Diabetes e Gravidez

Jesire Iglesias Quadros Lorena Silva de Moura Mariana de Souza S Ferreira Mariana Giro Tauffer Patrcia Mendona Ventura Wesley de Sousa Cmara

CASE REPORT:

An unusual case of gestational diabetes mellitus

P Shankar, M K Sundarka, A Sundarka, Postgrad Med J 2002;78:562563

Feminino, asitica de 29 anos, enfermeira, chega ao ambulatrio com 6 semanas de gestao em Junho de 2000. IMC de 23 kg/m e PA 130x80 mmHg. Sem passado mdico relevante. Histria familiar de DM 2 em ambos os pais e uma irm com DM gestacional e desenvolvimento posterior de DM 2. TOTG 75g: primeira glicose plasmtica 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas aps 8,1 mmol/l (145,95 mg/dl). De acordo com os critrios diagnsticos da OMS (1999), DM gestacional foi diagnosticado e os conselhos dietticos foram oferecidos. Infelizmente, a gravidez terminou em aborto na 10 semana. Oito semanas aps, o TOTG 75g foi repetido e foi normal. Aconselhada quanto dieta e realizar o TOTG em prxima gestao.

Nova gestao Fev/2001 e realizou novo TOTG 75g com 6 semanas de gestao. Primeira glicemia foi 5,7 mmol/l (102,7 mg/dl) e duas horas depois, 10 mmol/l (180 mg/dl). A hemoglobina glicada era 6,6% (referencia: 6,6-8,3%). O diagnstico do DM gestacional foi feito e a terapia de insulina duas vezes ao dia foi iniciada. O seguimento a cada 2-4 semanas dependendo do controle glicmico. Seu valor de glicemia rpido foi 4,3 mmol/l (77,4 mg/dl) e aps 2 horas, 6,8 mmol (122,4 mg/dl). A hemoglobina glicada <6,5%. As doses de insulina foram aumentando no decorrer da gestao. No final da gestao a dose diria de insulina era de 30 UI. O peso ganho durante a gestao foi 13 Kg. Na 37 semana, a gestao foi complicada com ruptura prematura de membranas. Durante a induo do trabalho de parto houve bradicardia fetal, sendo necessria cesariana de emergncia.

Nasceu um beb do sexo feminino, saudvel, com 2850g. No houve intercorrncias no perodo neonatal. A glicemia da paciente retornou aos valores normais na manh seguinte ao parto e a insulina foi suspensa. Foi realizado um TOTG 75g na 6 semana ps-parto cujo resultado foi normal. Ela foi informada quanto ao alto risco de desenvolver DM 2 futuramente e foi aconselhada quanto ao controle do peso, dieta e atividade fsica. Aconselhada a realizar TOTG 75g a cada 3 anos.

Diabetes Pr-Gestacional x Gestacional

Diabetes gestacional a intolerncia aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestao, e que pode ou no persistir aps o parto. (ADA, 2012)

Diabetes gestacional definido como intolerncia glicose diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, independente do nvel glicmico ps-parto. (Hermgenes, 2009)

Fisiopatologia
Feto necessita de um aporte energtico constante, sendo a glicose e os aminocidos de origem materna as principais fontes de energia Hormnio lactognico placentrio: ao antiinsulnica Estrognio, progesterona e cortisol: hiperglicemiantes
Produo aumentada a partir do 2o trimestre

3o trimestre: Queda de 50% na sensibilidade insulnica Aumento de 30% na produo heptica de glicose

Estado de resistncia insulnica: predispe DMG, que pode estar associada com diminuio da funo das clulas beta pancreticas e queda na produo de insulina

Fatores de Risco
Uma mulher asitica de 29 anos, enfermeira, apresentou-se em nosso ambulatrio com 6 semanas de gestao em Junho de 2000. Seu IMC era 23 kg/m e sua PA 130x80 mmHg. No havia passado mdico relevante. Havia histria familiar de DM 2 em ambos os pais e uma irm com DM gestacional e desenvolvimento posterior de DM 2.
Fatores de risco para o desenvolvimento do DMG (Hermgenes, 2000) Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao atual Deposio central excessiva de gordura corporal Histria familiar de DM em parentes de 1 grau

Crescimento fetal excessivo ou polidrmnio na gravidez atual

Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, da macrossomia ou DMG

Diagnstico
O TOTG 75g foi realizado. A glicose plasmtica no primeiro momento foi 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas depois foi 8,1 mmol/l (145,95 mg/dl). ADA, 2012: Investigao do DM prvio no incio da gravidez em gestantes que apresentam fatores de risco para DM. Hb glicada 6,5% Glicemia de jejum 126mg/dl 2 horas 200mg/dl Glicemia aleatria 200mg.dl Em pacientes sem diagnstico de DM no comeo da gravidez, recomenda-se a realizao do TOTG 75g entre 24-28 semanas. Glicemia de jejum 92mg/dl 1 hora 180mg/dl 2 horas 153mg/dl Qualquer valor alterado confirma o diagnstico

Diagnstico
O TOTG 75g foi realizado. A glicose plasmtica no primeiro momento foi 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas depois foi 8,1 mmol/l (145,95 mg/dl).

SBD, 2009: TOTG 75g para diagnstico de DM prvio logo no comeo da pr-natal para gestantes com glicemia de jejum entre 85126mg/dl ou gestantes com fatores de risco TOTG 75g tambm deve ser realizado entre 24-28 semanas para diagnstico do DM gestacional em gestantes cujo TOTG inicial foi normal e glicemia de jejum entre 85 e 126mg/dl ou nas gestantes com glicemia de jejum < 85mg/dl no incio do pr-natal e com fatores de risco para DMG

Fonte: SBD, 2009

Complicaes Gestacionais
Abortamento: alteraes metablicas maternas com descontrole glicmico acidose metablica fetal. Geralmente quando Hb glic 12% e glicemia de jejum > 120 mg/dL no 1 trimestre.

Mortes Fetais Tardias inexplicadas: provvel associao com a acidose metablica fetal; Glicemia de jejum > 105mg/dL persistente nas ltimas semanas de gestao. Alteraes do lquido amnitico: - Polidramnia: mais comum; maior diurese fetal - Oligodramnia: DM avanada: vasculopatia hipoxia fetal reduo do fluxo renal

Complicaes Gestacionais
HAS e pr-eclmpsia Piora da retinopatia materna Morte materna Hipoglicemia materna Maior frequencia de cesariana

Complicaes Gestacionais
Bartha et al. Gestational diabetes diagnosed during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:34650.

Neste estudo o subgrupo de mulheres com DM gestacional precoce (IG < 24 semanas) esteve sob maior risco de desenvolver hipertenso e pr-eclmpsia comparado ao subgrupo de mulheres com DM gestacional tardio.

Complicaes Fetais
Anomalias congnitas: hiperglicemia radicais livres reduz ao de alguns genes malformaes

Complicaes Fetais
Distrbios do Crescimento: - Macrossomia (P > 4000g) - pode acarretar distocia de ombro - CIUR Sofrimento fetal Prematuridade Sndrome da Angstia Respiratria Hipoglicemia Neonatal Hipocalcemia Policitemia e hiperviscosidade; Hiperbilirrubinemia Infeces: principalmente ITU e candidase Risco de DM na vida futura

Seguimento periconcepcional
Oito semanas aps o abortamento, o TOTG 75g foi repetido e teve resultados normais. Ela foi aconselhada a seguir uma dieta normal e realizar o TOTG to logo a prxima gestao fosse diagnosticada.

Seguimento periconcepcional
Condutas aps o diagnstico:
A) Paciente em idade frtil com muitos fatores de risco para o desenvolvimento de DM A.1) Controle periconcepcional - Reduzir risco de mal formaes e abortamentos. - Hemoglobina glicosilada como meio de avaliao.

Seguimento periconcepcional
A.2) Controle glicmico na gravidez e avaliao clnica - Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas aps refeies (em uso de insulina) - Glicemia capilar de jejum e ps prandiais nas consultas - Perfil glicmico semanalmente ou quinzenalmente - Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal at 5-7%) - Nas diabticas prvias: - - Funo renal: dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinria - - Fundo de olho a cada 3 meses

Seguimento periconcepcional
A.3) Dieta equilibrada e atividade fsica regular A.4) Hipoglicemiantes orais - Contraindicados na gestao (teratognese, hiperbilirrubinemia e alteraes metablicas fetais) A.5) Insulinoterapia - Mantida em todas as gestantes que usavam previamente - Iniciada de forma substitutiva nas que usavam hipoglicemiantes orais - Indicada nos casos de DMG no controlados com dieta e atividade fsica (Gli jejum 95 mg/dL e ps prandial -1h 140 mg/dL. *
Fonte: Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. 5 ed, 2012, Braslia-DF.

Seguimento periconcepcional

Fonte: Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. Pag 188, 5 ed, 2012, Braslia-DF.

Seguimento obsttrico
Ela engravidou novamente em Fevereiro de 2001 e realizou novo TOTG 75g com 6 semanas de gestao. A glicemia no primeiro momento foi 5,7 mmol/l (102,7 mg/dl) e duas horas depois, 10 mmol/l (180 mg/dl). A hemoglobina glicada era 6,6% (referncia: 6,6-8,3%). O diagnstico do DM gestacional foi feito e a terapia de insulina duas vezes ao dia foi iniciada. O seguimento era feito em intervalos de 2-4 semanas dependendo do controle glicmico alcanado. Seu valor de glicemia rpido foi 4,3 mmol/l (77,4 mg/dl)e aps 2 horas, 6,8 mmol (122,4 mg/dl). A hemoglobina glicada estava menor do que 6,5%. As doses de insulina foram aumentando no decorrer da gestao. No final da gestao a dose diria de insulina era de 30 UI. O peso ganho durante a gestao foi 13 Kg.

Seguimento obsttrico
B) Acompanhamento obsttrico: - Consultas quinzenais: at 30-34 sem. - Consultas semanais: > 34 sem. - cido flico - Urinocultura trimestral - USG morfolgica + ecocardiograma fetal (> 24 sem) - Contagem de movimentos fetais diariamente (>28 sem) - Dopplerfluxometria a partir de 26 semanas (pr-eclmpsia) - US seriada aps 28 sem (quinzenal at 34 sem e depois, semanal) - CTG semanal aps 28/30 sem; 2X sem aps 34 sem; diariamente aps 36 sem e em pacientes internadas.

Parto
Na 37 semana, a gestao foi complicada com ruptura prematura de membranas. Durante a induo do trabalho de parto houve bradicardia fetal, sendo necessria cesariana de emergncia.

Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre 70-120 mg /dl (D) SBD 2013
A indicao de cesariana uma deciso obsttrica!

Parto
C) Interrupo da gestao: - Pacientes controladas + boa vitalidade fetal = aguardar parto - Pacientes descompensadas, com patologias recorrentes ou alteraes de crescimento/vitalidade fetal = conduta individualizada (Interrupo da gestao) - Suspender insulina no trabalho de parto - Cesariana se feto > 4000 g ou tiver alteraes na vitalidade - Em interrupes antes de 38-39 semanas, dosar fosfatidilglicerol (maturidade pulmonar).

Seguimento ps-parto
Nasceu um beb do sexo feminino, saudvel, pesando 2850g. No houve intercorrncias no perodo neonatal. A glicemia da paciente retornou aos valores normais na manh seguinte ao parto e a insulina foi suspensa. Foi realizado um TOTG 75g na 6 semana ps-parto cujo resultado foi normal. Ela foi informada quanto ao alto risco de desenvolver DM 2 futuramente e foi aconselhada a manter o peso ideal com dieta apropriada e atividade fsica regular como preveno. Tambm foi aconselhada a realizar TOTG 75g a cada 3 anos. Reavaliao entre 4 a 6 sem ps-parto e reclassificao: DM, glicemia de jejum alterada, tolerncia glicose diminuda ou normoglicemia.

Seguimento ps-parto
Na maioria dos casos, h reverso para a tolerncia normal aps a gravidez, porm existe 10% a 63% de risco de desenvolver DM2 dentro de cinco a 16 anos aps o parto .
Diretrizes 2006 SBD

Controle glicmico ps-parto

 UFRJ(2009): Diabetes Mellitus pode complicar a gravidez de diversas formas comprometendo a gestante e o concepto caracterizando a gestao de alto risco. Assinale a alternativa correta. a) Hiperglicemia materna provoca anemia fetal pois inibe a eritropoese fetal mediana pela diminuio da tenso fetal de oxignio b) b) A ecocardiografia fetal deve ser realizada no 2 trimestre nas gestantes com diabetes prvio do tipo 1 e 2. c) c) A prole de homens diabticos tem risco de anomalias congnitas aumentadas em at 8 vezes. d) d) As gestantes diabticas em uso de insulina devem ter suas doses reduzidas no 3 trimestre. e) e) O diabetes gestacional geralmente acarreta sofrimento fetal e crescimento intrauterino restrito.

Referncias
Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Gestational diabetes diagnosed during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:34650. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro, RJ, 2006. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Itapevi, SP : A. Arajo Silva Farmacutica, 3 ed, 2009. Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. 5 ed, 2012, Braslia-DF. MONTENEGRO; F. REZENDE; Obstetrcia Fundamental; 12 Ed, Guanabara Koogan, 2011. P, SHANKAR; M.K., SUNDARKA; A., SUNDARKA. An unusual case of gestational diabetes mellitus. Postgrad Med J 2002;78:562563 http://www.meac.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/File/PROTOC OLOS%20OBSTETRICIA/obstetriciaabril2013/obstetriciacap5.pdf (acessado em 11/01/2014)