MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Carlos Montecinos, Alumno interno kinesiologa, UST, sede Talca.

Vctor Ramrez, Kinesilogo TIM medico, HRT. Talca, julio 2007

VMNI

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

VMNI

USO POR LOS ESPECIALISTAS

25 pases; n= 530

PRINCIPALES COMPLICACIONES

Seleccin cuidadosa de los pacientes -

- Optimizar la asistencia respiratoria - la presin de soporte volumen corriente espiratorio Interfaz y del tamao correcto 6 ml/kg o superior, Optimizar el soporte ventilatorio (PEEP 4 cm H2O) - Valorar FIO2 y nivel de PEEP, Reducir altos CO2 espirado (es decir, la reduccin de la - SaO2 mayor a 90% ingesta calrica) - fugas de aire, Circuito de ventilacin de dos lneas - asincrona paciente-ventilador

Complicaciones:
Falla (hipoxemia) Exaserbaciones EPOC (30 %) ACOP (31%) Hipoxemia ARS (52%) Hipercapnia (62%) Post-extubacion ARS (72%) Weaning (25%) Neumonia por aspiracin (menos 5%) Barotrauma (raro) Hipotension (infrecuente)

Principales problemas interfase:

Edema en extremidades (menos 5%) Rehinalacin CO2 (50-100%) Claustrofobia (20%) Disconfort ( 30-50%) Factores mecnicos (infrecuente) Lesiones piel nariz (50%) Ruido (50-100%) Asincrnia paciente ventilador (13100% )

 Principales problemas flujo y presin:

Aerofagia (comn) Fugas de aire boquilla* (80%) Eritema facial (34 %) Congestin nasal (20-50%) Sequedad nasal u oral (10-20%) Nariz / senos / dolor de odo( 10-30%) Insuflacin gstrica (10-50%) Problemas de ortodoncia (uso prolongado de boquilla) (infrecuente) Vmitos (infrecuente)

Chest. 2012 Jun 21.

Diaphragm Muscle Thinning in Mechanically Ventilated Patients.

Grosu HB, Lee YI, Lee J, Eden E, Eikermann M, Rose K. Source: Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, St Luke's and Roosevelt Hospitals, Columbia University College of Physicians and Surgeons. New York, NY, USA.

MTODOS:

7 pacientes intubados que reciben MV atencin aguda.

Ecografa, el espesor del msculo diafragma Medicin diaria desde la intubacin hasta extubacin, traqueotoma o muri.

CONCLUSIN: diafragma adelgazamiento comienza dentro de 48 h despus de la iniciacin de MV. La tasa global de disminucin en el grosor del diafragma 6% por da de MV

Chest. 2012 Jun 21.

Diaphragm Muscle Thinning in Mechanically Ventilated Patients.

Grosu HB, Lee YI, Lee J, Eden E, Eikermann M, Rose K. Source: Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, St Luke's and Roosevelt Hospitals, Columbia University College of Physicians and Surgeons. New York, NY, USA.

atrofia muscular o funcin pulmonar? reduccin global en la masa muscular y el AST de las fibras musculares prdida miofibrilar, alteraciones mitocondriales, l desarrollo vacuola estrs oxidativo y la degradacin de las protenas dentro de los msculos. . 354 expresiones de genes asociados CMV y por lo tanto ventilacin inducida por la disfuncin diafragmtica .

El espacio muerto del dispositivo HME retencin CO2 y la ventilacin minuto; Poblacin hipercapnia.

Al proporcionar humidificacin a los pacientes con bajos volmenes corrientes, no HMEs

Contribuyen adicional: PaCO2 espacio muerto

Aumentan requisitos de ventilacin

Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):869-75. doi: 10.1183/09031936.00056111. Epub 2011 Sep 1.

Physiological changes during low- and high-intensity noninvasive ventilation. Lukcsovits J, Carlucci A, Hill N, Ceriana P, Pisani L, Schreiber A, Pierucci P, Losonczy G, Nava S. Source: Dept of Pulmonology, Semmelweis University, Budapest, Hungary.
Pacientes hipercpnicos estables EPOC, se evaluaron los efectos a corto plazo de las dos posiciones VMNI. (Hi) - VMNI: 27,6 cm de H2O PIP. 4 cm de H2O PEP. FR 22 rpm. (Li)-VMNI: 17,7 cm de H2O PIP 4 cm H2O PEP FR 12 rpm.

Hi-VMNI es ms eficaz que el Li- VMNI: intercambio de gases. reduccin de esfuerzo inspiratorio. reduccin de CO2.

CNCER Y VMNI

Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):219-27. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70009-3. Epub 2013 Feb 11.

Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial.
Nava S, Ferrer M, Esquinas A, Scala R, Groff P, Cosentini R, Guido D, Lin CH, Cuomo AM, Grassi M. Source: Respiratory and Critical Care, Sant'Orsola Malpighi Hospital, Alma Mater Studiorum, University of Bologna, Department of Specialistic, Diagnostic and Experimental Medicine (DIMES), Bologna, Italy.

Disnea disminuy ms rpidamente en el grupo de VNI vs O2 (escala de Borg).

La dosis total de morfina durante las primeras 48 horas fue menor en el grupo de VNI vs O2.

Los eventos adversos que conducen a la interrupcin NIV la intolerancia mscara y la ansiedad.

El uso de la VNI es, sin embargo, limitada a los centros con equipos de VNI.

VMNI E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

De Crit Care Med. 2013 Feb; 41 (2) :481-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826ab4af.

Switch to full face mask after the failure of the mask-delivered NIV in patients who do not want intubated in acute respiratory failure.
Lemyze M , J Mallat , Nigeon O , Barrailler S , F Pepy , Gasan T , Vangrunderbeeck N , P Grosset , Tronchon L , D Thevenin .
Fuente: Departamento de Medicina Respiratoria y Cuidados Crticos, Hospital Schaffner, Lens, Francia.

64 Pacientes con Una Orden de no-intubar y tratado con VMNI por IRA

El fallo de la mascarilla mortalidad intrahospitalaria X 3 veces.

23/36 pacientes (64%) con mascarilla no revirtio IRA - mscara facial total - sobrevivi - alta hospitalaria. IRA hipercpnica refractaria (n = 24, 66,7%), ruptura de la piel dolor o intolerancia a la mscara facial (n = 11, 30%), y la hipoxemia refractaria (n = 1, 2,7 %). MFT= puntuacin encefalopata , PaCO2 (87 mm Hg vs 70 mm de Hg), y el pH (7,24 vs 7,32 ) 2 horas post uso MFT x VMNI .

91 pacientes ingresados centro medico de la universidad de Creighton de julio 2011 a enero 2012.
diagnstico IRA + VNI.

El estudio apoya el uso prolongado de la VNI en pacientes sin contraindicaciones.

Contraindicaciones se asocia con una mayor tasa de fracaso de la VNI.

VMNI Y EPOC

uso de BiPAP con AVAPS en pacientes con exacerbaciones de la EPOC y la encefalopata hipercpnica

Parmetros modo AVAPS BiPAP S/T IPAP 12 - 26 cm de H2O EPAP de 6 cmH2O VC programada era 6-8 ml / kg Fr 15 respiraciones /min, Aporte de O2 adaptado, SAT mayor 90%

Int J Chron obstruir Pulmon Dis. 2012; 7: 811-818.

Se recomienda VNI de alta presin en pacientes con EPOC hipercapnica estable.

32 pacientes con EPOC moderada a grave (54 a 87 aos) levantan peso entre 0,5 y 5,0 kg x 5 minutos, (1 cintura - 2 h sobre cabeza) VNI (BiPAP ; IPAP 10 cmH2O; EPAP 4 cmH2O). La capacidad inspiratoria (CI) y disnea (escala de Borg) se evaluaron en todos los pacientes.

VMNI Y ASMA

El beneficio de la VMNI (BIPAP y CPAP): Efecto broncodilatador directa, PEEP intrnseca.

Recluta alveolos colapsados,

Mejorar la V/Q. Reducir el trabajo respiratorio. Entorno adecuado, como una UCI o unidad coronaria.

En los pacientes con asma aguda grave, la adicin de la VNI a la terapia mdica estndar acelera la mejora de la funcin pulmonar, disminuye la necesidad broncodilatador inhalado, y acorta la UCI y la estancia hospitalaria

 NIV no aument la deposicin de aerosoles o mejorar el ndice de penetracin. Es tcnicamente posible.

VMNI Y EDEMA

Ann Intern Med. 4 de mayo de 2010, 152 (9) :590-600. doi: 10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00009. Fuente: El Hospital de la Universidad de Pekn La gente, la Universidad de Pekn, China.

Tratamiento estndar vs CPAP: Reduce la mortalidad 78%

Reduce intubacin (62%),

Incidencia de las nuevas enfermedades respiratorias. isquemia miocrdica o el infarto causaron ACPE. No se detectaron diferencias entre CPAP y ventilacin no invasiva.

CPAP reduce la mortalidad mayor en los pacientes con ACPE secundaria a la isquemia aguda de miocardio o infarto.

Ann Intern Med. 4 de mayo de 2010, 152 (9) :590-600. doi: 10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00009. Fuente: El Hospital de la Universidad de Pekn La gente, la Universidad de Pekn, China.

Intensive Care Med. 2011 Feb; 37 (2) :249-56. doi: 10.1007/s00134-010-2082-3. Epub 2010 Dec 7.

Noninvasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter emergency department.
Nouira S , Boukef R , Bouida W , Kerkeni W , Beltaief K , BOUBAKAR H , Boudhib L , Grissa MH , Trimech MN , Boussarsar H , Methamem M , Marghli S , M Ltaief . Fuente: Servicio de Urgencias y la Unidad de Investigacin UR06SP21, Hospital Fattouma Universidad Bourguiba, 5000 Monastir, Tnez. semir.nouira @ rns.tn

VPSNI VS CPAP. 4 departamentos de emergencia, 200 pacientes; fueron asignados al CPAP (n = 101) o VPSNI (n = 99). muerte 5 (5,0%) VPSNI y 3 (2,9%) CPAP.

Intubacin 6 (6%) VPSNI y 4 (3,9%) CPAP.

tiempo resolucin: VPSNI vs CPAP (159 vs 210 min). VPSNI acelera la mejora de la insuficiencia respiratoria vs CPAP.

VMNI Y NEUMONA

CPAP was applied with an initial PEEP of 10 cm H 2 O and with an F io 2 set to maintain a pulse oximetry 92%.

CPAP mejora rpidamente intercambio gaseoso en NAC + hipoxemia ARF.

VMNI Y DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

ventiladores porttiles en modo asistido (CPAP) VC 800-1.500 ml, FR 10-12 respiraciones / min Si se produce aerofagia, se utiliz el modo de control de la presin en 18 cm H 2 O.
prefiri Volumen de ciclado sobre la presin de ciclado, para permitir bajo demanda de reclutamiento alveolar.

 La mayora de los informes de la VNI en la enfermedad neuromuscular consideran slo VNI nocturna. VNI puede y debe ser utilizado hasta continua a largo plazo. El presente estudio es el ms grande hasta la fecha demuestra que la NIV, se puede mantener durante ms de 25 aos en algunos pacientes.