en estenosis mitral

ESTENOSIS MITRAL

Radiografa del trax

La radiografa del trax usualmente muestra silueta cardiaca de tamao normal y un perfil izquierdo con cuatro arcos que corresponden de arriba abajo a: aorta, pulmonar abombada, orejuela izquierda prominente y ventrculo izquierdo Cuando existe hipertensin pulmonar importante, se observa dilatacin del cono pulmonar. Los campos pulmonares muestran signos de hipertensin venocapilar y edema intersticial: aumento de la trama intersticial sobre todo perihiliar, lneas A y B de Kerley, redistribucin vascular con engrosamiento de las venas pulmonares apicales. En el edema agudo de pulmn se agrega un patrn de infiltrado alveolar difuso bilateral, moteado o algodonoso, a veces en "alas de mariposa". Finalmente, con la fluoroscopia es posible visualizar las calcificaciones en el aparato mitral.

ESTENOSIS MITRAL
Electrocardiograma

En pacientes con estenosis mitral severa en ritmo sinusal es comn encontrar signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P "mitral"); en DII la onda P es ancha (ms de 0.12 s) y mellada y en VI es bifsica, con su porcin terminal negativa. Si existe hipertensin pulmonar severa (mayor de 70 mm Hg), los signos de hipertrofia ventricular derecha sern evidentes: AQRS a la derecha, relacin R/S en VI mayor de 1 o bien falta de progresin de dicha relacin desde las precordiales derechas a las media

ESTENOSIS MITRAL

ECG. Aumento de la Ap (P mitral parece una M y es + ancha >0,12seg), si no hay FA; buscar signos de HTVD. ; puede haber bloqueo de rama.

ESTENOSIS MITRAL

Tto. Sin smas no hay que tratar salvo hacer profilaxis contra endocarditis infecciosa. Se pueden dar diurticos para la disnea. Una vez que se agrava el cuadro el tto es quirrgico. Si hay FA primero hay que controlar la FC

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL (IM). La de los casos son por enf reumtica.

INSUFICIENCIA MITRAL

Causas. La IM aguda es x E.I., disfuncin del msculo papilar o rotura de cuerdas tendinosas x IAM. La IM crnica es x causa reumtica, degeneracin mixomatosa (prolapso), dilatacin del VI, calcificacin del anillo, enf autoinmunes y congnitas.

INSUFICIENCIA MITRAL

Cuadro clnico. Los smas x congestin pulmonar son progresivos (disnea), salvo en los casos de IM aguda (hemoptisis y edema agudo de pulmn). Cuando hay baja del GC aparecen fatiga y astenia; en la IM pura las embolias son frecuentes.

INSUFICIENCIA MITRAL

El soplo holosistolico de la IM reumtica varia poco con los cambios de respiracin. El pararse de golpe, inhalar nitrito de amilo y valsalva disminuyen el soplo, mientras que la posicin de cuclillas lo aumenta.

INSUFICIENCIA MITRAL
Radiografa del trax

En presencia de insuficiencia mitral aguda la silueta cardiaca es normal o si acaso ensea mnimo crecimiento pero pueden existir diversos grados de hipertensin venocapilar pulmonar o franco edema pulmonar en la regurgitacin crnica lo usual es encontrar diversos grados de cardiomegalia por desplazamiento hacia abajo y a la izquierda a consecuencia de la dilatacin del ventrculo y atrio izquierdos

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL
Electrocardiograma

Los principales hallazgos electrocardiogrficos se centran en documentar crecimiento de cavidades izquierdas. La dilatacin auricular izquierda lo sugiere la configuracin de P mitral o bimodal, mayor de 0.12 en derivacin D II o bifsica en V1 de tipo +-- con deflexin rpida se encuentra fibrilacin auricular en cerca del 75% de los pacientes con regurgitacin significativa. Los signos electrocardiogrficos de crecimiento ventricular izquierdo ocurren en la mitad de los enfermos y slo un 15 a 20% tienen signos de hipertrofia ventricular derecha lo que presupone hipertensin arterial pulmonar significativa

ESTENOSIS ARTICA

ESTENOSIS ARTICA (EA). 25% de las valvulopatas, mas comn en hombres; clave saber si el paciente tiene o no sntomas; ya que si stos aparecen el pronstico es grave y el tto es el reemplazo valvular (4 o 5 dcada). Generalmente los smas aparecen cuando queda solo 1/3 del rea valvular abierta.

ESTENOSIS ARTICA

Causas. Congnitas (vlvula bicspide); reumtica (tambin la mitral); arteriosclertica (calcificacin del anillo

ESTENOSIS ARTICA
Etiologa de la estenosis artica
SUPRAVALVULAR
En reloj de arena Hipoplasia Membrana

ESTENOSIS ARTICA

SUBVALVULAR

Fija Dinmica Miocardiopata hipertrfica obstructiva VALVULAR

Congnita Reumtica Senil Otras Hiperlipidemia Enfermedad de Paget Artritis reumatoide

ESTENOSIS ARTICA

Fisiopatologa. Hay un aumento de la poscarga por la EA, que con el tiempo lleva a una HTVI compensatoria para mantener el gasto cardiaco. La reduccin del GC cuando los mecanismos compensadores dejan de tener efecto explican el pre sncope, sincope y la fatiga; la disnea aparece x congestin pulmonar al aumentar las presiones pulmonares de forma retrgrada; el angor se debe a que los requerimientos de O2 por el miocardio hipertrfico exceden la oferta.

ESTENOSIS ARTICA

Cuadro clnico. Hay hipertrofia concntrica del VI; los smas comienzan ante aumentos de las necesidades miocrdicas de O2; primero disnea, de comienzo insidioso; luego angor (descartar enfermedad arteriosclertica coronaria concomitante); sncope que se debe a la incapacidad para aumentar el gasto cardiaco por la estenosis o secundario a una arritmia por la HTVI

ESTENOSIS ARTICA

Los sntomas cardinales de la estenosis artica son: angina de pecho, sncope e insuficiencia cardiaca.

ESTENOSIS ARTICA

Ex. fsico. El pulso es parvus et tardus (se eleva despacio; se logra eyectar todo el volumen sistlico a expensas de una sstole prolongada; es pequeo y sostenido). En los estadios tardos de la EA las presiones sistlicas y del pulso estn reducidas, pudiendo aparecer pulso alternante.

ESTENOSIS ARTICA

Auscultacin. El A2 puede estar aumentado si las valvas son flexibles, pero al calcificarse, el A2 desaparece, auscultndose solo el P2 (en foco pulmonar). El click de apertura de la artica se escucha salvo que sta este calcificada, no varia con la respiracin, auscultndose bien en el pex. Puede haber desdoblamiento paradojal de R2 (se desdobla en espiracin) por disfuncin del VI

ESTENOSIS ARTICA

En el ECG puede haber aumento del voltaje del QRS, infradesniveles del S-T y T invertidas, todo por hipertrofia del VI (en DI, aVL y precordiales izquierdas); adems, la dilatacin de la aurcula izquierda

ESTENOSIS ARTICA
Radiologa

La radiografa del trax puede ser completamente normal a pesar de la presencia de estenosis artica crtica. El corazn habitualmente es de tamao normal o ligeramente crecido, con un borde ventricular izquierdo redondeado, a menos que coexista con insuficiencia artica o insuficiencia ventricular izquierda en cuyo caso se pueden encontrar diferentes grados de cardiomegalia. La aorta ascendente es normal o muestra grados variables de dilatacin, especialmente en sus paredes anterior y lateral, que reciben el impacto del chorro de sangre que sale del orificio artico. En los casos ms avanzados tienden a acentuarse los signos de crecimiento ventricular izquierdo y de dilatacin artica y pueden presentarse signos de calcificacin valvular. Esta calcificacin se aprecia mejor en la fluoroscopia.

Radiografa del de un paciente con estenosis trax artica

Se puede apreciar la dilatacin de la aorta ascendente y el borde izquierdo del ventrculo izquierdo redondeado (hipertrofia).

INSUFICIENCIA ARTICA

INSUFICIENCIA ARTICA (IA). IA pura es ms comn en hombres, en mujeres se asocia a enf mitral

INSUFICIENCIA ARTICA

Causas. Reumtica (deformacin y acortamiento de las sigmoides); endocarditis Infecciosa y rotura (las 2 son causa de IA aguda) y congnitas (bicspide). Adems puede deberse a dilatacin del anillo valvular (idioptica, HTA, Marfan, sfilis, aneurisma disecante y autoinmunes).

INSUFICIENCIA ARTICA
Cuando la insuficiencia artica existe:

Asociada a valvulopata mitral: sospechar etiologa reumtica Asociada a estenosis artica: sospechar etiologa reumtica. Raramente por artritis reumatoide. Aislada en nios o jvenes: etiologa congnita y si tiene chasquido protosistlico artico, buscar aorta bicspide Aislada en adultos mayores de 40 aos: investigar prolapso, enfermedades de la colgena, diseccin o sfilis terciaria

INSUFICIENCIA ARTICA

Cuando la insuficiencia artica es intensa, con frecuencia se ausculta un retumbo funcional en el pex o retumbo de Austin-Flint, sin que exista lesin orgnica de la vlvula mitral

INSUFICIENCIA ARTICA

Signos perifricos El pulso venoso yugular usualmente es normal o bien tiene una onda A grande cuando se asocia tardamente a hipertensin arterial pulmonar. En el pulso arterial se puede encontrar una florida semiologa:

INSUFICIENCIA ARTICA

A. Presin diferencial aumentada; cuando es ms de 100 mm Hg, indica repercusin hemodinmica severa. Tiene poco valor en la insuficiencia artica aguda. B. Pulso tipo Celer o de Corrigan (pulso con levantamiento sistlico y colapso diastlico bruscos). C. Signo del pistoletazo; cuando el estetoscopio se coloca sobre la arteria humeral o inguinal, se escucha un golpe seco, simula un disparo de pistola y es producido por la dilatacin brusca de la arteria a la llegada de la onda del pulso.

INSUFICIENCIA ARTICA

D. Doble soplo de Durozies. Con la compresin progresiva de la arteria femoral con el estetoscopio se logra auscultar un soplo sistlico y diastlico que representa flujo centrfugo y el reflujo de la regurgitacin. E. Signo de Hill: significa que la presin sistlica en las piernas excede a la de los brazos.

INSUFICIENCIA ARTICA

El aumento en la onda o presin de pulso secundarios en la insuficiencia artica especialmente en los casos moderados o intensos provocan una serie de signos que se pueden reconocer en la inspeccin general como son: signo de Musset: es cuando existe sacudimiento de la cabeza rtmico con el pulso; signo de Muller: consiste en bamboleo rtmico de la vula; signo de Quincke o pulso capilar: se caracteriza por enrojecimiento y palidez del lecho ungeal rimados por el pulso; se provoca con la compresin suave del borde libre de cualquier ua.

INSUFICIENCIA ARTICA

Soplo de Austin Flint (es meso y telediastolico presistolico, en el pex) es comn es IA severa. Es parecido al soplo de la EM, se distingue porque en EM hay chasquido de apertura y R1 aumentado. En la IA el R1 esta disminuido. El soplo de Graham-Steell es de de insuficiencia pulmonar y tiene las mismas caractersticas que el soplo diastlico de IA, pero en el primero se ausculta un P2 fuerte. Los soplos pueden aumentarse con el ejercicio y las cuclillas

INSUFICIENCIA ARTICA

Radiografa de trax El grado de cardiomegalia depende de la severidad y duracin de la insuficiencia artica as como del estado contrctil del ventrculo izquierdo; en la insuficiencia artica ligera o en los casos agudos graves, la silueta cardiaca puede ser normal, mientras que la cardiomegalia importante a expensas del ventrculo izquierdo es lo usual en la insuficiencia crnica La coexistencia con dilatacin en la aurcula izquierda sugiere lesin mitral orgnica o falla contrctil ventricular izquierda importante. La calcificacin de la vlvula artica es rara en la insuficiencia pura; en cambio, es frecuente en la estenosis asociada. La aorta puede estar ligeramente desenrollada y puede ser muy pronunciada en caso de estenosis artica asociada, diseccin de la raz de aorta o dilatacin primaria del arco artico

Radiografa de trax en un paciente con insuficiencia artica

INSUFICIENCIA ARTICA
Electrocardiograma

puede ser normal en la insuficiencia artica crnica ligera e incluso tambin en la insuficiencia aguda o subaguda. En la regurgitacin artica moderada o importante se hacen manifiestos los signos elctricos del crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga diastlica representada por ondas T altas, acuminadas y asimtricas con precordiales izquierdas. La sobrecarga diastlica extrema manifestada por inversin asimtrica en la onda T en precordiales izquierdas implica una regurgitacin crnica y severa en etapa avanzada La presencia de fibrilacin auricular que se asocia en el 20% aproximadamente de los pacientes es un signo de mal pronstico.

INSUFICIENCIA PULMONAR
INSUFICIENCIA PULMONAR (IP). Hay sobrecarga de volumen en el VD que puede ser tolerada durante aos sin complicaciones hasta llegar a HTP. Auscultacin. P2 aumentado en pacientes con IP secundaria a una HTP. Puede haber desdoblamiento de R2 por prolongacin de la contraccin del VD. R3 y R4 suelen ser audibles en el el 4 espacio intercostal paraesternal izq. y aumentan con la inspiracin. En ausencia de HTP el soplo diastlico se escucha mejor en los 3 y 4 espacios intercostales paraesternales izq. tiene forma de diamante. Soplo de Graham Steel. Cuando la presin arterial sistlica pulmonar excede los 55 mmHg la dilatacin del anillo pulmonar desarrolla una IP. Es decrescendo que empieza justo despus de P2 y se escucha en la regin 2 y 4 intercostales paraesternales. Similar a soplo de IA, se acompaa de HTP, aumenta en la inspiracin y disminuye con valsalva.

ESTENOSIS PULMONAR

ESTENOSIS PULMONAR (EP). ms raro que perro verde, asociada a patologa congnita

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA (IT). Perdida de peso, caxequia, cianosis e ictericia aparecen en cuadros severos. La FA es comn. Hay regurgitacin yugular venosa, la depresin x desaparece y la onda v esta aumentada, mientras que su descenso es agudo y caracterstico. Puede haber un soplo sistlico que irradia a cuello. Puede haber, latidos hepticos. El edema y la ascitis son frecuentes. Signo de Evans: es el movimiento del lbulo de las orejas por aumento de la onda v del pulso yugular.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA

ESTENOSIS TRICUSPIDEA (ET). Ocurre casi siempre en pacientes con EM. Su clnica es semejante. Hay ondas a elevadas en el pulso yugular y las pulsaciones hepticas presistolicas son palpables.