TEMA 6

PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCION Y LA IMAGINACION

INTRODUCCION Las alteraciones de la percepcin y de la imaginacin son temas centrales en psicopatologa Signos inequvocos de trastorno mental grave (TMG).

ASUNCIONES PREVIAS:
La percepcin no implica una mera copia de la realidad. Es un proceso mental constructivo
Proceso constructivo o interpretativo que se fundamenta en: Las experiencias y predisposiciones previas, expectativas y el juicio. Lo anterior implica y explica las inexactitudes perceptivas distorsiones Y los errores perceptivos que realizamos sobre lo que son, sencillamente, imgenes o representaciones mentales. Alucinaciones Hay que tener en cuenta El contexto donde se desarrollan las interpretaciones y proporcionan las reglas y guas.

EN SUMA

Trataremos con un conjunto de experiencias mentales anmalas Relacionadas con las representaciones mentales e imgenes :
Percepcin: imgenes mentales producidas por perceptos y que experimentamos fuera. Imaginacin: imgenes mentales sin perceptos y que se experimentan dentro

II. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PERCEPTIVOS Y DE LA IMAGINACION

Se clasifican como (ver tabla 6.1; pag. 140):

Distorsiones perceptivas:
Un estmulo captado por los sentidos, es percibido de modo distinto al que cabra esperar. De naturaleza ms orgnica y transitoria (delirium, aura epilptica, txicos)

Engaos perceptivos:
Alucinaciones Pseudopercepciones o imgenes anmalas

ENGAOS PERCEPTIVOS:
Se produce una experiencia perceptiva nueva
No son meras distorsiones de la realidad

Que suelen convivir con el resto de percepciones normales. No se fundamentan en estmulos realmente existentes fuera, solo son un mero supuesto.
Alucinaciones (no fundamentada en estmulos reales) Pseudo-percepciones (fundamentada en estmulos reales ya no presentes):
Ejemplos: Imgenes eidticas*, parsitas, consecutivas

Son por tanto meras alteraciones de la imaginacin*

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES

A. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA INTENSIDAD DE LOS ESTIMULOS

Por exceso (hiperestesia), por defecto (hipoestesias), ausencia total (anestesia) La intensidad depende de:
1. 2. 3. Las caractersticas del estmulo El contexto y Del que percibe.

Las alteraciones son especialmente debidas al receptor y suelen tener carcter

Neurolgico-txico: aura epilptica, epilepsia exttica*, xtasis por drogas, alcohol Funcional: depresiones (todo negro), estados manacos, esquizofrenia y otras.

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES

B. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA CUALIDAD*

Cambios en la cualidad de la percepcin: color, nitidez, detalles

Las alteraciones son especialmente debidas tambin al receptor y suelen tener carcter Neurolgico-txico: mescalina*, otras drogas, alcohol Funcional: depresiones (todo negro, sin color), esquizofrenia y otras.

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES

C. METAMORFOPSIAS (TAMAO Y FORMA)

Distorsiones en la percepcin visual de la forma Dismorfopsias Distorsiones en la percepcin visual tamao Dismegalopsias: micropsias y macropsias Autometamorfopsias* ( referidas al propio cuerpo) Las alteraciones son especialmente debidas tambin al receptor Suelen tener carcter neurolgico-txico: mescalina, epilepsia, lesiones L. parietal

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES

D. ANOMALIAS EN LA INTEGRACION PERCEPTIVA

Dificultad para integrar las diferentes modalidades perceptivas Por ejemplo: auditiva/visual
Se da en estados orgnicos (txicos, delirios) y esquizofrenias Escisin perceptiva: morfolisis; metacromas (neurolgico/txico) Sinestesia: ver colores cuando se escucha msica (neurolgico/txico)

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES

E. ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURACION DE ESTIMULOS AMBIGUOS: LAS ILUSIONES
Es una percepcin equivocada de un objeto concreto, en general ambiguo Lo percibido no corresponde a lo observado Las personas tenemos tendencia a organizar, a dar significado, a lo percibido, ms si el estmulo es ambiguo La vida cotidiana ofrece mltiples ejemplos de estas experiencias: Pareidolia (nubes) Sentido de presencia: sensacin de que no se est solo, corriente en los estados emocionales intensos.

Fenmeno muy frecuente en ciertas situaciones vitales:

Fatiga extrema, estrs intenso, soledad extrema, no-estimulacin Asociado a ansiedad, depresin, esquizofrenia.. Delirium o estados confusionales

De aqu la importancia diagnstica de las ilusiones (HAMILTON): Por su asociacin con otros signos y sntomas Indicativos de un estado emocional elevado Por la posible base etiolgica de falta de claridad perceptiva.

IV. ENGAOS PERCEPTIVOS

Se produce una experiencia perceptiva nueva, frecuentemente sin percepto real externo. Que suele convivir con el resto de percepciones reales
No se fundamentan en estmulos existentes fuera
Alucinaciones, Algunas pseudo-percepciones o imgenes anmalas*
Imgenes hipnopmpicas e hipnaggicas Imgenes alucionoides Imgenes mnsicas: se mantienen a pesar de que el estmulo inicial ya no est presente (eidticas ) Imgenes consecutivas o post-imgenes Imgenes parsitas

IV. ENGAOS PERCEPTIVOS:

ALUCINACIONES

Es el trastorno ms caracterstico de la psicopatologa de la percepcin

Su presencia determina TMG

No siempre indica presencia de trastorno mental

Aspectos culturales*, religiosos*

EL CONCEPTO DE ALUCINACION
La primera definicin se atribuye a ESQUIROL (1832)
percepcin sin objeto. O falsa percepcin de BALL (1890)

A su amparo, multitud de definiciones perceptualistas*:

1. Imgenes intensas, una representacin exteriorizada 2. Un recuerdo intenso de una estimulacin seorial previa (como si estuviera presente)* 3. JASPER habla de corporeidad (cualidades objetivas) y especialidad. 4. SCHARFETTER: las alucinaciones son una experiencia prxima a la percepcin sensorial 5. OSFORD TEXBOOK OF PSICHIATRY: la alucinacin es un percepto que se experimenta en ausencia de un estmulo externo. 6. APA: percepcin sensorial sin estmulo externo del receptor correspondiente

EL CONCEPTO DE ALUCINACION

CRITICAS a las definiciones perceptualistas:

El paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginacin y sus experiencias alucinatorias* No hacen referencia al trastorno de la conciencia o alteracin del juicio de realidad o conviccin que casi siempre les acompaa.
Atributo esencial de la alucinacin (REED, 88)

EL CONCEPTO DE ALUCINACION
Enfoque intelectualista: Subraya la importancia de la conviccin ntima frente a los componentes sensoriales.
Sera ms un trastorno de juicio y creencia, difcilmente distinguibles de los delirios (creencia alucinatoria) Permite distinguir entre alucinacin psicopatolgica / experimental (no est convencido) Problema: la constatacin clnica de que el sujeto, cuando recuerda su alucinacin, la sigue recordando con carcter perceptivo.

Postura mixta: La alucinacin sera tanto un pensamiento como una percepcin.

EL CONCEPTO DE ALUCINACION
Postura actual (SLADE y BENTALL, 1988). Definen la alucinacin como:
1.
2.

Una experiencia similar a a la percepcin

Que ocurre en ausencia de un estmulo apropiado:
1. Criterio que permite diferenciar entre ilusin/alucinacin

3.

Que tiene toda la fuerza e impacto de una percepcin real (alto grado de conviccin) :
1. Criterio que permite diferenciar entre alucinacin / pseudoalucinacin

4.

Que no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente:

1. Criterio que permite distinguir entre alucinacin / otra clase de imgenes vividas

Clasificacin de las alucinaciones

Segn su complejidad (ver tabla 6.2. Pag. 146)
Elementales* (ms neurolgicas) Complejas (esquizofrenia y otros TMG)

Segn sus contenidos

Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores Contenidos culturales y / o religiosos Situaciones vitales especiales: reclusin. Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras psicopatologas

Clasificacin de las alucinaciones

Segn la modalidad sensorial Auditivas:
Las ms comunes.
Elementales (acoasmas) / estructuradas. Familiares / desconocidas. De tono imperativo (peligrosas*), comentadoras, dialogo en 2 (depresin) o 3 persona, eco de pensamieto.

Significado diagnstico: Las alucinaciones en 2 persona son ms caractersticas de la depresin*, Mientras las de en 3 persona son ms caractersticas de la esquizofrenia*.

Clasificacin de las alucinaciones

Segn la modalidad sensorial

Visuales*:
Elementales (fotopsias) / complejas. Tamao natural / reducido (liliputienses) / gigantesco. Con / sin perspectiva. La autoscopia positiva / negativa. Con / sin exaltacin y tono afectivo (Santa Teresa, delirios erticos). Las alucinaciones visuales son ms caractersticas de estados orgnicos agudos, demencias de CL,..

Clasificacin de las alucinaciones

Tctiles o hpticas:
Los pacientes se sienten tocados, manoseados. Activas / pasivas (ms frecuentes). Trmicas / Hdricas / parestesias / formicacin (delirios orgnicos)

Olfativas:
Poco frecuentes. A veces son delirios. Depresin / esquizofrenia / estados orgnicos

Gustativas:
Similar a las olfativas

Clasificacin de las alucinaciones

Somticas o viscerales:
Procedentes del interior de su propio cuerpo. Son sensaciones de estar hueco, petrificado, zoopticas*. Se asocian a delirios bizarros en la esquizofrenia.

Cinestsicas:
Percepcin de movimiento de ciertas partes del cuerpo que no se estn moviendo. Esquizofrenia, parkinson

Multimodales o mixtas

Variantes fenomenolgicas de la experiencia alucinatoria

Pseudoalucinaciones:
Tienen un reconocimiento de subjetividad (cuestin de grado), Con idntica viveza que la alucinaciones y no dependen de la voluntad de las personas:
Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis (alucinaciones de viudedad*) Las personas se suelen referir a ellas como visiones (no las considera reales) Actualmente se apela a un continuo en la dimensin de conviccin de realidad de la experiencia alucinatoria Puede que la persona haya experimentado alucinaciones en el pasado, ahora ha aprendido a cuestionarla

Variantes fenomenolgicas de la experiencia alucinatoria

Alucinacin funcional.
Un estmulo causa y / o desencadena la alucinacin Pero es percibido al mismo tiempo que la alucinacin En la misma modalidad sensorial (campana / voz de dios)

Alucinacin refleja:
Un estmulo de un campo visual produce una alucinacin en otra modalidad sensorial (estornudo / dolor).

Alucinacin negativa:
El sujeto no percibe algo que existe Pero no se comporta como si su ausencia fuera real (T. Disociativo?)

Autoscopia:
Se ve a s mismo como reflejado en un espejo Tambin se da el fenmeno contrario o autoscopia negativa

Alucinacin extracampina:
Alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual

Guas para el diagnstico de las experiencias alucinatorias

1. Estamos ante una alucinacin u otro tipo de engao perceptivo?

Importante el Diagnstico Diferencial Por las implicaciones que tiene:
Diagnstico, teraputicas y pronstico

Guas para el diagnstico de las experiencias alucinatorias

2.

Consejos a seguir por el clnico:

La claridad del informe verbal del paciente No suponer que un paciente que presenta delirios debe presentar tambin alucinaciones Solo presentan alucinaciones un 35% de los que presentan delirios. Si alucinaciones, el 90% tambin delirios. 20% se dan mezcla de alucinaciones de distintas modalidades sensoriales Aunque las ms frecuentes, o ms identificables, las auditivas y visuales

Tener en cuenta la historia de enfermedad del paciente

Cuanto menos formadas, ms probable el origen neurolgico. No correspondencia entre los trastornos y la modalidad sensorial de las alucinaciones Aunque si se da en cierta manera.

Guas para el diagnstico de las experiencias alucinatorias

3. Repercusiones comportamentales / emocionales de las alucinaciones que tambin ayudarn a su correcto diagnstico:
Terror, miedo, fobia Desagrado, asco, rechazo Agrado, placer, bienestar Indiferencia en el caso de los crnicos Curiosidad Retirada, evitacin, retraimiento. Explicacin parcial de los sntomas negativos Huida, escape. A veces con consecuencias fatales Violencia (caso del cartero)

Cmo y dnde aparecen las experiencias alucinatorias

Esquizofrenia
Explicar brevemente los tres sndromes dimensionales de la E: positivo/paranoide, desorganizado/ebefrnico, negativo/esquizoide Es en el primero donde ms se dan. Ms modalidad auditiva: acusadoras, demandantes, imperativas; oye comentarios sobre su conducta (DSM IV); las voces hablan o conversas en tercera persona (DSM IV); el paciente oye sus propios pensamientos (eco). En los crnicos se pueden dar en cualquier modalidad.

Cmo y dnde aparecen las experiencias alucinatorias

Episodio depresivo Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (25%?). Si las ilusiones Congruentes (voces que le acusan, que se mate, insultan) y no-congruentes Episodio maniaco Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (25%?). Si las ilusiones De naturaleza imperativa: misiones redentoras

Cmo y dnde aparecen las experiencias alucinatorias

Sndrome orgnico del estado de nimo Similar a las que se presentan en los estados de nimo: depresivo/maniaco
Deficiencias sensoriales

Variaciones fisiologicas: temperatura, desnutricin

Enfermedades del SNC

PSEUDOPERCEPCIONES O IMGENES ANOMALAS*

Son anomalas mentales que pueden percibirse como imgenes muy similares a los perceptivos que,
bien se producen en ausencia de estmulos concretos para activarlas, bien se activan a pesar de que el estmulo ya no est presente Ambas caractersticas las diferencian de las ilusiones Suelen ser subjetivas y autnomas (en esto se diferencian de las alucinaciones) Tipos:
Imgenes hipnopmpicas e hipnaggicas Imgenes alucinoides Imgenes mnmicas (eidticas o recuerdo sensorial) Imgenes consecutivas o postimgenes Imgenes parasitas (aparecen cuando no fija y desaparecen cuando fija)