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LITERATURA
Semiologia Cardiovascular
Area central
Area perifrica
Pulsos, presin arterial, ingurgitacin yugular
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Requisitos
El paciente debe estar en decubito dorsal. Buena iluminacin. Temperatura ambiental adecuado. El observador debe estar a la derecha del paciente.
En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos tener presente aspectos tales como: marcha, actitud, facies, color de la piel, petequias, ndulos de Osler, ndulos reumticos, circulacin colateral, edema, dedos en palillos de tambor o dedos hipocrticos, constitucin y temperatura corporal.
Aspectos
Generales
MARCHA
En las afecciones circulatorias, la marcha puede dar algunos datos de importancia diagnstica. En primer trmino, los sujetos afectados de insuficiencia cardiaca presentan una marcha especial, consecuencia de los trastornos que sufren. Son pacientes casi siempre edematosos, con disnea intensa que puede ser de esfuerzo al principio, pero que, cuando aparecen los edemas, generalmente es continua y muchas veces con ascitis, es decir, con una coleccin lquida por trasudacin en el peritoneo. La marcha es lenta, por pequeos pasos; a veces el enfermo tiene que detenerse.
MARCHA
Otra alteracin de la marcha es la del paciente que tiene angina de pecho. Estos sujetos, que marchan con cierto cuidado, de trecho en trecho, se detienen cuando son acometidos por el dolor, tratando de que este desaparezca por medio del reposo, y vuelven otra vez a caminar unos pasos ms o menos, segn la intensidad del proceso, hasta otra nueva detencin.
MARCHA
individuos que tienen una lesin arterial en uno de sus miembros inferiores, ya sea por esclerosis vascular o por una arteritis sifiltica, etc., se ven obligados a adoptar un tipo de marcha especial detenindose de trecho en trecho que se denomina claudicacin intermitente, aun cuando en estos casos la manifestacin dolorosa es precedida y acompaada por una cierta cojera.
ACTITUD
La actitud de estos enfermos, cuando por su insuficiencia cardiaca tienen disnea, y esa disnea adopta el tipo especial que denominamos disnea de decbito, ya que aparece en el decbito y los obliga a mantener una posicin ms o menos erecta (segn la intensidad del proceso), que hemos estudiado con el nombre de ortopnea.
ACTITUD
El sujeto tiende a inclinarse hacia delante en una forma muy marcada, prcticamente se acuesta hacia delante, apoyado sobre almohadas, denominndosele a esa actitud signo del almohadn. Se asemeja a la actitud de la plegaria mahometana. Casi siempre se trata de individuos que tienen derrames pericardiacos de importancia en los que esa actitud, con el tronco hacia delante, disminuye la presin intratorcica ejercida por el derrame pericrdico.
ACTITUD
El paciente, por lo general es la primera vez que es atacado por el dolor, el cual es muy intenso y prolongado, casi siempre se muestra inquieto, tiende a moverse, se cambia de posicin, hasta que el consejo del mdico le advierte que es necesario que mantenga la ms absoluta inmovilizacin
FASCIE
Suelen ser
INSPECCION - ESTATICA
Coloracion de la piel
INSPECCION - ESTATICA
PETEQUIAS, NDULOS DE OSLER Y NDULOS REUMTICOS Petquias (Endocarditis Infecc) NDULOS DE OSLER = Los ndulos de Osler son pequeas formaciones del tamao de un grano de millo o de una cabeza de alfiler que aparecen bruscamente en la punta de los dedos, en las regiones tenares e hipotenares de las manos y con menor frecuencia en los dedos y plantas de los pies, y en las membranas interdigitales. (Patognomonico de Endocarditis Infecc)
INSPECCION - ESTATICA
Nodulos de Osler
INSPECCION - ESTATICA
NDULOS REUMTICOS Se observan en el tejido celular subcutneo adheridos a las capas subyacentes y se localizan con mayor frecuencia en las caras de extensin de la mueca, la rodilla, el tobillo y del codo. Su consistencia es blanda y pueden desaparecer al cabo de varios das, aunque suelen endurecerse y persistir por tiempo indefinido. Se encuentran en los casos de enfermedad reumtica, activa y crnica.
INSPECCIO - ESTATICA
Circulacion Colateral
INSPECCION ESTATICA
Dedos Hipocrticos o en palillo de tambor Acompaan casi siempre a las cardiopatas congnitas cianticas y se ven tambin en ciertos procesos crnicos respiratorios.
INSPECCION - ESTATICA
Edema
INSPECCION - ESTATICA
Conformacin Torcica
INSPECCION - DINAMICA
Choque de punta Permite apreciar si existen alteraciones del choque de la punta con relacin a su frecuencia, ritmo, situacin y forma. La frecuencia y el ritmo sern valorados posteriormente en el estudio de las arritmias.
En determinadas afecciones, el choque de la punta se desplaza hacia arriba en la hipertensin intraabdominal, por procesos patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer espacio; se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del ventrculo izquierdo (al sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico (aneurisma de la aorta torcica posterior).
El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. El desplazamiento hacia la derecha se produce por la presencia de abundante lquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retraccin atelectsica del pulmn derecho.
En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o sptimo espacio) y por fuera de la lnea medioclavicular. En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitrax derecho.
INSPECCION - DINAMICA
Igurgitacion Yugular
PALPACIN..
La palpacin de la regin precordial completa la inspeccin y aporta nuevos datos, algunos de ellos de considerable significacin diagnstica.
PALPACIN..
SENSIBILIDAD DE LA REGIN PRECORDIAL Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco, es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta osteomusculocutnea:, mialgias, ostetis, artritis, neuritis, etc..
PALPACION
La presin digital despierta dolor em determinadas regiones dependendo de la afeccion que tiene el paciente.
PALPACION..
SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO Elementos patolgicos ms importantes obtenidos en la palpacin: Alteraciones del choque de la punta. Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).
PALPACION..
Alteraciones del choque de la punta En ciertos casos de hipertrofia y dilatacin de ambos ventrculos, la regin precordial se proyecta, como un todo, hacia delante, con gran energa, durante la sstole cardiaca, constituyendo el choque universal, ya descrito en la inspeccin como latido universal; Otras veces, en las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente en las ocasionadas por estenosis artica, se identifica por palpacin un latido apexiano sui generis, el choque en cpula de Bard, que consiste en un latido un poco ms amplio que el normal y que da la sensacin como si un pequeo globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmodel corazn.
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Se pueden palpar en casos de estenosis valvares
PALPACIN..
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico) La superficie de las hojas pericrdicas suele engrosarse como resultado de un proceso inflamatorio primitivo (frecuentemente reumtico), txico (pericarditis urmica) o degenerativo (infartos del miocardio que abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la friccin de las hojas pericrdicas engrosadas y deslustradas da lugar a vibraciones susceptibles de percibirse por la palpacin, a las que se denomina roce pericrdico palpable o frmito pericrdico. Este fenmeno suele orse ms frecuentemente a nivel del tercero y cuarto espacios intercostales izquierdos, junto al esternn, y su identificacin es ms fcil mediante la auscultacin
Casi siempre se recurre a las arterias radiales (comodas y accesibles). Otras: carotidas, femorales, popliteas, tibial posterior y pedia.
Nacida como del vocablo latino pulsus, la palabra pulso describe el latir de las arterias a raz del paso continuo de la sangre que bombea el msculo cardaco.
Con la onda de distensin provocada por el avance de la sangre, la arteria se expande y dicho movimiento puede percibirse en diversas partes del cuerpo, como ocurre en las muecas y el cuello (ya que, en estos sectores corporales, las arterias se hallan ms cerca de la piel).
La arteria radial se explora en la corredera radial, entre los tendones flexores de la mano y la apofisis estiloides del radio. Se utilizan los 3 dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza.
Caracteristicas Anatomicas de la arteria. Frecuencia o numero de pulsaciones por minuto. Regularidad o duracion del intervalo entre las ondas pulsatiles. Igualdad o comparacion de las amplitudes de ondas. Tension o resistencia a la compresion arterial. Amplitud o altura de las ondas pulsatiles. Forma o caracteristicas de la onda pulsatil.
AFRITAF
CARACTERISTICAS ANATOMICAS
Las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilineo. Sus bordes no deben percibirse, si se perciben con facilidad significa que el grosor de la pared, o su dureza esta aumentado por cambios arterioscleroticos(normal en mayores de 70a).
Si las paredes se presentan rugosas, con placas o anillos(en traquea de pollo) pueden existir ateromas calcificados o una infiltracion calcarea de la capa muscular media de Monckeberg.
FRECUENCIA
La frecuencia normal se basa en el rango de la des carga fisiologica del nodulo sinusal, entre 60 y 100 /min (adulto). Bradisfigmia. Taquisfigmia. Deficit de pulso: pulsaciones muy debiles, existe una frecuencia pulsatil menor que la central (extrasistoles muy precoces y en diastoles muy cortas de Fibrilacion Auricular de Frecuencia Elevada).
La FC y del pulso en el adulto en reposo(tono vegetativo normal del N.Sinusal) oscila entre 70 y 80/min y es algo mayor en la mujer, asi como algo menor en ambos sexos cuando existe entrenamiento deportivo(hipertono vagal). Con solo adoptar la posicion erecta, la FC se incrementa en un 10 a 15% con respecto a la observada en decubito dorsal.
REGULARIDAD
El pulso es regular cuando todas las pausas diastolicas (intervalo de tiempo entre las ondas pulsatiles) son iguales entre si. Ejemplos de irregularidad del pulso son la FA y la poli extrasistolia (ritmo caotico o prefibrilatorio) tanto auricular como ventricular. HTA, Estenosisinsuficiencia mitral, hipertiroidismo, IAM y miocardiopatias dilatadas. Pulso bigeminado: cuando una extrasistole supraventricular o ventricular sigue a cada latido sinusal (intoxicacion digitalica, extrasistolia (mas frecuente), bloqueo sinoauricular o AV de 2 grado)
IGUALDAD
Pulso paradojico: fenomeno fisiologico (durante la inspiracion el pulso disminuye y en espiracion aumenta).
Pulso alternante: a una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida (Sg clave de Insuficiencia Ventricular Izq).
TENSION
AMPLITUD
Llamados pulsos parvus, dependen de una presion diferencial reducida, a expensas de una presion sistolica baja. Junto a la pequeez, llama la atencion la lentitud en alcanzar el pico maximo de cada una de las ondas: pulso tardus.
FORMA
Pulso celer: ascenso rapido. Pulso tardus: ascenso lento de la onda. Pulso bisferiens: cada onda pulsatil aparece hendida o partida, simulando ser doble (insuficiencia valvular aortica grave,).
Pulso en iglesia de campaa o en dedo de guante: en miocardiopatias hipertroficas obstructivas (estenosis aortica subvalvular dinamica) normal al comienzo lue go se hace pequea en la mitad o tercio final.
ISOCRONIA
Los pulsos tienen q ser igual en ambos lados y sincronico con la area central
PULSO DIFERENTE
Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son identicas. La diferencia radica en la amplitud, en el tiempo. Se ve en obstrucciones arteriales intrinsecas y ex trinsecas. En aneurismas del cayado aortico.
PERCUSION
AUSCULTACION
Es metodo exploratorio que brinca mayor informacion en el examen fisico cardiovascular. Se realiza con la respiracion normal y en apnea inspiratoria y espiratoria maxima. Se puede realizar la maniobra con el paciente en dec. Lat izq
1)reconocimiento del primer y segundo ruido 2)reconocimiento de ruidos acesorios 3)reconocimiento de soplos 4)valoracion da FC en 1min
4 EIC Izq
Segundo Ruido:
Mas intenso en a Base del corazon Mas breve y agudo que el primero Marca el final de la diastole mecanica Duracion 0,06s a 0,12 seg Produce un desdoblamiento en la Insp(+60an) Marca el cierre de valvulas sigmoideas pulmonar
Tercer Ruido Se debe a la vibracion del musculo producido por el abrupto llenado rapido y tension de la apertura de la valv. Mitral
Es poco intenso y grave Solo se ausculta en la punta Habital en la ninez, fcte en adolescentes,raro +40a Dura unos 0,04 a 0,08
En muchos casos se trata de un ruido auricular patologico agregado o de un clic sistolico = Desdoblamiento Falso Fora dessas condiciones, existe un real desdoblamiento en el bloqueo completo de rama derecha
Si este desdoblamiento persite en ambas fases respiratorias, pero se atenua con la espiracion, se trata de un desdoblamiento permanente pero no fijo. Puede deberse a: Reterno ven. Anomalo. CIV, insf. mitral
Cuando el desdoblamiento se produce en la espiracion y se atenua o desaparece en la insp, = Desdoblamiento Paradojico Causas: Estenose Aortica grave; Aneurismas Ventriculares con insf. Card)
RUIDOS AGREGADOS
Clics Clic Aortico: Es una vibracion chasqueante, breve y de alta frecuencia, producido por las vibraciones de la pared aortica, las valvas y el anillo sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por una eyeccion de sangre muy potente. Se percibe mejor en Mitral y en foco de Erb(No modifica con la Res) Causas:estenosis aortica, hta grave, ateromatosis senil da aorta
RUIDOS AGREGADOS
Clics Clic pulmonar: se ausculta solo en foco pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspiracion.
RUIDOS AGREGADOS
Clics Clic mesositolico: es un ruido breve, agudo y poco intenso, que puede ser provocado por estructuras extracardiacas o adherencias pleuropericardicas.
RUIDOS AGREGADOS
Chasquidos
Pulmonar
RUIDOS AGREGADOS
Chasquidos
RUIDOS AGREGADOS
Ritmo de Galope
El 3 y 4 ruido pueden generar el Ritmo de Galope. Se define como un ritmo en 3 tiempos (3Ruidos), el 3 es bien neto, audible y palpable, que recuerda el galope de un caballo, que se logra cuando la FC oscila el 90 y 120lat/min