ATEROTROMBOSIS

DR. RUBEN AGUAYO NAYLE

Endotelio vascular

endotelio

ntima

lmina elstica int

media

lmina elstica ext adventicia

Modif.de Ross R. et al. NEJM 295:369,1976

Arteria y vena sistmica

Endotelio vascular
Organo paracrino de mayor tamao y actividad Barrera no trombognica entre sangre y tejidos Activador/inactivador de sustancias Intercambiador de nutrientes y metabolitos

Barrera inmunolgica

Actividades del endotelio

Barrera de permeabilidad Superficie no trombognica. Sntesis de substancias activas: xido ntrico, prostaglandinas, leucotrienos, endotelina. Transporte de molculas desde el plasma. Regulacin del crecimiento de plaquetas, fibroblastos, colonias celulares, y productor de transformaciones celulares. Formacin de macromolculas de tejido conectivo: colgeno, protenas de membranas basales, proteoglicanos. Modificacin de substancias plasmticas: lipoprotenas . *

Funciones generales
Regulacin del tono vascular Mantenimiento de la integridad hemosttica Modulacin de respuestas inmunolgicas e inflamatorias *

Endotelio normal
(-) (-)
agregacin plaquetaria

luz vascular

endotelio PGI2 NO HT TBA2

subendotelio

RELAJACION

CONTRACCION
msculo liso

Disfuncin endotelial
(-) (-)
agregacin plaquetaria

luz vascular

endotelio PGI2 NO HT TBA2

subendotelio

RELAJACION

CONTRACCION

msculo liso

Fisiopatologa del endotelio vascular

hipertensin arterial ateroesclerosis isquemia trombosis adhesin/agregacin plaquetaria coagulacin shock diabetes mal proteccin mucosa GD neumopatas inflamacin alteraciones inmunolgicas etc.

Disfuncin endotelial

Placa de ateroma

Placa de ateroma
Concepto:
degeneracin de la pared de arterias de gran y mediano calibre

Etiologa: desconocida.
Factores de riesgo: DBT, tabaquismo, HTA, sexo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, herencia.

Placa de ateroma
70: clula muscular lisa 80: plaqueta 90: monocito-macrfago fin 90: bacterias - virus? E N D O T E L I O

00-: + inflamacin

Placa de ateroma
Concepto: degeneracin de la pared de arterias de gran y mediano calibre Etiologa: desconocida.
Factores de riesgo: DBT, tabaquismo, HTA, sexo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, herencia.

Anatoma patolgica: ocurre en el territorio sistmico macroscpica: masas que protruyen en la luz vascular microscpica: endotelio alterado a veces recubierto por hematomas; monocitos cargados de lpidos; clulas musculares lisas que se cargan de lpidos o se transforman en fibroblastos; tejido conectivo; hematomas; calcio. *

Placa de ateroma

Placa de ateroma

Placa de ateroma

Bruer H. MSM Medical Service. Mnchen

Diapositivas de placa

Localizaciones ms frecuentes
arterias coronarias, renales, cervicales intracraneales, aorta y sus ramas, de los miembros inferiores, etc.

Curtis H. Biologa. Panamericana

Placa de ateroma

Dartmouth Medical School. Hanover, NH, USA

Placa de ateroma
Fisiopatologa:
aumento de rigidez debilitamiento parietal trombosis mayor resistencia al flujo

Poiseuille: Resistencia = longitud - viscosidad

r4

Placa de ateroma: historia natural

Placa de ateroma: historia natural

Estras grasas Placa fibrosa Placa arterioesc. obstructiva Ruptura de placa / fisura / trombosis

Normal

Angina inestable

IAM Muerte sbita Stroke

Etapa silente

Angor de esfuerzo Claudicacin

Isquemia de miembros / otros

Modificado de Professional Postgraduate Services (Courtesy of P Ganz.)

Incremento de edad

TM

Placa de ateroma: historia natural

crecimiento lento crecimiento acelerado hemorragia intraplaca fisura de placa ruptura de placa trombosis calcificacin reestenosis post trauma mecnico trombosis post puente venoso ateroesclerosis acelerada postransplante regresin *

Placa de ateroma: procedimientos invasivos

Ciruga de revascularizacin Angioplastia Prtesis vasculares

Puentes (bypass) aorto-coronario y subclavio-coronario

Angioplastia

Georgetown University Medical Center Division of Cardiology

www.ptca.org/

Angioplastia

Isala Klinikien http://home.planet.nl

Angioplastia

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Angioplastia con stent

Baln y stent
Georgetown University Medical Center Division of Cardiology

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Angioplastia con stent

www.ptca.org/

Otros procedimientos

Braquiterapia

Aterectoma direccional
Georgetown University Medical Center Division of Cardiology

Aterectoma rotacional rotablator

Laser

Angioplastia con proteccin distal

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Dispositivo Vanguard II

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Tratamiento medico
Control de factores de riesgo Antiagregantes Antitrombticos Estatinas Bloqueadores del eje RAA Betabloqueadores

Inhibicion especifica de la cascada de la coagulacion

Heparina no fraccionada HBPM Antitrombinas directas Inhibidores del factor Xa

heparinas
La heparina facilita el contacto de la molecula de antitrombina, con el centro catalitico de la trombina o factor IIa, a traves de una secuencia pentasacarida. El complejo heparina-antitrombina bloquea el centro catalitico de la trombina 1000 veces

Heparinas de bajo peso molecular

Se obtienen a partir de la digestin de la molecula de UFH. Tienen la secuencia pentasacarida fundamental, que permite una fuerte inhibicin del factor Xa. Carecen de los 13 residuos de azcar adicional, lo que disminuyen su accin sobre el factor IIa.

Ventajas HBPM vs HNF

Mayor actividad antiXa / anti IIa. Mayor efecto antitrombtico. Menor efecto anticoagulante. No requiere control biolgico. Menor interaccin con proteinas extraas. Mayor biodisponibilidad, lo que permite su administracin subcutnea.

Estudios clinicos HBPM / HNF

FRIC (dalteparine) FRAXIS (nadroparine) Ambos estudios sin beneficio con respecto a HNF. ESSENCE y TIMI IIB con ms de 7.000 pacientes, consituyen una evidencia slida de que el tratamiento con enoxaparina se asocia a una reduccion del 20% del riesgo de muerte o infarto de miocardio.

Enoxaparina y angioplastia
El uso de enoxaparina en el laboratorio de cateterismo parece seguro y no se ha asociado a mayor sangramiento. La evidencia definitiva para sustituir la HNF por enoxaparina procedern del estudio SINERGY ( 8000 pacientes con angina inestable) cuyos end-points sern mortalidad o IAM .

Uso de HNF vs HBPM

administracin

IV

SC

Control biolgico
Comodidad de uso Eficacia antitrombtica Usos en intervencin coronaria

si
no menor si

no
si mayor pendiente

HBPM y menor interaccin con proteinas y celulas

trombina
proteinas

< accion anti IIa

Efecto anticoagulante predecible Aclaramiento renal < anticuerpos < activacion de osteoclastos

< sangramiento
No requiere control biologico Mayor vida media tto. S/C < trombocitopenia < incidencia de osteopenia

macrofagos

plaquetas osteoblastos

HBPM
ENOXAPARINA (NUROX) 4200 Daltons

DALTEPARINA (FRAGMIN)

6000 Daltons

NADROPARINA (FRAXI)

4500 Daltons

NUROX
Mayor actividad antiXa / anti IIa. Mayor efecto antitrombtico. Menor efecto anticoagulante. No requiere control biolgico.

NUROX
MENOR UNION A PROTEINAS EXTRANAS MAYOR BIODISPONIBILIDAD ADMINISTRACION SUB-CUTANEA UNA VEZ AL DIA EN PROFILAXIS DOS VECES AL DIA EN TRATAMIENTO

NUROX profilaxis
Enlentecimiento circulatorio inmovilizacin, insuficiencia cardiaca, Alteracion de la pared del vaso traumatismo, cirugia
Alteracin de la coagulacin dficit de proteinas anticoagulantes (proteina C, proteina S y antitrombina )

NUROX profilaxis
Riesgo moderado
- cirugia general en pacientes > 40 aos

Riesgo alto
- Cirugia ortopdica. - Cirugia pelvica o abdominal extensa por enfermedad maligna. - toda cirugia con antecedente reciente de TEP o TVP.

NUROX tratamiento
Angina inestable / IAM sin supradesnivel ST Trombosis venosa profunda

1 mg/kg SC 2 veces al dia

NUROX
Eficacia en profilaxis y tratamiento Comodidad posolgica ( distintas presentaciones ) Seguridad ( relacin anti Xa / anti IIa )

HBPM con mayor respaldo clnico y evidencia cientfica