ASMA

Global INitiative for Asthma

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ASMA

CONCEPTO
Sindrome inflamatorio crnico de las vias respiratorias caracterizado por hiper-reactividad traqueo bronquial con broncoconstriccin , edema de mucosa e hipersecrecin bronquial(tapones de moco).G.IN.A. Revisin 2005.

Mechanisms Underlying the Definition of Asthma

Risk Factors (for development of asthma)

INFLAMMATION
Airway Hyperresponsiveness Airflow Limitation

Risk Factors (for exacerbations)

Symptoms

Causas especificas y inespecificas

ETIOLOGIA

Ataque de ASMA
Hongos Polvo Alimentos Plumas Etc.

Infecciones Cambios de temperatura Polucin Humos

Factores siquicos Tensin Fatiga Ejercicios

CLASIFICACIN
ASMA
ETIOLOGIA
EXTRINSECA INTRINSECA

Asma

SEVERIDAD
INTERMITENTE PERSISTENTE

LEVE

MODERADA

SEVERA

Pacientes en riesgo de desarrollar asma fatal o casi fatal

Se reconocen por una combinacin de : :
Asma severo
y Factores comportamentales o psicosociales adversos
Reconocidos por uno o mas de :

mala adherencia al tratamiento o monitoreo ausencias a las citas de control altas voluntarias del hospital Psicosis, depresin, otras enfermedades psiquitricas o autodao
deliberado uso actual o reciente de tranquilizantes mayores negacin abuso de alcohol o drogas obesidad problemas de aprendizaje desempleo pobreza aislamiento social abuso infantil estrs domstico, marital o legal severo

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Algoritmo diagnostico del asma en ausencia de espirometra

Paciente con sntomas e historia clnica sugestiva de asma Medicin del FEM

Incapaz de medir el FEM

< 80 % DEL TERICO Prueba broncodilatadora ensayo teraputico con corticoides orales

NORMAL
Ensayo teraputico con beta-2 adrenrgicos corticoides orales

Registro domiciliario del FEM TEST DE EJERCICIO

Mejora del FEM > 20 %

Variabilidad del FEM > 20 %

Resolucin de los sntomas

DIAGNOSTICO DE ASMA

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD
CLASIFiCAR SEVERIDAD
Presntacin clnica pre tratamiento Sintomas PEF Sintomas nocturnos Continuos <60% predicho Frecuentes Limitacin de Variab >30% actividad fsica
>1 vez /semana >60%-<80% predicho Variab. >30%

PASO 4 Persistente Severo

PASO 3 DiariosUso diario Persistente BD Moderado Afecta actividad PASO 2 >1 vez por Persistente semana pero <1 Leve vez por dia < 1 vez/semana PASO 1 Intermitente Asintomatico y PEF normal intercrisis

>2 veces por mes

>80% predicho Variab 20-30%

<2 veces/mes

>80% predicho Variab <20%

La presencia de una caracteristica de severidad alcanza para poner un paciente en esa categoria. Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002

CLASIFICACIN CLNICA ADULTO

Sntomas diurnos

Sntomas nocturnos
Frecuentes

Funcin pulmonar
FEV1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30%

Persistente Grave
Persistente Moderada Persistente Leve

Sntomas continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada

Sntomas diarios FEV1 o PEF 60-80% Afectan actividad >1 vez a la semana Variabilidad PEF >30% diaria y sueo >2 das a la semana pero no diario 2 das a la semana >2 veces al mes

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 2030%

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20%

Intermitente

2 veces al mes

TRATAMIENTO

Clasificacin general de medicamentos

ALIVIADORES Beta-2 agonistas de accin corta, larga

CONTROLADORES Corticoesteroides inhalados Corticoesteroides sistmicos Cromones -Cromoglicato de Na

Anticolinrgicos
Teofilina de accin corta, larga

-Nedocromil sdico
Antagonistas de leucotrienos

TRATAMIENTO

Periodo de crisis

CONTROLADORES

CORTICOIDES INHALATORIOS

CROMONES

ANTILEUCOTRIENOS

TRATAMIENTO

Periodo de crisis

Cromones
CROMOGLICATO DE SDIO NEDOCROMIL SDICO

Inhalacin en > 12 aos, 4mg (2 inhalaciones 2xd) 30 antes de ejercicios o factor precipitante (4mg) Debe ser individualizada via oral o nasal

TRATAMIENTO
ESTEROIDES INHALADOS

Periodo de crisis MOMETASONA BECLOMETASONA

50-100 ugr/8h
TRIANCINOLONA

200ugr/6-8h
BUDESONIDA

200ugr/8h
FLUNISOLIDA

250ugr/12h
a

FLUTICASONA

250ugr/12h

TRATAMIENTO

Periodo de crisis

ANTILEUCOTRIENOS

ZILEUTON

ZAFIRLUKAST

MONTELUKAST

PRANLUkAST

TRATAMIENTO (DOSIS)

Periodo de crisis

CORTICOTERAPIA INHALATORIA
A) BECLOMETASONA 50-100 ugr/ 8 h.

B) TRIANCINOLONA
C) BUDESONIDA D) FLUNISOLIDA E) FLUTICASONA F) MOMETASONA

200 ugr / 6-8 h.

200 ugr/ 8h. 250 ugr/ 2p/ 12h.

250 ugr/12h.

TRATAMIENTO (DOSIS)

Periodo de crisis

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS

A) ZAFIRLUKAST B) ZILEUTON

20 mg /12 H.

C) MONTELUKAST
D) PRANLUKAST

10 mg /adultos * Nios 5 mg.

DOSIS MEDICAMENTOS Salbutamol Spray dosis medida inhalada (MDI): 90mug/disp.

4-8 disparos cada 20 min. 3; seguido 4-8 disparos cada 1-4 hr 2 mg/kg oral inicial
seguida de 1 mg/kg cada 6h

Prednisona Prednisolona
Oximetazolina Spray nasal

(mximo 45 mg/dosis) hasta PEF > 50% (usualmente 48 hr).

2 disparos en cada fosa nasal dos veces al da

Crisis asmtica
LEVE: Score <4 PFE > 70% Sat O2 > 94% MODERADA-SEVERA: Score 4-9 PFE < 70% Sat O2: 91-94% GRAVE: Cianosis Alteracin de conciencia Sat < 90%

IA

Salbutamol MDI peso/3 puff (min 5; max 15) 1-2 tandas

VC

Salbutamol I A -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); 2 - 3 dosis V C -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg Prednisona oral 1-2 mgr/ kg

ESTABILIZAR Va IV. V C Oxgeno II A Heliox. V C Valorar salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg. II B IA Salbutamol + Ipratropio neb continuo. Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. I A Valorar traslado UCIP mejora

IA

ALTA: Salbutamol inh. 5 puff / a demanda.

IA

B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: -Score > 4 II A -PFE < 50% -Sat O2 < 91% (siempre irn a U.O.) Oxigenoterapia si < 93% V C mejora no mejora

Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg (1-2 dosis) 3-5 das (siempre en crisis moderadas). II A Valorar iniciar corticoide inh. (siempre en ingresados en U. O.) III B

UNIDAD OBSERVACIN (U.O.): Salbutamol neb./ MDI a demanda* II A mejora Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis OxgenoII A

II A
Heliox V

* Si precisa medicacin nebulizada se puede utilizar Heliox V C * Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg I A

TRATAMIENTO AMBULATORIO AGUDIZACIN. ADULTO

Valoracin
Historia y Exploracion fsica Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardaca Tensin arterial Auscultacin Pulsioximetria PEF o FEV1 Confusin, coma Bradicardia, hipotensin Torax silente Cianosis Sat02<92% PEF <33%

>70%

>50-70%

<50%

Leve
Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Riesgo - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB vital

o bien 4 inhalaciones cada 10, hasta 3 veces en 60 - Metil-prednisolona 40-60 mg VO IM No mejora

Moderada

Grave

Tratamiento

UCI

Mejora clnica y PEF mantenido en 60

PEF en cada paso Pacientes de riesgo

Transportar hospital con oxgeno Salbutamol 5mg NEB No mejora

>70%
Decisin

>50-70%
Alta

<50%
Ingreso hospital
Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas Oxgeno 40-60% si Sat02<92% Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Esteroides inhalados a dosis elevadas Agonistas-adrenrgicos 2 larga duracin y rescate Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control mdico en 24-48 horas

INTERNACION EN SALA
Al paciente internado se lo monitorear con medicin de espirometra en el 1er da y de PEF prebroncodilatadores c/ 8 horas. Estado Acido Base que se repetir hasta que se normalice. Efectuar radiologa de trax. Se mantendr el tratamiento EV hasta alcanzar las condiciones de alta del algoritmo. Alta con plan de accin y educacin al paciente

CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIA

Evidencia al examen fsico de neumotrax o enfisema subcutneo. Evidencia al examen fsico de neumona Casos severos a internarse o sin respuesta inicial (en la primera hora) al tratamiento

CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE

Silencio auscultatorio Disnea en reposo o que interrumpe el habla FPE menor del 30% del terico. SatO 2 menor del 92%