Trauma Abdominal

Dr. Villagran Federico ATLS,Cirujano de guardia

Consideraciones Generales
Alta incidencia como causa de muerte en el tercer pico de la mortalidad por trauma (Sepsis, FMO) Necesidad imperiosa de un buen estado de conciencia para una correcta evaluacin

Consideraciones Generales

Presenta dos tipos de topografia:

Interna Cavidad peritoneal Retroperitoneo Pelvis

Externa Abdomen anterior Flancos R. Dorsolumbar

Consideraciones Generales
Evaluacin muchas veces comprometida por intoxicacin alcohlica, por drogas ilcitas, lesiones craneo-enceflicas, raquimedulares, o lesiones de estructuras vecinas. Puede acumular importante cantidad de sangre oculta Considerar presente una lesin hasta que se demuestre lo contrario !!!

Mecanismos de lesin

Trauma Cerrado A. Vehicular A. Moto/Bicicleta Arrollamiento Caidas Asalto Explosiones*

Trauma Penetrante H. Arma Blanca H. Arma de Fuego Escopeta Fragmentos externos Fragmentos internos

Trauma Penetrante
Mecanismos de lesin: Lesin o impacto directo: al interactuar
contra rganos y tejidos

Cavitacin: cavidad formada en forma centrfuga

al proyectil (x6)

Disipacin de la energia: transmisin de

energia cintica Ondas de Choque

Proyectiles secundarios: por fragmentacin

de estructuras lesionadas durante la trayectoria

Factores que determinan la lesin:

Velocidad del Proyectil: es el factor de mayor
influencia. Puede ser de baja ( <300 m/s) o de alta velocidad ( >600 m/s)

Masa: a mayor masa, mayor efecto destructivo

EC=(M x V2)/2 Arquitectura: enchaquetado o no Patrn de trayectoria: efecto de bostezo o

tumbos

Factores que determinan la lesin:

Fragmentacin: aumenta en puntas blandas,
huecas

Distancia: a mayor distancia, menor velocidad de

impacto

Densidad de los tejidos: directamente

relacionado a la resistencia a la destruccin

Organos intraabdominales mas frecuentemente lesionados

Higado Bazo I. Delgado Estmago Riones Colon Epiplon Mayor Diafragma Duodeno Pncreas Trauma Cerrado 35-45 % 40-55 % 10-15 % 2-4 % 15-25 % 5-7 % 1-3 % Trauma Penetrante 37 % 7% 26 % 19 % 3-5 % 14 % 10 % 3-5 % 3-5 % 3-5 %

Manejo Inicial
Evaluacin primaria
Colocacin de catteres Monitoreo de Signos Vitales Imagenologia y Laboratorio Evaluacin secundaria

Evaluacin Primaria
A
B C
Via area & proteccin de la columna cervical
Respiracin & Ventilacin

Circulacin y control de la hemorragia Deterioro y evaluacin neurolgica

Exposicin y entorno

D E

Evaluacin secundaria
Historia clnica: lugar y hora del hecho, tipo de
arma, distancia, nde disparos o pualadas, estimacion del sagrado externo

Examen fsico: Inspeccin, Palpacin,

Percusin, Auscultacin y Tactos Vaginal y/o Rectal.

Examenes Auxiliares: aparte de la radiologa

de rutina, pedir Rx. de Abdomen de pie, simple o contrastada. Adems, TAC, Eco, Angio, etc.

Estudios diagnsticos para trauma penetrante

Exploracin local: bajo anestesia local.
Util en H. Arma Blanca

TAC: de doble o triple contraste. De ayuda

para definir trayectoria del proyectil.

Ecografa : sensible, no invasivo, bajo

costo, portatil, en la sala de urgencias, rpido (3-5 min) y se lo puede repetir.

Laparoscopia: para evaluacin de

violacin del peritoneo parietal. De valor teraputico.

Indicaciones Clnicas de Laparotomia

Trauma cerrado LPD positivo Ecografia positiva Signos de peritonitis Hipotensin refractaria a la resucitacin inicial Hipotensin al ingreso Sangrado gstrico, rectal o uretral Evisceracin

Trauma penetrante

Indicaciones Imagenolgicas de
Radiologia Neumoperitoneo Retroneumoperitoneo Ruptura diafragmtica (?) Escape de contraste del tubo digestivo Ruptura vesical intraperitoneal Lesin del pedculo renal Trauma severo de organos macisos Lesiones recto/vejiga

Tomografia con contraste

Estrategia Quirrgica
Traslado inmediato a quirfano
Activacin de sistemas de soporte: UTI,
laboratorio, banco de sangre, imagenologia

Monitoreo adecuado: vias venosas, sondas,

catteres, oxmetro, Swan-Ganz

Campo operatorio: que abarque desde las

clavculas hasta las rodillas

Antibioticoterapia Profilctica: Cefoxitina 2

gr. EV

Estrategia Quirrgica
Insicin xifo-pubiana

En hemoperitoneo: mltiples compresas secas

en todos los cuadrantes (packing temporal)

Revisin sistemtica de toda la cavidad

Prioridad N 1 Control del Sangrado Prioridad N 2 Control de la Contaminacin Manejo de las lesiones segun su tipo y grado de lesin

Lesin Pancreatoduodenal
- Difcil Diagnstico (Rx, TAC)

- Mortalidad Alta
- Retroneumoperitoneo, crepitacin - Lesin olvidada

Traumatismo Pancreatico Clasificacin

Grado
I Laceracin Hematoma Superficial sin lesin ductal Contusin mayor sin lesin ductal o prdida un grado si hay de tejido

Tipo de lesin
Hematoma

Descripcin
Contusin menor sin lesin ductal

II

Avanzar lesiones mltiples mayores de Laceracin Mayor sin lesin ductal o perdida de tejido Grado III
Laceracin

III

Transeccin distal o lesin parenquimatosa con lesin ductal

IV V

Laceracin Laceracin

Transeccin proximal (a la derecha de la v. mesentrica Superior) o lesin parenquimatosa que afecta ampolla
Disrupcin masiva de la cabeza del pncreas

Trauma Pancreatoduodenal
Tratamiento
1.

Grados IV y V Control de Daos!!! (packing + hemostasia + control de la contaminacin + drenajes). Segundo tiempo: Whipple (duodenopancreatectoma ceflica) Grados I y II Drenaje simple (aspiracion vs declive) + hemostasia (NO sutura por necrosis!!!) con ligadura individual aproximacin de epipln. Grado II y III Pancreatectoma Distal (esplenectoma?)+ Ligadura individual del conducto (III) + drenajes aspirativos. Ojo: reseccin > 80% = >DBT

2.

3.

Whipple
Segundo tiempo! Con paciente ESTABLE!!!

Traumatismo Duodenal Clasificacin

Grado I II Tipo de lesin Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin Una sola porcin Desgarro parcial, sin perforacin Ms de una porcin Disrupcin de < 50% de la circunferencia Disrupcin del 50-75% de la circunferencia de 2 porcin duodenal Disrupcin del 50-100% de la circunferencia de 1, 3 y 4 porcin duodenal Disrupcin > 75% de la circunferencia de 2 porcin duodenal Afectacin de la ampolla o del conducto biliar comn distal Disrupcin masiva o duodenpancreatectoma completa Desvascularizacin del duodeno Descripcin

III

Laceracin

IV V

Laceracin Laceracin Vascular

Trauma Duodenal
Tratamiento
HEMATOMA c/obstruccin (+/- 48 hs): SNG + alimentacion parenteral total x 3 semanas y reevaluacin c/posible exploracin si no corrigi. hallazgo de hematoma: descartar perforacin. Apertura de la serosa vs tto mdico
LACERACION sutura primaria TRANSVERSAL (mono/biplano) en menores del 50% de la circunferencia, si es mayor: injerto vs aproximacin serosa gstrica o intestinal. OJO: lesin pancretica asociada, lesin contusa, lesion por proyectil arma fuego, mayores al 75% de la circunferencia, lesiones de 1 y 2 porcin lesiones de coldoco asociadas o ms de 24 hs evolucin alto riesgo de dehiscencia!!!

Trauma Duodenal
Tratamiento
TRANSECCIN COMPLETA De eleccin 1, 3 y 4 porcin : anastomosis primaria 1 porcin c/ gran prdida de sustancia: antrectoma c/cierre del muon + gastroyeyunostoma a lo Billroth II (EVITAR TENSION!) Distal a ampolla: cierre de duodeno distal + anastomosis duodenoyeyunal en Y de Roux

Trauma Duodenal
Tratamiento
(transeccin completa) De eleccin 2 porcin u otras c/ gran extensin: anastomosis T-L a un asa yeyunal en Y de Roux TODAS: drenaje externo abocado a rafia y en aspiracin (control de fstulas!) Yeyunostoma de alimentacin en trauma grave! Evaluar exclusin pilrica! (proteccin de sutura) Grado V: Control de Daos + Whipple en 48 hs (si HDE)

Traumatismo Esplnico Clasificacin y Tratamiento

Grado I Tipo Laceracin Hematoma Laceracin II Hematoma Laceracin III Descripcin Capsular < 1 cm profundidad Subcapsular < 10% de la superficie 1 3 cm profundidad Subcapsular 10 50% superficie o intraparenquimatosos < 5 cm dimetro > 3 cm de profundidad o c/afeccin de vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie. Hematoma subcapsular o intraparenquimatoso abierto. Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o expansivo. Afeccin de vasos hiliares o segmentarios c/ desvascularizacin > 25% Fragmentacin esplenica Lesin hiliar c/desvascularizacin completa 1. Observacin 2. Hemostticos 3. Rafia absorbible Tratamiento

Hematoma

1. Esplenorrafa 2. Malla de Vicryl

IV

Laceracin Laceracin Vascular

Ligadura + Esplenectoma Parcial Esplenectoma

Traumatismo Esplnico

Traumatismo Heptico Clasificacin y Tratamiento

Grado I Tipo Descripcin Tratamiento

L
H L

Capsular < 1 cm
Subcapsular < 10% superficie 1-3 cm profundidad y < 10 cm longitud. Subcapsular 10-50% superficie o intraparenquimatosos < 10 cm dimetro 25-75% de un lbulo o 1-3 segmentos. Subcapsular > 50% superficie. Subcapsular o intraparenquimatoso abierto. Intraparenquimatoso > 10cm o 3 cm expansivo > 75% de un lbulo o mas de 3 segmentos

II

H
L

III

1. Observacin (GI y II) / exploracin (GIII-embolizacin?) 2. Hemostticos 3. Packing / compresin directa 4. Sutura 5. Ligadura directa 6. Maniobra de Pringles (clampeo Porta) 7. Lobectoma c/drenaje 1. Compresion directa+ reparacin 2. Shunt cavo-cava (?) 3. Clampeo temporal vascular 4. Bypass veno-venoso 5. Packing 6. Ligadura arterial/venosa

IV

V
VI

V
V

Vena cava retroheptico o suprahepticas

Avulsin

Traumatismo Heptico

Fractura Plvica
Se asocia a lesiones vasculares y viscerales Mecanismos

A. Compresin antero posterior Disrupcin sinfisis del pubis Fractura sacroilaca Hemorragia importante B. Compresin lateral
Rotacin interna Compresin del pubis sobre vejiga uretra Poco sangrado Maniobra de compresin slo una vez por peligro de sangrado Rx. de pelvis, confirma el diagnstico clnico

Trauma cerrado

P. Inestable

P. Estable

Trauma Abdominal

Trauma Penetrante

Arma Fuego L.P.D. ECO. Peritonitis Sin Peritonitis Excepto

Arma blanca

Observ.

Observ.

P. Inestable LP, ECO, TAC, Rx, LAP

P. Estable

Sin
No P

Observ.

Peritonitis LPD, Eco, Rx, TAC, LAP

Laparotoma Exploradora

Observ. (?)

Hematoma Retroperiton eal

1. Centromedial 2. Renal y perirrenal 3. Plvico

Hematoma Retroperitoneal

HEMATOMA RETROPERITONEAL

Zona 1.-cava, aorta, pancreas y duodeno Zona 2.-rion y tej perirrenales Zona 3.-lesion osea o vascular (vasos iliacos) Pueden extenderse al mesenterio, mesocolon. Pueden romperse al espacio intraperitonea

HEMATOMA RETROPERITONEAL
Cuadro clnico precedido por anemia

aguda y lesiones asociadas Dx : TAC Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamao Zona2: explorar si trauma penetrante o expansivo; si trauma cerrado y no expande observar

Hematoma retroperitoneal

Lesion vascular mayor: control proximal y

distal; sutura primaria, parche o autlogo, prtesis

HEMATOMA RETROPERITONEAL
Zona 3: explorar si trauma penetrante
Trauma cerrado suele deberse a Fx

pelvis y la exploracin lleva a mayor transfusin y mortalidad. Estabilizar Fx, arteriografa y embolizacin