ESTRABISMO.

Es la modificacin en la alineacin binocular de los ojos en cualquiera de las nueve posiciones de la mirada conjugada. Representa el desequilibrio del control motor y neurosensorial de los msculos extraoculares.

Epidemiologa.

Entre 2 a 5 % de los nios en edad preescolar y escolar presentan algn tipo de estrabismo. Es mas frecuente entre los dos y cuatro aos de edad, y de RN a los dos aos de edad. Despus de los 8 aos de edad el estrabismo primario es infrecuente. El 42.5% de neonatos presentan estrabismo transitorio, no patolgico (exotropa.

Epidemiologa.

La endotropa despus de los tres meses de edad es patolgica. En el caso de las exotropas es despus de los seis meses.

Consideraciones generales.

El estrabismo en etapas tempranas puede deberse a alteraciones en el desarrollo de la visin binocular. La adquisicin de una binocularidad normal requiere de el perfeccionamiento de los reflejos optomotores en los primeros meses de vida. En el RN no existe una madurez foveolar. Las fibras pticas presentan una mielinizacin parcial. Existe adems una corteza visual rudimentaria.

Consideraciones generales.

Por ello el RN presenta movimientos oculares incoordinados, no conjugados y tienen inhabilidad para seguir objetos. En los primeros das a semanas de VEU, los movimientos oculares dependen de los reflejos posturales y no de los optomotores. Es cerca de la 4a semana que se puede detectar fijacin y cierto grado de seguimiento, que se perfecciona hasta el 4o mes y coincide con la maduracin foveal. Al sexto mes, se presenta la binocularidad, ya que la fvea ha terminado de madurar.

Consideraciones generales.

An en sta etapa existe vulnerabilidad y plasticidad de stos mecanismos y cualquier alteracin afectara eldesarrollo normal. sta fragilidad est presente alrededor de los 7 aos, pero es ms intensa antes de los dos aos. Entonces antes de los seis meses de edad puede existir incoordinacin de los movimientos oculares. La presencia de desviacin en los primeros das de vida, debe hacernos pensar en estrabismo secundario a patologa ocular, y si persiste despus de los seis meses de edad debe considerarse patolgico.

Clasificacin.
1. Segn el sentido de la mirada: Convergente ( endotropa): desviacin hacia adentro. Divergente ( exotropa ) : desviacin hacia afuera. Hipertropa: desviacin hacia arriba Hipotropa: desviacin hacia abajo. Endo o exociclotropa: desviacin en sentido giratorio.

Clasificacin.
2. Segn el ojo director: Alternante o intermitente: Es evidente cuando esta cansado, enfermo, nervioso o concentrado en un objeto cercano. Ambos ojos fijan alternantemente y con alteracin de la visin binocular. Fijos: El ojo fijador es siempre el mismo, suele existir ambliopa del ojo no fijador y se deteriora la visin binocular.

( Esotropia permanente de ojo izquierdo )

Ortotropa.

Exotropa intermitente de OD

Exotropa intermitente alternante

Exotropa intermitente de OI.

).

Clasificacin.
3.Segn la causa: Causas pticas: Hipermetropas, miopas y astigmatismos. La recuperacin con la ortptica y pletica es muy importante. A veces se enmascaran casos de mala convergenca que el especialista debe diagnosticar a tiempo. Causas sensoriales orgnicas: Leucomas corneales, cataratas, etc. Causas anatmicas: Malformaciones. Causas neurolgicas, debilidad de fusin, disinerga acomodacin-convergencia, bloqueo de un nistagmus.

Tipos de estrabismo.
1) Estrabismo No Paraltico. a)Desviaciones hacia adentro o Estrabismo Convergente. b)Esotropa de acomodacin: c)Falso estrabismo. d)Desviaciones hacia afuera o Estrabismos Divergentes.

2)Estrabismo Paraltico.

Causas: Inflamatorias. Lesiones vasculares. Tumores. Enfermedades desmielinizantes. Trauma. Metablicas.

Forias.
Clasificacin: ORTOFORIA: ningn movimiento ESOFORIA: movimiento de adentro hacia la lnea media EXOFORIA: movimiento de afuera hacia la lnea media HIPERFORIA: movimiento de arriba hacia la lnea media HIPOFORIA: movimiento de abajo hacia la lnea media

DIPLOPA. Si hay estrabismo cada fvea recibe una imagen diferente. Las imgenes de los objetos, producidos sobre las dos fveas, se observan en la misma direccin en el espacio. Este proceso de la localizacin de los objetos especialmente separados en el mismo sitio se llama "Confusin Visual". El objeto visto por una de las fveas, produce una imagen sobre una parte perifrica de la retina en el otro ojo. La imagen foveal se localiza enfrente, en tanto que la imagen perifrica del mismo objeto, en el otro ojo, se localiza en alguna otra direccin. Por tanto, se observa el mismo objeto en dos sitios (Diplopa).

SUPRESIN Bajo condiciones de visin binocular, las imgenes vistas por un ojo se vuelven predominantes mientras que las que observa el otro no se perciben (Supresin). Esta toma la forma de un escotoma (rea de visin deprimida dentro del campo visual, rodeada por una rea de visin menos deprimida o normal) en el ojo que se desva, solo en condiciones de visin binocular.

. Los escotomas de supresin, en caso de estropa, suelen ser aproximadamente elpticos y se extienden sobre la retina solo desde la parte temporal de la fvea hasta el punto de la retina perifrica, en donde se produce la imagen del objeto que se mira con el otro ojo.

En caso de exotropa, el rea de supresin tiende a ser mayor y por lo general, se extiende desde la fvea hasta toda la mitad temporal de la retina. Cuando la fijacin cambia hacia el otro ojo, el escotoma de supresin cambia tambin hacia el ojo recin desviado. Si no hay estrabismo, una imagen borrosa en un ojo puede producir tambin supresin. La falta de percepcin simultanea en la parte central de la retina impide una esteropsia fina, aunque puede haber an esteropsia burda desde la retina perifrica.

Ambliopa.
El ojo que se emplea de ordinario para la fijacin, conserva su agudeza visual normal y el que no es requerido se vuelve amblope. Si hay alternacin espontnea de la fijacin, pocas veces ocurrir Ambliopa. La supresin y la Ambliopa son procesos diferentes. En tanto la Ambliopa suele ocurrir en presencia de supresin, esta ultima puede ocurrir sin la Ambliopa (por ejemplo, en pacientes estrbicos que tiene fijacin alternada). La supresin se presenta en condiciones binoculares y es un proceso en el cual el cerebro "ignora" una porcin de la imagen recibida del ojo desviado de manera que el paciente evita diplopa. Este defecto del campo visual se denomina escotoma facultativo ya que no se puede demostrar ningn dficit visual cuando el ojo suprimido se analiza solo.

Etiologa.

Factor hereditario. Se puede tener cierta predisposicin a sufrir este trastorno si alguno de los padres ha padecido de estrabismo. Sufrimiento fetal a la hora del parto.
Infecciones, tumores o traumatismos. Los casos de estrabismo en la edad adulta estn estrechamente ligados a los traumatismos, enfermedades musculares y trastornos de tiroides.

Manifestaciones clnicas.

El ms evidente es la falta de paralelismo entre los ojos. Tambin puede provocar una prdida de la agudeza visual respecto al otro ojo (ojo vago o ambliopa); posiciones anormales de la cabeza; desviaciones; inclinacin y tortcolis.

Otros sntomas son visin doble; prdida de visin binocular, y errores en el clculo de distancias y en la percepcin de relieves.
Cuando el estrabismo se inicia en la edad adulta origina visin doble conocida como Diplopia.

Diagnstico.
Examen de la motilidad ocular La realizacin del examen de motilidad ocular para el screening de anormalidades incluye las siguientes pruebas: a) Motilidad ocular b) Reflejos corneanos c) Cover test d) Inclinacin de la cabeza

Diagnstico.

Observacin. Prueba de Hirschberg o de reflejo corneal. Consiste en sostener una luz a 3 m del paciente, al mirar el paciente se observar el reflejo corneal, que se encuentra en el centro pupilar o discretamente nasalizado. Si ste no est en la misma posicin en ambos ojos o no central, sugiere estrabismo.

A) Reflejo corneal normal

B) Reflejo corneal en el borde temporal de la pupila. 15 de ET.

C) Reflejo corneal entre pupila y cornea. 30 de ET.

D) Reflejo corneal en el borde de cornea. 45 de ET.

Diagnstico.
Prueba de oclusin o Cover-test: 3 variantes: oclusin alterna, constancia o intermitencia del estrabismo en la oclusin-desoclusin y oclusin con prismas.
NORMAL: sin movimiento ESOTROPIA: movimiento de adentro hacia fuera. EXOTROPIA: movimiento de afuera hacia adentro. HIPERTROPIA: movimiento de arriba hacia abajo. HIPOTROPIA: movimiento de abajo hacia arriba.

Diagnstico.
Examen de la motilidad ocular La realizacin del examen de motilidad ocular para el screening de anormalidades incluye las siguientes pruebas: a) Motilidad ocular b) Reflejos corneanos c) Cover test d) Inclinacin de la cabeza

Prueba de motilidad ocular. La distancia de separacin paciente-examinador debe ser de 1 metro. Cuando el paciente mira hacia abajo, deber levantar los prpados superiores para observar la infraversin. Se considera que la amplitud de los movimientos es normal cuando en la dextroversin o en la levoversin desaparece la esclera en el canto; en la supraversin desaparece un 50% de la crnea debajo del prpado superior; y en la mirada inferior, 2/3 de la crnea desaparecen debajo del prpado inferior.

Dextroversin

Levoversin

Supraversin

Infraversin

Dextrocicloversin

Levocicloversin

Tratamiento.
Dispositivos pticos: Anteojos. Prismas. Tratamiento quirrgico.