Ya tenemos el electro

y ahora, qu?

Lectura bsica de ECG

M Luisa Gonzlez PAC Zarautz 2013

Derivaciones electrocardiogrficas
Plano frontal rea lateral alta: derivaciones I y AVL
Bipolares: I, II, III rea Inferior: derivaciones II, III y AVF Unipolares: AVR, AVL, AVF
rea septal: derivaciones V1 y V2

Plano horizontal rea anterior: derivaciones V3 y V4 Precordiales: V1-V6

rea lateral: derivaciones V5 y V6 rea posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2

Lectura sistemtica del ECG

Frecuencia: normal, taquicardia, bradicardia
Intervalo RR

Ritmo: sinusal, arritmias, bloqueos, extrasstoles

Onda P, intervalo PR, relacin P-QRS

Eje: normal, izquierdo, derecho

QRS en I y AVF

Hipertrofias: crecimiento auricular, ventricular

Tamao de ondas P y QRS

Isquemia: IAM antiguo, SCA

Alteracin ST y/o onda T, ondas Q de necrosis, R de V1-V6

Frecuencia
Normal entre 60 y 100 latidos por minuto Regular: 300/nmero de cuadros grandes entre dos QRS

Irregular: nmero de QRS en 30 cuadros grandes x 10

Ritmo
Ritmo sinusal
Nodo sinusal como marcapasos natural Frecuencia cardaca 60-100 latidos/minuto Onda P positiva en I, II, III, AVF, V3-V6 Onda P negativa en AVR Cada onda P seguida de un QRS Cada QRS precedido de una onda P Intervalo PR constante de 0,12-0,20 s (3-5mm) Distancia RR constante

Una arritmia cardaca es cualquier ritmo distinto del sinusal; ya sea en cuanto a su frecuencia, cualidad o regularidad

Para analizar el ritmo

Es un ritmo sinusal?
Es un ritmo regular? RR constante? Qu frecuencia tiene? Existen ondas de activacin auricular? P, f, F? QRS ancho o estrecho? Mide ms de 120ms? Todos los QRS van precedidos de ondas P? Todas las ondas P van seguidas de QRS? El PR es constante?

Cuando el nodo sinusal fallaaparecen los Ritmos de escape

Ritmo escape auricular: P de diferente morfologa y QRS estrecho Ritmo escape nodal, dispara el nodo AV (4060/min): ausencia ondas P, QRS estrecho Ritmo de escape ventricular (15-40/min): ausencia ondas P, QRS ancho

Latidos ectpicos o extrasstoles: aparecen antes de los esperado

Latidos ectpicos auriculares o extrasstoles auriculares: P diferente antes de lo esperado y QRS normal Latidos ectpicos nodales o extrasstoles nodales: ausencia de P y QRS normal Latidos ectpicos ventriculares o extrassoles ventriculares: ausencia de P, QRS ancho y pausa compensatoria

Extrasstole auricular

Extrasstole nodal

Extrasstole ventricular

Ritmos del nodo sinusal

Ritmo sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Arritmia sinusal o arritmia respiratoria Enfermedad del nodo sinusal: alteracin en la generacin y conduccin del impulso por disfuncin del nodo sinusal (bradicardia, paro sinusal, bloqueo sinoauricular; se puede asociar a taquicardias paroxsticas, trastorno de la conduccin del nodo AV)

Ritmos auriculares (no sinusales)

Taquicardia auricular Fibrilacin auricular Flter auricular

Taquicardia auricular
El impulso nace en la aurcula pero no en el nodo sinusal Frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto Ondas P distintas a las sinusales Puede haber bloqueo AV Causas: intoxicacin por digoxina, cardiopata estructural, enfermedad nodo sinusal, EPOC

Fibrilacin auricular
Mltiples focos de activacin auricular Ausencia de ondas P Ondas f Ritmo ventricular totalmente irregular

Flter auricular
Circuito de reentrada en la aurcula derecha Frecuencia auricular 250-350/minuto Ondas F en dientes de sierra (no hay P) Ritmo regular Bloqueo AV (habitualmente 2:1) Frecuencia ventricular en torno a 150/minuto

Ritmos auriculoventriculares
Taquicardia por reentrada AV
Existe una conexin aadida a la va normal: va accesoria (WPW) anatmicamente separada del nodo AV o doble va nodal El impulso recorre el circuito de forma repetida, estimulando aurculas y ventrculos Frecuencia cardaca de 130-250 latidos/minuto Onda P (a veces no se ve) seguida de QRS estrecho (en ausencia de conduccin aberrante)

Ritmos ventriculares
Taquicardia ventricular Ritmo idioventricular acelerado Torsades de pointes Fibrilacin ventricular

Taquicardia ventricular
Tres o ms latidos ventriculares Frecuencia ventricular superior a 120/minuto Complejos QRS anchos

Cmo distingo TV de TSV aberrada?

Las dos tienen complejos QRS anchos Comparar con ECG previos: bloqueos conocidos? QRS con morfologa de bloqueo de rama derecha o izquierda? Latidos de fusin: los ventrculos se activan por la suma de un impulso auricular y uno ventricular Latido de captura: un impulso normal se mete entre dos latidos ventriculares

Si dudas: taquicardia con QRS ancho = TV

Ritmo idioventricular acelerado

Ritmo ventricular lento Frecuencia en torno a 60 latidos/minuto QRS ancho Frecuente en el marco de IAM Benigno, no requiere tratamiento

Torsade de pointes
Taquicardia ventricular polimrfica, asociada a QT largo Ondulante, con variacin en la direccin del QRS Causas: farmacolgicas, electrolticas, congnitas Riesgo de fibrilacin ventricular

Fibrilacin ventricular

Taquicardias QRS estrecho

RR REGULAR
Taquicardia sinusal

RR IRREGULAR
Fibrilacin auricular

Taquicardia auricular

Taquicardia auricular multifocal

Taquicardias auriculoventriculares

Taquicardias auriculoventriculares con conduccin aberrante

Flter auricular con bloqueo fijo

Flter auricular con bloqueo variable

Taquicardias QRS ancho

RR REGULAR
Taquicardia ventricular

RR IRREGULAR
Fibrilacin ventricular

Taquicardia aurculoventricular con Fibrilacin auricular/Flter conduccin aberrada auricular con conduccin aberrada Torsada de Pointes

Bloqueos
Bloqueo sinoauricular Bloqueos auriculoventriculares Bloqueos de rama Hemibloqueo anterior izquierdo Bloqueo bifascicular Bloqueo trifascicular

Bloqueo sinoauricular
Bloqueo momentneo de nodo sinusal Impide que el nodo mande impulsos durante al menos un ciclo Posteriormente latidos normales

Bloqueos auriculoventriculares
Bloqueo de 1 grado
Retardo en la conduccin del nodo AV PR alargado, mayor de 0,20 segundos (5 cuadritos) No progresa a otros grados de bloqueo Valorar posibles causas: tono vagal aumentado, frmacos, hipopotasemia, cardiopata

Bloqueos AV de segundo grado

Bloqueo AV tipo Mobitz I (en el nodo AV)
PR se alarga hasta que una P no conduce No suele precisar marcapasos, valorar contexto

Bloqueo AV tipo Mobitz II (haz de His)

PR normal y constante, hasta que una P deja de conducir Puede progresar a bloqueo completo AV

Bloqueo AV de tercer grado

Ninguna onda P conduce No relacin entre ondas P y complejos QRS Frecuencias auriculares y ventriculares independientes Marcapasos ectpicos: Nodal: QRS aspecto normal (60/minuto) Ventricular: QRS ancho (30-40/minuto) Precisan marcapasos

Bloqueos de rama
Bloqueo completo rama derecha haz de His (BCRD)
QRS ancho (>0,12s) R en derivaciones derechas S anchas y poco profundas en derivaciones izquierdas Alteraciones de repolarizacin en derivaciones derechas Frecuente sin cardiopata Presente en sobrecargas de ventrculo derecho

Bloqueo completo rama izquierda haz de His (BCRI)

QRS ancho (>0,12s) R en derivaciones izquierdas Complejos qS o QS en derivaciones derechas Alteraciones de repolarizacin en derivaciones izquierdas Raro en poblacin sana Cardiopata isqumica Cardiopatas con dilatacin o hipertrofia de ventrculo izquierdo

Ms bloqueos
Hemibloqueo anterior izquierdo (HARI) Eje muy izquierdo QRS y repolarizacin normal Ondas S profundas en izquierdas Bloqueo bifascicular BCRD+HARI Bloqueo trifascicular BCRD+HARI+PR largo

Eje
Normal: QRS positivo en I y AVF Eje Izquierdo: QRS + en I y en AVF
HARI WPW IAM inferior Taquicardia ventricular

Eje derecho: QRS en I y + en AVF

Hipertrofia ventrculo derecho WPW IAM anterolateral Dextrocardia Hemibloqueo posterior izquierdo

Hipertrofias
Onda P normal
P positiva en todas las derivaciones excepto en AVR y en V1 que puede ser negativa o isodifsica Altura hasta 2,5 mm y anchura hasta 0,08 s

Complejo QRS
Variable segn la derivacin R crece de V1 a V6 R<S en V1 y V2 R>S en V5 y V6 R y S no mayor de 25mm

Dilatacin auricular
Dilatacin de aurcula derecha
P pulmonale: ondas P altas y picudas (3mm) Causas: hipertensin pulmonar primaria o secundaria, estenosis pulmonar o tricuspdea

Dilatacin aurcula izquierda

P mitral: onda P ancha (> 0,08 s) y bfida Causas: valvulopata mitral, asociada a hipertrofia de ventrculo izquierdo

Hipertrofia de ventrculo derecho

Eje desviado a la derecha Ondas R grandes en V1 y V2 Ondas S profundas en V5 y V6 Descenso de ST e inversin de T de V1 a V3 si sobrecarga derecha Causas: EPOC, Cor pulmonale, hipertensin pulmonar

Hipertrofia de ventrculo izquierdo

Ondas R grandes en V5 y V6 Ondas S profundas en V1 y V2 Criterio Sokolow-Lyon: S(V1 o V2)+R(V5 o V6)>35mm Criterio de Cornell: R(AVL)+S(V3)>20mm mujeres o 28mm hombres Descenso ST y T negativa V5-V6 si sobrecarga sistlica Causas: HTA, estenosis mitral, miocardiopata hipertrfica

Cardiopata isqumica
Isquemia: cambios en la onda T
Isquemia subendocrdica: T alta y picuda (transitoria y precoz) Isquemia subepicrdica: T aplanada o negativa, simtrica y no demasiado ancha

Lesin: cambios en el ST
Lesin subendocrdica: descenso ST (>1mm o >2mm en precordiales) Lesin subepicrdica: elevacin ST (>1mm o >2mm en precordiales)

Necrosis: onda Q patolgica, mellada, empastada o ancha y

profunda >0,04 s

En dos o ms derivaciones contiguas

Dnde vemos qu? Recordamos:

rea lateral alta: derivaciones I y AVL rea Inferior: derivaciones II, III y AVF rea septal: derivaciones V1 y V2

rea anterior: derivaciones V3 y V4

rea lateral: derivaciones V5 y V6

rea posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2

Sndrome Coronario Agudo

SCASEST (oclusin parcial) Angina inestable Angina vasoespstica de Prinzmetal (elevacin transitoria de ST) Infarto no Q o IAM subendocrdico SCACEST (oclusin total) IAM con ascenso de ST (IAM con onda Q)

Angina inestable
Reciente inicio, en reposo o con esfuerzos pequeos, progresiva, prolongada ECG con dolor: Descenso ST o elevacin transitoria de ST Alteraciones de onda T (T negativa y simtrica o alta y picuda) ECG sin dolor: alteraciones no especficas o normal

Angina de Prinzmetal
Angina inestable, de reposo (nocturna), 15-20 minutos, vasoespasmo coronario. ECG con dolor: Isquemia transmural con ascenso de ST por lesin subepicrdica, reversible ECG sin dolor: normal

Infarto sin onda Q o IAM subendocrdico

Necrosis miocrdica no transmural (no Q) ECG Descenso de ST Onda T negativa y simtrica Elevacin enzimtica

SCACEST: IAM con ascenso de ST

Necrosis transmural ECG -Elevacin ST en dos o ms derivaciones contiguas >1mm en frontales y > 2mm en precordiales -Imgenes en espejo con descenso de ST en otras derivaciones -Ondas Q -En infarto posteroinferior: ascenso ST en II, III, AVF y descenso ST de V1-V3 -Dificultad para el diagnstico en pacientes con BRIHH; clnica compatible+BRIHH reciente aparicin considerar como SCACEST

Otras alteraciones del ST

Pericarditis aguda
Elevacin de ST difusa Concavidad superior del ST en silla de montar AVR y V1 suelen mostrar una pequea depresin

Efecto digitlico
Cubeta digitlica: depresin ST con concavidad superior, ms frecuente en I, AVL y V5-V6 Onda T invertida o aplanada en las mismas derivaciones

Quedan muchas cosas

Alteraciones electrolticas y ECG

Frmacos y ECG

Enfermedades metablicas y ECG

Preexcitacin y ECG etctera

Solo una ms:

Es muy importante

Tratamos al paciente y no al trazado del ECG!

Muchas gracias

 Electrocardiografa Prctica. Dale Dubin. Ed. Interamericana Electrocardiografa. AMF, noviembre 2012 Dar sentido al ECG. R. Houghton y D. Gray. J&C Ediciones Mdicas SL Fisterra. Guas de Prctica clnica Todas las imgenes han sido tomadas a travs de Google Imgenes