DESESCALAMIENTO DE ANTIBITICOS

Sarita Micaela Dvila Fernandez MR3 Medicina Intensiva Hospital Nacional Dos de Mayo

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Tratamiento emprico

Resultado microbiolgico Ajuste de tratamiento

Generalidades
Propuesto por Kollef en el 2006: 1. Iniciar el tto con un ATB de amplio espectro, que cubra al agente infeccioso probable. 2. Cambiar el tto atb emprico de amplio espectro a uno de menor espectro de dos formas: - Cambiar el ATB propiamente dicho - Discontinuar una combinacin ATB 3. Acortar el tto ATB.
Kollef MH. Providing appropriate antimicrobial therapy in the intensive care unit: surveillance vs. de-escalation. Critical Care Medicine 2006;34(3):9035.

 Pacientes mayores de 18 aos y con dx VAP. Excludos pctes con inmunodeficiencias, post transplantados. Pacientes con dx microbiolgico establecido con AT cuantitativo (10-5) y BAL (10-4) fueron includos en este estudio; la respuesta clnica fue valorada a las 72h en consenso de 5 intensivistas. Se realizaron ambas pruebas microbiolgicas, de tipo cuantitativo; el tto ATB emprico se inici tan temprano como se ambas pruebas se recolectaran.

 El tto ATB emprico fue guiado por el Gram, la presencia de fx de riesgo para patgenos MDR y datos de la microbiologa local. Desescalamiento de ATB se define como el cambio a un agente de menos espectro que la terapia inicial, o el uso de menos medicamentos. Modificacin del tto segn los resultados de los cultivos, MARSA (oxazolidinonas) y Pseudomona aeruginosa (aminoglycoside or quinolone)stop! Gram (-) (highest 4, lowest 1) carbapenems 4; extended spectrum penicillins 3, quinolone and aminoglycoside 2, and beta-lactams 1.

 En ausencia de Pseudomona carbapenem fue desescalado a extended spectrum penicillin, o a quinolone, o si es posible a non-antipseudomonal beta-lactam. En presencia de Pseudomona doble terapia antipseudomonal. Carbapenem fue desescalado a extended-spectrum penicillin o a antipseudomonal beta-lactam, y extended-spectrum penicillin a un antipseudomonal beta-lactam, mientras quinolone or aminoglycoside fueron continuados como parte de una regimen combinado.

Anlisis retrospectivo de todas las prescripciones (113) en una UCI qx durante un ao. Desescalamiento de ATB fue definido como la administracin de ATB con un espectro reducido luego de 3 das del inicio. En 37 casos, la administracin de Meropenem fue dada luego de la identificacin de un GN-MDR como causante de la infeccin, estos pctes no fueron considerados para el desescalamiento. En la mayora de pctes en lo que no se realiz el desescalamiento de ATB, no se tuvo un cultivo concluyente para guiar el tto. En este grupo tambin fue ms frecuente la colonizacin por un GN-MDR. Los pacientes con desescalamiento de ATB tuvieron menos tasa de mortalidad 7% vs 21% (P = .12). Un factor importante para desescalar ATB fue la disponibilidad de cultivos concluyentes

 Estudio observacional retrospectivo, donde se evalu el desescalamiento como parte de una estrategia global de antibioticoterapia emprica independiente de la localizacin y severidad de la infeccin. UCI mdico-qx (Francia) con 10 camas, durante 16 meses. Los objetivos de este estudio fueron valorar: 1) Re-escalamiento ATB, 2) Infeccin recurrente y 3) Mortalidad; e Identificar las variables bio-clnicas asociadas al desescalamiento ATB. Desescalamiento de ATB a las 72h, definido como cambiar de cobertura ATB a una de espectro reducido, o disminuir en el nmero de ATB o suspensin temprana de ATB. Las reevaluaciones tuvieron en cuenta los resultados microbiolgicos, la sensibilidad ATB y la evolucin clnica de los pctes.

RESULTADOS

De los 133 tto ATB empricos, 60 casos (45%), luego de 3.5 0.7 das luego de su inicio. Una disminucin en el nmero de ATB fue encontrado en 19 casos (32%), una reduccin del espectro ATB en 5 casos (8%), y ambos fueron encontrados en 21 casos (35%). La suspensin del tto ATB fue dada en 15 casos (25%). La tasa de tto ATB apropiado para ITR fue 43%, 80% para ITUs y 100% para otros sitios. Las infecciones recurrentes fueron ms frecuentes en el grupo de ND (19% vs 5%, P = 0.01), con un 50% causado por grmenes MDR.

RESULTADOS

Factores independientes asociados al Desescalamiento ATB

 Estudio prospectivo observacional en una UCI especializada (centro de referencia de cncer), durante 2 aos. Objetivos: describir el desescalamiento ATB y su impacto a corto y largo plazo en la sobrevida de pctes neutropnicos. Tuvieron 101 pctes, en los cuales en 44% se produjo el desescalamiento ATB, y en neutropenia franca en un 68%. Los factores asociados a desescalamiento ATB fueron la adecuacin del tto ATB emprico hacia un tto documentado; y el cumplimiento de las guas con respecto a la eleccin emprica de betalactmicos antipseudomonas. El desescalamiento ATB no modific la superviviencia, ni a corto ni largo plazo.

Eventos adversos, El Desescalamiento de ATB como estrategia para resolver costos los problemas elevados y asociados con el sobre uso de ATB resistencia bacteriana.

Generalidades
Propuesto por Kollef en el 2006: 1. Iniciar el tto con un ATB de amplio espectro, que cubra al agente infeccioso probable. 2. Cambiar el tto atb emprico de amplio espectro a uno de menor espectro de dos formas: - Cambiar el ATB propiamente dicho - Discontinuar una combinacin ATB 3. Acortar el tto ATB.
Kollef MH. Providing appropriate antimicrobial therapy in the intensive care unit: surveillance vs. de-escalation. Critical Care Medicine 2006;34(3):9035.

Generalidades
Los cultivos son un pre-requisito para el desescalamiento de ATB en pacientes con sepsis, sepsis severa y shock sptico; sin embargo la evolucin clnica del paciente tambin es un factor imprescindible. El Surviving Sepsis Campaign sugiere el desescalamiento de ATB basada en una evidencia cientfica de baja calidad.