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EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

Dr. Murilo Angel

LITERATURA

Argente- cap 29.2 y 29.5 Llanio : cap 38 y 39

Semiologia Cardiovascular
Area central

Inspeccin, palpacin, percusin y auscultaci del corazn

Area perifrica
Pulsos, presin arterial, ingurgitacin yugular

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION

Requisitos
El paciente debe estar en decubito dorsal. Buena iluminacin. Temperatura ambiental adecuado. El observador debe estar a la derecha del paciente.

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos tener presente aspectos tales como: marcha, actitud, facies, color de la piel, petequias, ndulos de Osler, ndulos reumticos, circulacin colateral, edema, dedos en palillos de tambor o dedos hipocrticos, constitucin y temperatura corporal.

Aspectos

Generales

MARCHA

En las afecciones circulatorias, la marcha puede dar algunos datos de importancia diagnstica. En primer trmino, los sujetos afectados de insuficiencia cardiaca presentan una marcha especial, consecuencia de los trastornos que sufren. Son pacientes casi siempre edematosos, con disnea intensa que puede ser de esfuerzo al principio, pero que, cuando aparecen los edemas, generalmente es continua y muchas veces con ascitis, es decir, con una coleccin lquida por trasudacin en el peritoneo. La marcha es lenta, por pequeos pasos; a veces el enfermo tiene que detenerse.

MARCHA

Otra alteracin de la marcha es la del paciente que tiene angina de pecho. Estos sujetos, que marchan con cierto cuidado, de trecho en trecho, se detienen cuando son acometidos por el dolor, tratando de que este desaparezca por medio del reposo, y vuelven otra vez a caminar unos pasos ms o menos, segn la intensidad del proceso, hasta otra nueva detencin.

MARCHA

individuos que tienen una lesin arterial en uno de sus miembros inferiores, ya sea por esclerosis vascular o por una arteritis sifiltica, etc., se ven obligados a adoptar un tipo de marcha especial detenindose de trecho en trecho que se denomina claudicacin intermitente, aun cuando en estos casos la manifestacin dolorosa es precedida y acompaada por una cierta cojera.

ACTITUD

La actitud de estos enfermos, cuando por su insuficiencia cardiaca tienen disnea, y esa disnea adopta el tipo especial que denominamos disnea de decbito, ya que aparece en el decbito y los obliga a mantener una posicin ms o menos erecta (segn la intensidad del proceso), que hemos estudiado con el nombre de ortopnea.

ACTITUD

El sujeto tiende a inclinarse hacia delante en una forma muy marcada, prcticamente se acuesta hacia delante, apoyado sobre almohadas, denominndosele a esa actitud signo del almohadn. Se asemeja a la actitud de la plegaria mahometana. Casi siempre se trata de individuos que tienen derrames pericardiacos de importancia en los que esa actitud, con el tronco hacia delante, disminuye la presin intratorcica ejercida por el derrame pericrdico.

ACTITUD

El paciente, por lo general es la primera vez que es atacado por el dolor, el cual es muy intenso y prolongado, casi siempre se muestra inquieto, tiende a moverse, se cambia de posicin, hasta que el consejo del mdico le advierte que es necesario que mantenga la ms absoluta inmovilizacin

FASCIE

Suelen ser

Ansiosa, aguntia Dolorosa


Depende del proceso involucrado

Se divide en: Estatica y Dinamica

INSPECCION - ESTATICA

Coloracion de la piel

Cianosis Palidez (Shock, IAM) Ictericia (ICC)

INSPECCION - ESTATICA

PETEQUIAS, NDULOS DE OSLER Y NDULOS REUMTICOS Petquias (Endocarditis Infecc) NDULOS DE OSLER = Los ndulos de Osler son pequeas formaciones del tamao de un grano de millo o de una cabeza de alfiler que aparecen bruscamente en la punta de los dedos, en las regiones tenares e hipotenares de las manos y con menor frecuencia en los dedos y plantas de los pies, y en las membranas interdigitales. (Patognomonico de Endocarditis Infecc)

INSPECCION - ESTATICA

Nodulos de Osler

INSPECCION - ESTATICA
NDULOS REUMTICOS Se observan en el tejido celular subcutneo adheridos a las capas subyacentes y se localizan con mayor frecuencia en las caras de extensin de la mueca, la rodilla, el tobillo y del codo. Su consistencia es blanda y pueden desaparecer al cabo de varios das, aunque suelen endurecerse y persistir por tiempo indefinido. Se encuentran en los casos de enfermedad reumtica, activa y crnica.

INSPECCIO - ESTATICA

Circulacion Colateral

INSPECCION ESTATICA

Dedos Hipocrticos o en palillo de tambor Acompaan casi siempre a las cardiopatas congnitas cianticas y se ven tambin en ciertos procesos crnicos respiratorios.

INSPECCION - ESTATICA

Edema

INSPECCION - ESTATICA

Conformacin Torcica

INSPECCION - DINAMICA

Choque de punta Permite apreciar si existen alteraciones del choque de la punta con relacin a su frecuencia, ritmo, situacin y forma. La frecuencia y el ritmo sern valorados posteriormente en el estudio de las arritmias.

En determinadas afecciones, el choque de la punta se desplaza hacia arriba en la hipertensin intraabdominal, por procesos patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer espacio; se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del ventrculo izquierdo (al sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico (aneurisma de la aorta torcica posterior).

El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. El desplazamiento hacia la derecha se produce por la presencia de abundante lquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retraccin atelectsica del pulmn derecho.
En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o sptimo espacio) y por fuera de la lnea medioclavicular. En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitrax derecho.

En algunos casos se pueden notar un fremito y/o latido en la region de la AORTA

INSPECCION - DINAMICA

Igurgitacion Yugular

PALPACIN..

La palpacin de la regin precordial completa la inspeccin y aporta nuevos datos, algunos de ellos de considerable significacin diagnstica.

PALPACIN..

SENSIBILIDAD DE LA REGIN PRECORDIAL Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco, es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta osteomusculocutnea:, mialgias, ostetis, artritis, neuritis, etc..

PALPACION

La presin digital despierta dolor em determinadas regiones dependendo de la afeccion que tiene el paciente.

PALPACION..

SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO Elementos patolgicos ms importantes obtenidos en la palpacin: Alteraciones del choque de la punta. Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).

PALPACION..

Alteraciones del choque de la punta En ciertos casos de hipertrofia y dilatacin de ambos ventrculos, la regin precordial se proyecta, como un todo, hacia delante, con gran energa, durante la sstole cardiaca, constituyendo el choque universal, ya descrito en la inspeccin como latido universal; Otras veces, en las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente en las ocasionadas por estenosis artica, se identifica por palpacin un latido apexiano sui generis, el choque en cpula de Bard, que consiste en un latido un poco ms amplio que el normal y que da la sensacin como si un pequeo globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmodel corazn.

Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Se pueden palpar en casos de estenosis valvares

PALPACIN..

Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico) La superficie de las hojas pericrdicas suele engrosarse como resultado de un proceso inflamatorio primitivo (frecuentemente reumtico), txico (pericarditis urmica) o degenerativo (infartos del miocardio que abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la friccin de las hojas pericrdicas engrosadas y deslustradas da lugar a vibraciones susceptibles de percibirse por la palpacin, a las que se denomina roce pericrdico palpable o frmito pericrdico. Este fenmeno suele orse ms frecuentemente a nivel del tercero y cuarto espacios intercostales izquierdos, junto al esternn, y su identificacin es ms fcil mediante la auscultacin

PALPACION - PULSO ARTERIAL

Casi siempre se recurre a las arterias radiales (comodas y accesibles). Otras: carotidas, femorales, popliteas, tibial posterior y pedia.

Nacida como del vocablo latino pulsus, la palabra pulso describe el latir de las arterias a raz del paso continuo de la sangre que bombea el msculo cardaco.

Con la onda de distensin provocada por el avance de la sangre, la arteria se expande y dicho movimiento puede percibirse en diversas partes del cuerpo, como ocurre en las muecas y el cuello (ya que, en estos sectores corporales, las arterias se hallan ms cerca de la piel).

TECNICA DEL EXAMEN

La arteria radial se explora en la corredera radial, entre los tendones flexores de la mano y la apofisis estiloides del radio. Se utilizan los 3 dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza.

El indice o proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su tensin o dureza.


El anular o distal puede descubrir si existe un pulso recurrente desde la cubital, a traves de los arcos palmares al ocasionar la desaparicion de las pulsaciones percibidas por los otros dos al ocluir la radial.

CUANDO SE PALPA EL PULSO ARTERIAL


Caracteristicas Anatomicas de la arteria. Frecuencia o numero de pulsaciones por minuto. Regularidad o duracion del intervalo entre las ondas pulsatiles. Igualdad o comparacion de las amplitudes de ondas. Tension o resistencia a la compresion arterial. Amplitud o altura de las ondas pulsatiles. Forma o caracteristicas de la onda pulsatil.

AFRITAF

CARACTERISTICAS ANATOMICAS

Las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilineo. Sus bordes no deben percibirse, si se perciben con facilidad significa que el grosor de la pared, o su dureza esta aumentado por cambios arterioscleroticos(normal en mayores de 70a).

El grado de esclerosis es mayor si se agrega flexuosidad.

Si las paredes se presentan rugosas, con placas o anillos(en traquea de pollo) pueden existir ateromas calcificados o una infiltracion calcarea de la capa muscular media de Monckeberg.

FRECUENCIA

La frecuencia normal se basa en el rango de la des carga fisiologica del nodulo sinusal, entre 60 y 100 /min (adulto). Bradisfigmia. Taquisfigmia. Deficit de pulso: pulsaciones muy debiles, existe una frecuencia pulsatil menor que la central (extrasistoles muy precoces y en diastoles muy cortas de Fibrilacion Auricular de Frecuencia Elevada).

La FC y del pulso en el adulto en reposo(tono vegetativo normal del N.Sinusal) oscila entre 70 y 80/min y es algo mayor en la mujer, asi como algo menor en ambos sexos cuando existe entrenamiento deportivo(hipertono vagal). Con solo adoptar la posicion erecta, la FC se incrementa en un 10 a 15% con respecto a la observada en decubito dorsal.

REGULARIDAD

El pulso es regular cuando todas las pausas diastolicas (intervalo de tiempo entre las ondas pulsatiles) son iguales entre si. Ejemplos de irregularidad del pulso son la FA y la poli extrasistolia (ritmo caotico o prefibrilatorio) tanto auricular como ventricular. HTA, Estenosisinsuficiencia mitral, hipertiroidismo, IAM y miocardiopatias dilatadas. Pulso bigeminado: cuando una extrasistole supraventricular o ventricular sigue a cada latido sinusal (intoxicacion digitalica, extrasistolia (mas frecuente), bloqueo sinoauricular o AV de 2 grado)

IGUALDAD

Cuando tienen similar amplitud.


3 variedades de pulso desigual y regular: pulso paradojico; pulso alternante; y pulso con seudoalternancia respiratoria.

Pulso paradojico: fenomeno fisiologico (durante la inspiracion el pulso disminuye y en espiracion aumenta).

Pulso alternante: a una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida (Sg clave de Insuficiencia Ventricular Izq).

TENSION

AMPLITUD

Causas de amplitud aumentada:

CAUSAS DE AMPLITUD AUMENTADA

Pulso salton o colapsante de Corrigan.= Magnus + Celer

CAUSAS DE AMPLITUD DISMINUIDA

Llamados pulsos parvus, dependen de una presion diferencial reducida, a expensas de una presion sistolica baja. Junto a la pequeez, llama la atencion la lentitud en alcanzar el pico maximo de cada una de las ondas: pulso tardus.

Pulso parvus-tardus: estenosis aortica valvular grave.


Pulso parvus con rapida subida y descenso de las ondas: pulso parvus-celer, se ve en insuficiencia mitral. Pulso filiforme: la pequeez del pulso es extrema y difcil de palpar, en estados criticos, pre mortem

FORMA

Pulso celer: ascenso rapido. Pulso tardus: ascenso lento de la onda. Pulso bisferiens: cada onda pulsatil aparece hendida o partida, simulando ser doble (insuficiencia valvular aortica grave,).

Pulso en iglesia de campaa o en dedo de guante: en miocardiopatias hipertroficas obstructivas (estenosis aortica subvalvular dinamica) normal al comienzo lue go se hace pequea en la mitad o tercio final.

ISOCRONIA

Los pulsos tienen q ser igual en ambos lados y sincronico con la area central

PULSO DIFERENTE
Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son identicas. La diferencia radica en la amplitud, en el tiempo. Se ve en obstrucciones arteriales intrinsecas y ex trinsecas. En aneurismas del cayado aortico.

PERCUSION

AUSCULTACION

Es metodo exploratorio que brinca mayor informacion en el examen fisico cardiovascular. Se realiza con la respiracion normal y en apnea inspiratoria y espiratoria maxima. Se puede realizar la maniobra con el paciente en dec. Lat izq

Para que la auscultacion sea metodica se aconseja la seguiente secuencia:

1)reconocimiento del primer y segundo ruido 2)reconocimiento de ruidos acesorios 3)reconocimiento de soplos 4)valoracion da FC en 1min

AREAS O FOCOS DE AUSCULTACION..

4 EIC Izq

Proceso Xifoides Del Esterno n

3 EIC Izq Paraesternal Izq

RUIDOS CARDIACOS NORMALES

RUIDOS CARDIACOS NORMALES

Segundo Ruido:

Mas intenso en a Base del corazon Mas breve y agudo que el primero Marca el final de la diastole mecanica Duracion 0,06s a 0,12 seg Produce un desdoblamiento en la Insp(+60an) Marca el cierre de valvulas sigmoideas pulmonar

RUIDOS CARDIACOS NORMALES


Tercer Ruido Se debe a la vibracion del musculo producido por el abrupto llenado rapido y tension de la apertura de la valv. Mitral

Es poco intenso y grave Solo se ausculta en la punta Habital en la ninez, fcte en adolescentes,raro +40a Dura unos 0,04 a 0,08

RUIDOS CARDIACOS NORMALES


Cuarto Ruido No suele oir en personas normales en reposo. En personas delgada con simpaticotonia aparece simulando un desdoblamiento prsistolico del primer ruido

Duracion semejante al 3 Se debe a la sistole auricular

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS


Desdoblamiento del primer ruido Es raro

En muchos casos se trata de un ruido auricular patologico agregado o de un clic sistolico = Desdoblamiento Falso Fora dessas condiciones, existe un real desdoblamiento en el bloqueo completo de rama derecha

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS


Desdoblamiento del segundo ruido Es fisilogico durante la inspiracion Cuando los componentes articos y pulmonar estan ampliamente separados y ello no cambia con la respiracion, se dice que hay un desdoblamiento permanente y fijo del segundo ruido. Propio de una CIA con shunt de Izq a Der.

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS

Si este desdoblamiento persite en ambas fases respiratorias, pero se atenua con la espiracion, se trata de un desdoblamiento permanente pero no fijo. Puede deberse a: Reterno ven. Anomalo. CIV, insf. mitral

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS

Cuando el desdoblamiento se produce en la espiracion y se atenua o desaparece en la insp, = Desdoblamiento Paradojico Causas: Estenose Aortica grave; Aneurismas Ventriculares con insf. Card)

REFORZAMENTO Y ATENUACION PERMANENTES DE LOS RUIDOS.

Veremos en las distintas patologias

RUIDOS AGREGADOS

Clics Clic Aortico: Es una vibracion chasqueante, breve y de alta frecuencia, producido por las vibraciones de la pared aortica, las valvas y el anillo sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por una eyeccion de sangre muy potente. Se percibe mejor en Mitral y en foco de Erb(No modifica con la Res) Causas:estenosis aortica, hta grave, ateromatosis senil da aorta

RUIDOS AGREGADOS

Clics Clic pulmonar: se ausculta solo en foco pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspiracion.

Causas: Estenosis pulmonar; ht pulmonar; CIA

RUIDOS AGREGADOS

Clics Clic mesositolico: es un ruido breve, agudo y poco intenso, que puede ser provocado por estructuras extracardiacas o adherencias pleuropericardicas.

La posicion de pie, el dec. lateral izquierdo y el ej modifican la ubicacion del clic.

RUIDOS AGREGADOS

Chasquidos

Pulmonar

RUIDOS AGREGADOS

Chasquidos

RUIDOS AGREGADOS

Ritmo de Galope

El 3 y 4 ruido pueden generar el Ritmo de Galope. Se define como un ritmo en 3 tiempos (3Ruidos), el 3 es bien neto, audible y palpable, que recuerda el galope de un caballo, que se logra cuando la FC oscila el 90 y 120lat/min