Asesor: Dr.

Gabriel Xitumul E/ Polanco E/Njera

Datos Generales
Nombre: MTG Sexo: M Edad:24 aos Religin: Catlica Etnia: Ladina Ocupacin: Estado civil: unido Direccin: Aldea Santa Barbara, Chiquimula Origen: Chiquimula FI: 10/10/2013

MOTIVO DE CONSULTA
Quemaduras

de 2 horas de evolucin

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente quien es llevado por bomberos voluntarios durante horas de la maana. Al servicio de emergencia por haber sufrido quemaduras en cara y miembros superiores e inferiores a consecuencia de una explosin por plvora durante la realizacin de un pozo. Paciente quien ingresa a la emergencia quejumbroso, normotenso taquicardico . Lo cual es presentado a cirujano de turno quien decide inmediatamente pasar a SOP.

Ordenes de ingreso 10/10/13 Ingresa a SOP NPO HNO Labs: Hematologia, TP, TPT, QQSS Soluciones: Hartmann 1000cc IV a chorro S/S 1000cc IV para 4 horas Medicamentos: Dipirona 1 gr Iv stat y c/8hrs TDA 0.5 cc IM stat Penicilina Cristalina 3MU IV c/4 hrs

NOTA OPERATORIA; Con px en sala de operaciones bajo efectos de anestesia general previa asepsia y antisepsia ms colocacin de campos estriles se procede a realizar lavado, desbridamiento de reas de quemadura equivalentes al 25% de la superficie corporal total, en ambos miembros superiores e inferiores y cara. Procedimiento sin complicaciones, paciente sale bien de sala de operaciones y pasa a UCI.

Ordenes post SOP 13.00 hrs: Pasa a CH NPO Hno Reposo relativo Vigilar por: dolor ,fiebre, estado de alerta patron respitorio. soluciones: Harttman 1000cc Iv para 8 horas Harttman 3500cc a pasar en 4 horas y luego Harttman 3500cc a pasar en 16 hrs

Medicamentos: Penicilina Cristalina 3 MU IV stat y c/4 hrs Ranitidina 50 mg IV stat y c/8 hrs Dexketorpofeno 50 mg IV stat y c/8 hrs Laboratorios: CPK Especiales: Colocar cateter venosos central. PVC c/4 hrs Lquidos por Regla de Weil. Control de Ingesta y Excreta

10/10/13 15:00 hrs Ciruga de Hombres: Colocar pabelln Balance Hdrico C/4 hrs Solucin harttman 500 cc iv en bolus

11/10/13 1:00hrs Traslado a UCI

Revisin por sistemas

Gastrointestinal: Epigastralgia de 2 meses de evolucin.

Antecedentes Fisiolgicos
Alimentacin: A base de granos bsicos. Micciones: 4 veces al da Deposiciones: 1 vez al da Hdricos: 2 litros de agua al da. Sueo: 6 horas

Antecedentes Patolgicos

Mdicos: NR Quirrgicos: NR Traumticos: NR Alrgicos: NR Toxicolgicos: NR

Antecedentes Familiares:

NR

Antecedentes Hereditarios: NR

PERFIL SOCIAL

Vive en casa propia, de block, techo de lmina, piso de cemento. Cuenta con dos ambientes, cuenta con todos los servicios bsicos. Viven cuatro personas, no cuentan con animales. El es el que mantiene el hogar, no refiere ingreso mensual.

Examen Fsico
Estado : Paciente orientado en tiempo espacio y persona Signos Vitales: P/A: 110/70 mmHg FC: 70 lat x min FR: 18 x min Temperatura: 37 C W: 65 Kg Talla: 1.65 cms IMC: 23.87 Kg/m2

Cabeza: Normocfalo, buena implantacin de cabello, no canicie, no alopecia, no ectoparasitos, simtrica en relacin al resto del rostro, quemadura en rostro de 2do grado con secrecin sanguinolenta. Ojos: simtricos, pupilas isocricas. Esclera sin ninguna alteracion. Fondo de Ojo: No exudados . No hemorragias. Entrecruzamiento arterial conservado. Odos: Simtricos, conducto auditivo externo permeable con abundante cerumen, se logra observar membrana timpnica gris perla en ambos odos.

B Y G: mucosa oral deshidratada, lengua no seborreica, no aftas, no ulceraciones, no amgdalas patolgicas, presencia de quemadura de segundo grado en comisuras labiales y labios .
Trax: simtrico, expansible, no tiraje, no retracciones, expansibilidad torcica conservada, vibraciones vocales conservadas, Murmullo vesicular conservado, no ruidos patolgicos. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, sincrnicos con el pulso, buen tono e intensidad, no soplos.

Abdomen: Simtrico, plano, ruidos gastrointestinales presentes, audibles, buen tono e intensidad, 5-6 por minuto, percusin sin alteracin, blando, depresible no doloroso a la palpacin, no tumoraciones, no organomegalias. G.U: genitales de apariencia normal, puo percusin (-), puntos ureterales (-). M.E: extremidades simtricas, presencia de quemaduras de 2do grado profundas en ambos MS (4.5%cada uno) y ambos MI (9% cada uno)

Neurolgico: Paciente conciente, alerta y orientado en tiempo, lugar y persona, Glasgow 15

Impresin Diagnstica

Quemaduras de Segundo Grado Profundas (25 % de superficie total quemada)

NUEVOS DATOS

Hematologa
Leucocitos 7.8 x 10 u/L 17.9 g/dl 54.8% 86.0 fl 347,000 16 mm/h

HGB HCT MVC PLT VS

Qumica Sangunea
Creatinina 1.27 mg/dl

Glucosa
BUN Creatinina

102.0 mg/dl
7.30 mg/dl 1.04 mg/dl

11/10/13 (UCI)

Radiografa trax A-P Solucin Harttman para y cada 6 horas Solucin salino 500cc iv en bolus stat Hacer Orina en am Solucin salina 500 cc en bolus

Examen de Orina
Examen Qumico Color: Amarillo Olor: Suigeneris Examen Macroscpico Glucosa Protenas Examen Microscpico Leucocitos: 0-1 x c Eritrocitos: abundante

Aspecto: Lig. turbia Cetonas +++

Densidad: 1.010 pH: 7 Pigmentos biliares Urobilingeno

Clulas epiteliales: +
Moco: + Bacterias: +

Protenas
Sangre ++ Leucocitos Nitritos

Levaduras:

cido Ascrbico

12/10/13 Solucin salina 200 cc IV en bolus stat Baar paciente todos los das en cama con agua estril o solucin salina Dieta lquida

13 al 15/10/13

PVC cada 4 horas Lquidos segn mtodo de Weil. Resto igual

15/10/13 Pasar a CH (aislamiento) Vigilar por: PVC, hidratacin, estado de la conciencia Soluciones: Harttman 1000 cc cada y para 6 hrs Medicamentos: contina igual Curaciones BID con gasas vaselinadas Colocar pabelln Movilizaciones fuera de cama

17/10/13 Interconsulta con nutricin la cul indica dieta hiperproteica.

18/10/13 Retirar soluciones Hidroterapia 20 min bajo la ducha Colocar aceite mineral Curaciones BID Retirar sonda foley y retirar catter central

18/10/13

Se siguieron con las mismas ordenes Reposicin de lquidos PO Curaciones BID hidroterapia

GRACIAS.