Atencin de trabajo de parto

MPSS Gonzlez Araiza Jorge Alexandro Dra. Castillo GO

DEFINICIN
TRABAJO DE PARTO: Corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la expulsin de la placenta. PARTO NORMAL: Aquel de comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontanea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional.

Mecanismos de TDP
Al inicio del TDP es critica la posicin del feto con respecto al conducto del nacimiento para la va en que ocurrir ste. Situacin
Presentacin

Actitud
Variedad de posicin.

Mecanismos de TDP
SITUACIN

Es la relacin del eje longitudinal del feto con el de la madre.

Longitudinal
99% de los casos

Transversa
Multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas

Oblicua
Inestable

MECANISMO DE TDP
PRESENTACIN
Situacin

Porcin del cuerpo fetal que esta mas avanzada dentro del conducto del parto o en su mxima proximidad

Longitudinal

Transversa

Ceflica cabeza/ cuerpo del feto

Plvica. Termino 3% 29-32 SDG 14% Hidrocefalea

Hombro

Occipucio

Sincipucio

Frente o cara

Franca

Completa

Pies.

Mecanismo de TDP

Mecanismo de TDP
ACTITUD Postura caracterstica que el feto asume en los ltimos meses del embarazo.

VARIEDAD DE POSICIN

Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin con respecto a lado derecho o izquierdo del conducto de parto.

Mecanismo de TDP
DX DE LA PRESENTACIN Y VARIEDAD DE POSICIN FETALES
Clnicos
Palpacin abdominal Exploracin vaginal Auscultacin

Imagenolgicos
Ultrasonografa Tomografa computarizada Resonancia magntica

Mecanismo de TDP
MANIOBRAS DE LEOPOLD
1era. Identifica que polo fetal ocupa el fondo uterino 2da. Permite determinar la orientacin del feto al identificar la direccin del dorso

3era. Permite diferenciar entre cabeza o pelvis, y determina el encajamiento de acuerdo a la movilidad. 4ta. Se definen detalles, si el polo fetal inferior esta dentro de la pelvis.

Mecanismo de TDP
TACTO VAGINAL
El nmero de exploraciones vaginales durante el TDP tiene relacin con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de RPM. Borramiento cervical (%). Dilatacin del cuello uterino Se identifica la variedad de posicin en la presentacin de vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Presentacin de cara y plvica se identifica por la palpacin de las estructuras faciales y el sacro respectivamente Altura de la presentacin

Mecanismo de TDP
AUSCULTACIN Los hallazgos de la auscultacin refuerzan los resultados obtenidos por la palpacin. ULTRASONOGRAFIA Puede ayudar a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y aquellas con paredes abdominales rigidas.

Mecanismo de TDP
Definicin
Los cambios posicionales en la presentacin del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto plvico.

Movimientos cardinales

Encajamiento Descenso Flexin Rotacin interna Extensin Rotacin externa Expulsin

Mecanismo de TDP
Encajamiento
Mecanismo por el cual el dimetro biparietal pasa a travs del plano de entrada de la pelvis. Una cabeza de tamao normal se encaja con su sutura sagital en una direccin transversal u oblicua.

Descenso

1er requisito para el nacimiento del RN Se debe a una o mas de las siguientes fuerzas: Presin de liquido amnitico Presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones Esfuerzos de pujo por acciones de los msculos abdominales maternos Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal

Mecanismo de TDP
Se desplaza el mentn hasta alcanzar un contacto intimo con el torax Conversin del diametro occipitofrontal al suboccipitobregmatico

Flexin

Rotacin interna

Giro de la cabeza de suerte que el occipucio se mueva de manera gradual a la sinfisis del pubis.

Mecanismo de TDP
Extensin
Piso plvico Resultado de la accin de dos fuerzas: tero: direccin posterior Piso plvico y la snfisis de pubis: direccin anterior. Occipucio hace contacto con el borde inferior de la snfisis del pubis

Rotacin externa

Restitucin Corresponde con la rotacin del cuerpo y sirve para llevar el dimetro biacromial en relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.

Mecanismo de TDP
Expulsin
Aparicin del hombro anterior bajo la snfisis del pubis y el perineo se distiende por la presencia del hombro posterior Despus del nacimiento de los hombros el resto del cuerpo se desliza rpido hacia el exterior.

Caractersticas del TDP normal

DEFINICIN DE TDP
Contracciones uterinas que producen borramiento y dilatacin demostrables del cuello uterino.

Inicio del TDP

La hora en que se hacen regulares las contracciones dolorosas Contracciones uterinas dolorosas acompaada por alguna de las siguientes circunstancias: Rotura de membranas Expulsin del tapn mucoso Borramiento del cuello uterino.

Caractersticas del TDP normal

Primer periodo de TDP

Fase latente
El inicio corresponde a la percepcin de contracciones regulares hasta los 3-5cm de dilatacin

Fase activa
Dilatacion del cuello uterino de 3-5cm o mas con presencia de contracciones uterinas, hasta completar dilatacin
NULIPARAS 4.9 hrs de duracin MULTIPARAS Velocidad- 1.5cm/hr

Fase latente prolongada >20hrs p/nuliparas >14hrs p/multiparas

Velocidad- 1.2cm/hr

Caractersticas del TDP

PROBLEMAS DE FASE ACTIVA RETRASO Velocidad baja de dilatacin o descenso Nulparas < 1.2cm de dilatacin / <1 cm de descenso Multiparas <1.5cm de dilatacin / <2cm de descenso DETENCIN Cese completo de la dilatacin o el descenso 2hrs sin cambios cervicales 1 hr sin observar descenso fetal

Caractersticas del TDP

Segundo periodo de TDP

Se inicia cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. Nulparas 50 min Multiparas 20 min

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIN
IDENTIFICACIN DEL TDP
TDP verdadero Contracciones a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y en el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacin. TDP falso Contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacin.

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIN
VIGILANCIA FETAL ELECTRNICA DEL FC ANTES DEL INGRESO HOSPITALARIO Y EN EL MOMENTO DE STE. REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y REVISIN DEL EXPEDIENTE OBSTTRICO EXPLORACION VAGINAL DETECCION DE MEMBRANAS ROTAS
Aumenta la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical Es posible que el TDP empiece poco despus. Mayor probabilidad de infeccin uterina

BORRAMIENTO CERVICAL DILATACION CERVICAL POSICIN DEL CUELLO

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIN
ALTURA DE PRESENTACIN

Planos de Hodge

I- pasa por el borde superior de snfisis de pubis hasta sacro. II- por el borde inferior de la snfisis. III- espinas citicas (encajamiento). IV- a nivel de coxis.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Biometria hematica EGO Tipificacin sangunea VDRL, Hepatitis B, VIH.

ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL TDP

VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TDP
Vigilar FCF al menos cada 30 min y despues cada 15min en el segundo periodo. Mujeres con embarazo de riesgo vigilar FCF cada 15 min y cada 5min en el segundo periodo.

CONTRACCIONES UTERINAS
Se valora la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas.

SIGNOS VITALES MATERNOS

Valorar cada 4 hrs En caso de rotura de membranas de varias horas de evolucin la temperatura se determina de manera horaria

EXPLORACIONES VAGINALES SUBSIGUIENTES

Identificar estado de cuello uterino, y altura de presentacin Exploraciones a intervalos de 2-3 hrs para precisar el avance de TDP

ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL TDP

ALIMENTOS POR VA ORAL
Debe evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del TDP y el parto.

SOLUCIONES INTRAVENOSA
La administracin de sodio, glucosa y agua a mujeres en ayuno a una velocidad de 60-120ml/hr previene la deshidratacin y la acidosis.

AMNIOTOMIA
Trabajo de parto ms rpido, la deteccin mas temprana de la tincin meconial.

FUNCION DE LA VEJIGA
La distensin vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de la presentacin y llevar a una hipotona subsiguiente del rgano e infeccin.

ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TDP

FUERZAS DE EXPULSIN MATERNAS
El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo Inspiracin profunda tan pronto como se inicie la siguiente contraccin uterina y con la boca cerrada ejercer presin descendente.

Preparacin para el parto

Litotoma dorsal. Limpieza bulbar y perineal. Colocacin de campos estriles. Uso de bata y guantes.

ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TDP

NACIMIENTO DE LA CABEZA
Maniobra de Ritgen Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cm o mas, Una mano cubierta con una compresa ejerce presin antergrada sobre el mentn fetal a travs del perineo. Concomitante la otra mano ejerce presin superior contra el occipucio. Permite el nacimiento controlado de la cabeza Favorece la extensin.

ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TDP

NACIMIENTO DE HOMBROS
Los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa. Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pubico Con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior

ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TDP

CIRCULAR DE CORDN EN LA NUCA
Despues del nacimiento del hombro anterior Deslizar sobre la nuca si es laxa, sino se pinza y corta

PINZAMIENTO DEL CORDN

Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias (30 seg) El RN no se mantiene al nivel del introito vaginal

ATENCIN DEL TERCER PERIODO DEL TDP

Revisar el fondo uterino y su consistencia, si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia, la practica es una vigilancia hasta que se desprende la placenta SIGNOS DE SEPARACION DE LA PLACENTA:
El tero se hace globular y mas firme Borbotn de sangre El tero asciende en el abdomen El cordn umbilical sale un poco mas de la vagina

ATENCIN DEL TERCER PERIODO DEL TDP

EXPULSIN DE LA PLACENTA
no debe forzarse la expulsion de la placenta por compresion antes de su separacion (inversion uterina) No debe usarse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero.

Despues de asegurar que el utero esta contraido firmemente, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar a la placenta desprendida hacia la vagina.

ATENCIN DEL CUARTO PERIODO DEL TDP

Es critica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha asignado como cuarto periodo de TDP. Debe revisarse la placenta, las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalas.

Se recomienda registrar inmediatamente despues del parto la TA y el pulso materno, y cada 15 min durante la primera hora.

ATENCIN DEL CUARTO PERIODO DEL TDP

OXITOCICOS DESPUES DEL PARTO Se usan para disminuir la perdida sangunea mediante el estmulos de contracciones miometriales Agregar 20 U de oxitocina por litro. Se administra despues del nacimiento de la placenta a una velocidad de 10ml/min durante unos cuantos minutos, hasta que el utero se mantiene firmemente contraido y la hemorragia se controla. Se disminuye la velocidad a 1-2ml/min.

GRACIAS
BIBLIOGRAFIA Williams Obstetrics, 21 st Edition Cunningham, Gant, Leveno. MacGraw Hill, 2001