EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERQUINESIA

Dr. Rafael Velasco Fernndez

Junio, 2012

Los nios comienzan por amar a sus padres. Cuando son mayores los juzgan y, a veces, los perdonan.
Oscar Wilde

Todas las personas mayores han sido primeramente nios pero pocas se acuerdan de ello.
Antoine de Saint-Exupry

EL TDAH

Antecedentes histricos (1)

En 1902 un mdico ingls, G.F. Still, describi acuciosamente las caractersticas clnicas de los nios con dao cerebral, sobrevivientes de la gran epidemia de meningoencefalitis de finales del siglo XIX. Bajo la influencia del psicoanlisis, fue hasta el ao 1923 que Ebaugh y Stryker describieron un cuadro postencefaltico ms o menos caracterstico: inatencin, inestabilidad, hiperactividad...

EL TDAH Antecedentes histricos (2)

Kahn y Cohen describen en la dcada de 1930 a la hiperquinesia como dato clave de algn trastorno orgnico del tallo cerebral. Bradley: el uso de anfetaminas con resultados paradjicos en nios asmticos inquietos (1937). El nio con dao cerebral Strauss y Lehtinen, 1947. Dao cerebral mnimo, disfuncin cerebral, hiperquinesia... hasta los aos 80 (ICD-9 y DSM III).

El TDAH

Antecedentes histricos (3)

ICD-9: Sndrome hiperquintico de la infancia. DSM-III: Dficit de atencin con hiperactividad. DSM-IV:

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Por qu se cambi de sndrome a trastorno?

La Conferencia de 1988 sobre el Trastorno por dficit de atencin con hiperquinesia

Pretendi, y logr, dar respuesta a estas preguntas: Hay evidencia cientfica sobre la existencia del sndrome? Cmo afecta este trastorno a los pacientes, a sus familias y a la sociedad? Cules son los tratamientos ms efectivos? Qu riesgos se corren con la prescripcin de estimulantes? Cmo se diagnostica el trastorno? Qu hay para el futuro?

EL TDAH

La experiencia clnica acumulada, la investigacin cientfica rigurosa y la psicofarmacologa sealan, con claridad, que existe un sndrome de psicopatologa infantil: trastorno por dficit de atencin con hiperquinesia, que es multifactorial, subclasificable, diagnosticable y susceptible de tratamiento exitoso.

Dficit de atencin con hiperquinesia

Evolucin de su reconocimiento: sndrome de dao cerebral, hiperquinesia infantil, dao cerebral mnimo, disfuncin cerebral, dficit de atencin. Es un sndrome subclasificable en varios tipos, que existe en grados, que es multifactorial y que es diagnosticable.

Se conoce su historia natural y su pronstico.

Es un problema de psicopatologa infantil susceptible de tratamiento efectivo.

Trastorno por dficit de atencin con hiperquinesia

Clasificacin 1. Sndrome de dficit de atencin con hiperquinesia. 2. Sndrome de dficit de atencin predominante sobre la hiperquinesia: seis o ms sntomas de inatencin y menos hiperactividad. 3. Sndrome mixto: inatencin hiperquinesia sensiblemente iguales.

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Epidemiologa. Segn la Conferencia de 1998, entre 3 y 5% de los nios en edad escolar padecen el sndrome. Lo ms sensato: entre 1.5 y 3%, si el diagnstico se establece con rigor (Velasco). - Predominan los nios sobre las nias en la relacin 3-4 a 1. - No se ha comprobado que existan factores raciales.

Trastorno por dficit de atencin con hiperquinesia

1. 2. 3. 4. 5. Sintomatologa: Hiperactividad tpica, por la incapacidad del nio para organizar y regular su conducta motriz. Inatencin (aprosexia) caracterstica, que se traduce en problemas de aprendizaje (dislexia, disgrafa) Impulsividad, que puede expresarse como agresividad, temeridad y relaciones interpersonales obstaculizadas. Baja tolerancia a la frustracin. Desobediencia patolgica (Clnica de la Conducta, Mxico 1969).

Dficit de atencin con hiperquinesia

Inatencin (aprosexia). Por lo menos tres de los siguientes datos deben estar presentes: a) b) c) d) e) Frecuentes fracasos para completar tareas. Actitudes tpicas de no estar escuchando cuando se le habla (no confundir con el pequeo mal epilptico). Facilidad para distraerse con cualquier estmulo secundario. Incapacidad (o casi) de concentracin en actividades que la exigen (lectura, tareas escolares, etc.). Falta de persistencia en actividades necesarias para conseguir resultados deseables.

Dficit de atencin con hiperquinesia

Hiperactividad (psicofsica). Por lo menos dos de los siguientes datos:

Va y viene constantemente. Molesta con frecuencia a los dems. Tiene grandes dificultades para permanecer sentado. Se mueve excesivamente durante el sueo. Parece estar en movimiento permanente.

Adems: Desobediencia patolgica, incapacidad (o casi) de comprender rdenes verbales o de captar el sentido de una orden. No es verdadera desobediencia (Velasco).

Dficit de atencin con hiperquinesia

Impulsividad. Por lo menos tres de estos datos: El nio acta antes de pensar. Desva su actividad de una a otra tarea. No puede organizar el trabajo por realizar. Necesita supervisin continua de la madre o del maestro. Interrumpe la clase u otras actividades de grupo con frecuencia. No respeta el turno en los juegos que lo exigen.

a) b) c) d) e) f)

Dficit de atencin con hiperquinesia

Los signos neurolgicos blandos
a. b.

c. d. e. f. g. h.

Signos de incoordinacin motriz (dispraxia): Prueba dedo- nariz. Prueba del movimiento de los globos oculares y de la lengua. Caminata punta- taln sobre una lnea. Grafestesia negativa. Movimientos dactilares de pianista. Sinquinesia. Adiadococinesia. Estereognosia.

Electroencefalograma (EEG): predominio global de ondas lentas (theta), hiper-reaccin a la hiperventilacin.

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La exploracin
Neurolgica: signos neurolgicos blandos. Electroencefalogrfica. Psicolgica: psicometra, tests visomotores (Bender Gestalt), tests de capacidad de aprendizaje (Frostig y otros), tests proyectivos y otros. Mdica-peditrica: historia clnica.

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Evolucin
En la adolescencia, disminuye la hiperquinesia, persisten la inatencin y los problemas de aprendizaje. Tambin: trastorno de control de impulsos (?).

Los casos no tratados pueden evolucionar, en porcentaje mayor al de los nios normales, hacia las conductas antisociales y el consumo de drogas adictivas legales e ilegales. En la edad adulta, persisten los trastornos de la conducta derivados de la sintomatologa bsica.

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Pronstico Las dificultades de aprendizaje dificultan el desarrollo acadmico. La conducta disruptiva puede generar dificultades en las relaciones interpersonales. Mayor probabilidad de lesiones (accidentes, rias...). Mayor posibilidad de conducta antisocial: delincuencia juvenil, consumo de drogas, otros delitos. Mayor frecuencia de problemas familiares: frustraciones, divorcios, etc.

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Tratamiento Todos los estudios seleccionados por los expertos sealan, sin lugar a dudas, que el tratamiento principal es el farmacolgico (los estimulantes, los antidepresivos, ms otros posibles). Terapia psicopedaggica: con y sin frmacos. Modificacin de conducta: slo si se proporciona tratamiento farmacolgico de manera concomitante. el

Psicoterapia de apoyo al nio y a la familia (terapia psicodinmica a los padres?).

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Tratamiento psicofarmacolgico Estimulantes: metilfenidato, anfetaminas, pemolina...

Antidepresivos: tricclicos (imipramina), y otros.

Antihistamnicos (en combinacin). Antiepilpticos (en combinacin). Antipsicticos? Otros?

Dficit de atencin con hiperquinesia

El tratamiento integral (mdico, psicolgico, pedaggico)

1.

Mdico (psicofarmacolgico)

- De eficacia comprobada: a) Ritalin (Metilfenidato), de eleccin. b) Anfetaminas (en desuso). c) Clonidina (en desuso, efectos secundarios). d) Cafena, (menos eficaz). e) Pemolina, (menos eficaz). - De apoyo con posibilidades: a) Carbamazepina, en combinacin. b) Antiepilpticos fenilhidantonicos, en combinacin.
2. Psicopedaggico: Terapia conductual, psicoterapia familiar, apoyo pedaggico escolar, siempre dentro de un programa integral.

TDAH

Tratamiento El paidopsiquiatra no atiende a nios sino a familias. La primera tarea psicoteraputica ante una familia con un nio que sufre dficit de atencin con hiperquinesia es combatir los sentimientos de culpa de los padres. No existen los nios ndigos. Son pequeos enfermos que esperan ayuda.

TDAH- Mxico, evolucin (1)

Siglo XX En los aos sesentas: influencia mdica (pediatras, neurlogos) primeros paidopsiquiatras: psicologismoorganicismo. En los aos setentas: psiclogos y pedagogos vs. paidopsiquiatra organicista. paidopsiquiatra: apego a la psicodinmica, escaso inters por la evolucin del cuadro sintomtico.

TDAH- Mxico, evolucin (2)

Siglo XX En los aos ochentas: aceptacin progresiva del sndrome por la psicologa y la pedagoga mexicanas. primeras escuelas especializadas con atencin mdica. psicofarmacologa predominante en el consultorio del paidopsiquiatra. De los aos noventas en adelante: ltima reaccin antipsiquitrica (ultima?). paidopsiquiatra: visin integral, tratamiento con mayor inters en la evolucin del cuadro sintomtico.

TDAH- Mxico 1981 (1) Encuesta (31 psiquiatras)

Frecuencia. 14 se pronunciaron por el 10% de los escolares,7 contestaron que es el 1 al 4%, el resto dijo que no existen cifras confiables. Nosologa. Para la mayora (20), el mejor trmino es disfuncin cerebral mnima. El segundo lugar (11), fue para la expresin sndrome hiperquintico y como segunda opcin, sndrome orgnico cerebral.

TDAH- Mxico 1981 (2)

Etiopatogenia.
Sintomatologa

28 dieron la primaca a los factores orgnicos.

Primer lugar abrumadoramente (29), la hiperquinesia.

Le sigue el dficit de atencin (dos le dieron el primer lugar y 19, el segundo). Siguieron en orden descendente la impulsividad, labilidad emocional, transtornos del aprendizaje.

TDAH- Mxico 1981 (3)

Diagnstico, procedimiento. Trece primeros lugares y 7 segundos: el interrogatorio indirecto con los padres. Doce primeros y 17 segundos: el examen psiquitrico y la exploracin del nio. Siguieron la exploracin neurolgica, la aplicacin de pruebas psicolgicas, el electroencefalograma.

Tratamiento. Los psicofrmacos en primer lugar (26 para el primero, 3 para el segundo). La educacin especial y la psicoterapia en los lugares siguientes. Hubo rechazo general al condicionamiento operante.