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Historia
La primera descripcin : Ischuria renalis William Heberden en 1802 Siglo XX : enfermedad aguda de Bright .
Durante la primera guerra mundial: nefritis de la guerra . Segunda guerra mundial : Bywaters and Beall, publican sobre crush syndrome
Homer W. Smith : acute renal failure
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012
35 definiciones en la literatura. En el 2004 The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group: RIFLE
Diciembre de 2006, Kidney Disease Improving Global Outcomes desarrolla una gua clnica
2011 Primer consenso Colombiano
KIDGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Definicin
Deterioro abrupto de la funcin renal en las ltimas 48 horas, determinado por:
o Un incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal o O incremento de ms de 1.5 veces en la creatinina srica basal, que se conoce o se presume que ha ocurrido en los ltimos 7 das o O disminucin del volumen urinario por debajo de 0.5ml/kg/h durante ms de 6 horas.
Deterioro de la TFG retencin de productos de desecho nitrogenados, deterioro del equilibrio cido-base e hidroelectrolitico
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Esta disminucin abrupta de la funcin renal incluye pero no se limita a falla renal aguda
Fisiopatologa
AKD AKI
Prerrenal 55%
Renal 40%
Pos renal 5%
Nefritis intersticial 5%
NTA
Isqumica 50%
Harrison's Principles of Internal Medicine
Txica 35%
PRERRENAL
Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica
Sndrome de hiperviscosidad
Harrison's Principles of Internal Medicine
Vol. efectivo
PAM
ON Barorreceptores Angiotensina II Constriccin preferencial de arteriola eferente Sntesis de prostaglandinas Noradrenalina Arginina vasopresina (ADH)
Vasoconstriccin
Autorregulacin
AKI prerrenal
RENAL/INTRINSECA
Obstruccin vasculorrenal
Se sobrepasa la defensa de autorregulacin Dao isqumico del parnquima renal Disfuncin endotelial Congestin medular Dao de las cel del epitelio tubular
Obstruccin tubular
Txica
Exgenas:
Endgenos
Contraste radiolgico, ciclosporina, antibiticos, quimioterpicos, solventes orgnicos, paracetamol, abortivos ilegales
Vasoconstriccin intrarrenal Toxicidad directa sobre las clulas epiteliales tubulares Obstruccin intratubular Lesin mitocondrial OFF ATPasa y el transporte de solutos Agresin de la membrana celular por radicales libres, apoptosis, necrosis La formacin de cilindros intratubulares. Hemlisis
KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264
KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264
POSRENAL
Ureteral Clculos Cogulo sanguneo Esfacelo de papila Cncer, Compresin externa
Cuello de vejiga
Uretra
Obstruccin
Distensin gradual del urter proximal, de la pelvis renal y de los clices Vasoconstriccin arteriolar
Harrison's Principles of Internal Medicine
Reduccin GFR
AKI
Caractersticas clnicas
Uroanlisis
Otros hallazgos
*Cilindros hialinos
Azoemia Prerrenal
*FeNa < 1%
*Signos deplecin volumen circulante efectivo *NaU < 10mEq/L *Tratamiento con AINES, IECAS o ARA II *Densidad urinaria > 1018
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier
AKI
Caractersticas clnicas
GLOMERULONEFRITIS / VASCULITIS Infeccin reciente Hemorragia pulmonar Lesiones en piel Artralgias HTA - Edema SHU / PTT Infeccin TGI Palidez Equimosis Alt. Neurolgicas
Uroanlisis
Otros hallazgos
Complemento bajo CANCAS (+) Ac MBG ASO
Intrnseca (Glomerular)
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier
AKI
Uroanlisis
Otros hallazgos
Intrnseca (NTA)
Cilindro granular Cilindro celular FeNa > 1% NaU > 20 mEq/L Densidad 1010
Historia clnica
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier
AKI
Caractersticas clnicas
Uroanlisis
Otros hallazgos
Posrenal
Hemocultivo Urocultivo Rayos X abdomen Ecografa renal Vol. Residual posmiccional TAC abdomen
Condicin
BUN/Cr
Na U mmol/L
FeNa (%)
AKI Prerrenal
>20:1
<20
<1
AKI Posrrenal
>20:1
>20
Variable
Variable
Condicin
BUN/ Cr
10:1
Na U mmol/L
>40
FeNa (%)
Citoqumico de orina
-Densidad >1010 -Cilindros granulosos -Cel. epiteliales tubulares -Hematuria -Leucocitos -Cilindros leucocitarios -Eosinofiluria -Eritrocitos dismrficos -Cilindros eritrocitarios -Cristaluria -Proteinuria no albmina (Prot. Bence-Jones) -Hematuria
Otros hallazgos
FeBUN < 35%
NTA
>3
>20
>1
Eosinofilia
<20
<1
Variable
Variables
>20
Variable
Factores de riesgo
Se recomienda que los pacientes sean estratificados por riesgo de AKI de acuerdo con su suceptibilidad y las exposiciones. (1B)
NO
AKI SI
Historia clnica y exmen fsico
Exmenes Clnico
Exmenes de Laboratorio
Deplecin de volumen
Disminucin TFG?
SI
Falla cardaca
Vasoconstriccin renal
NO
Sospecha obstruccin
SI
Ultrasonido
OBSTRUCCION
NO
Diagnstico especfico
SI
Microangiopata renal
Mieloma
NO
Isqumica
Txica
AKI inespecfica
SI
Inflamacin (sepsis)
Otros
Si la TFG y la Cr son normales y estables durante 24 horas no es necesario medir el GU con el objetivo de evaluar la funcin renal. Los ndices diagnosticos urinarios son tiles en la causa de AKI mas no en el diagnstico
ESTABLECER SI EN REALIDAD ES UN EVENTO AGUDO: 1. El aumento de 50% de la Cr debe ser en 1 semana 2. El aumento de Cr >=0.3 debe ser en < 48 hras
Los criterios RIFLE originales no detectaron 9% de los casos que fueron detectados por criterios AKIN (casi exclusivamente Etapa 1 (90,7%))
Los criterios AKIN perdieron 26,9% de los casos detectados por RIFLE. (30% RIFLE-I y 18 % RIFLE-F )
KDIGO
Pseudo AKI
AKI atpica
Alto Riesgo
Recomendaciones:
o Evaluar los pacientes para determinar la causa o Monitorizarlos utilizando la creatinina y GU para estratificar la severidad o Manejo de acuerdo a la severidad o Evaluar 3 meses despus de la empeoramiento de ERC preexistente resolucin el nuevo inicio o
Prevencin y Tratamiento
Reposicin de volumen
Se debe realizar una reposicin controlada de lquidos cuando haya deplecin de volumen comprobada o sospechada como mtodo de prevencin de AKI. (1C)
En ausencia de shock hemorrgico se recomienda cristaloides por encima de coloides (albumina o almidones) como manejo inicial para expandir el volumen intravascular en ptes con AKI o riesgo de sta. (2B)
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
No beneficios adicionales.
En casos de sepsis se deben evitar los preparados de alto peso molecular como HES 250/0.5 al 10% y los dextranos. (1B)
Los pacientes con riesgo de nefropata inducida por medio de contraste se benefician de expansin de volumen profilctica con cristaloides isotnicos. (1 A)
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Rgimen de hidratacin basada en bicarbonato de sodio, demostr una disminucin significativa en el riesgo de nefropata por contraste. No se encontr diferencias entre mortalidad hospitalaria y necesidad de TRR Los pacientes con riesgo intermedio o alto de nefropata inducida por medio de contraste o llevados a procedimientos de emergencia con medio de contraste se benefician del empleo de solucin de bicarbonato de sodio peri exposicin. (1B)
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Vasopresores e inotrpicos
Se recomienda el uso de vasopresores + reposicin de fluidos en pacientes con shock vasomotor con o en riesgo de AKI (1C)
Se recomienda mantener la presin arterial media 65 mmHg. Sin embargo, la presin buscada debe individualizarse siempre que sea posible, especialmente si se conoce la presin sangunea premrbida. (1B)
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nn
Vasodilatadores
El fenoldopam no se debe emplear como profilaxis o tratamiento de la LRA. (2B) (2C)
Los pptidos natriurticos no se debe emplear como profilaxis (2C) o tratamiento de AKI (2B).
Probablemente la evidencia actual no permite hacer una recomendacin precisa de vasodilatadores en prevencin de AKI. (2B)
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Los diurticos no se deben emplear para prevenir o mejorar AKI. (1B) excepto en la sobrecarga de volumen (1B).
Se recomienda un protocolo de manejo con parmetros hemodinmicos y de oxigenacin de manera peri operatoria en ptes con riesgo de AKI o en shock sptico (2C)
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En los pacientes crticamente enfermos se recomienda el uso de insulina con el objetivo de lograr glicemia de 110-149 mg/dl (6.18.3 mmol/l). (2C)
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No se sugiere el uso rutinario de protena C activada ni esteroides para prevenir la AKI. (2C)
Se sugiere que todos los pacientes que tengan riesgo de AKI tengan un adecuado apoyo nutricional, preferentemente por va enteral. (2C)
Se recomienda lograr una ingesta total de 2030cal/kg/da en pacientes con cualquier estadio de AKI. (2C)
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Se recomienda evitar la restriccin de ingesta de protenas con el objetivo de prevenir o demorar la iniciacin de TRR. (2D)
Se recomienda 0.8-1g/kg/da en AKI sin dilisis, 1-1.5 con TRR y mximo 1.7 en TRR continua y en ptes hipercatablicos. (2D)
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012 Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
No se recomienda el uso de factor de crecimiento para prevenir o tratar la AKI(rh)IGF-1 (1B) Con el uso de eritropoyetina no hay diferencia en los desenlaces con placebo
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Aminoglucosidos y amfotericina B
Se recomienda no usar aminoglucosidos para el tratamiento de las infecciones a menos que sea necesario, alternativas menos nefrotxicas estn disponibles. (2 A)
Se recomienda en ptes con buena funcin renal dar dosis nica diaria de aminoglucosido en vez de tratamientos con mltiples dosis diarias (2B)
Se recomienda monitorizar los niveles del medicamento cuando se utilizan mltiples dosis al da por ms de 24 horas (1A) al igual que monodosis por ms de 48 horas. (2C)
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Se recomienda usar la formulacin de lpidos de amfotericina ms de que las formulas convencionales ( 2A)
de
la
arteriola
En el tto de las micosis sistmicas o infecciones parasitarias se recomienda usar azoles y/o equinocandinas ms que amfotericina convencional ya que la eficacia teraputica es igual (1A)
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Anticoagulacin
En pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado activo, las opciones disponibles son omitir la anticoagulacin o usar esquemas de anticoagulacin regional con citrato, si no hay evidencia de disfuncin heptica. (1B)
En pacientes con riesgo aumentado de sangrado y requerimiento de anticoagulacin se sugiere el uso de citrato o HNF regional. (1B)
En el paciente sin riesgo de sangrado se puede realizar anticoagulacin con heparina no fraccionada con meta de PTTa de 45 segundos. (1B)
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Las estrategias sin anticoagulacin en soporte renal contnuo son aceptables para pacientes con contraindicaciones para anticoagulantes, como en sangrado activo o riesgo alto de sangrado, especialmente en pacientes con hepatopata con repercusin sobre el sistema de coagulacin (TPT > 60 o dos veces el valor control, o INR > 2 o utilizacin de cumarnicos) o con trombocitopenia con recuento de plaquetas < 50.000, o cuando se encuentra una contraindicacin clnica para la administracin de heparinas, como en el caso de trombocitopenia inducida por heparina. (1B)
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Alteracion en la coagulacin?
SI
NO SI
TRRC
NO
Escoja modalidad de TRR
TRR intemitente
NO
Contraindicacin para el citrato?
SI NO
Riesgo aumentado de sangrado?
NO
Heparina
Heparina
SI
SI
Se recomienda la anticoagulacin en ptes con AKI, sin alto riesgo de sangrado ni alteracin en la coagulacin o si no est recibiendo anticoagulacin sistmica. (1B)
Para la anticoagulacin en TRR intermitente, le recomendamos que utilice heparina de bajo peso molecular o fraccionada, en lugar de otros anticoagulantes. (1C)
Para la anticoagulacin durante TRRC en los pacientes que tienen contraindicaciones para citrato, le sugerimos que utilice sea fraccionada o heparina de bajo peso molecular, en lugar de otros anticoagulantes. (2C)
En pacientes con compromiso multistmico, AKI y azoemia severa puede estar indicado el inicio de terapia de soporte con reemplazo renal temprano, si las intervenciones en las etiologas no son efectivas o si el deterioro del paciente es progresivo. (1C)
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento 4Noviembre 2011
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