Dficit de vitamina B12

M AU R IC IO AC O STA G

IN T ER N AD O MED IC IN A IN TER N A 2 0 1 3
D R A BU STAMAN T E

Introduccin
Causa reversible de insuficiencia de la mdula sea y de enfermedad desmielinizante del sistema nervioso

La vitamina B12 es sintetizada por microorganismos y detectada en mnimas cantidades principalmente en los alimentos de origen animal
Causa ms frecuente de deficiencia grave de vitamina B12 es la anemia perniciosa

Vitamin B12 Deficiency.Sally P. Stabler, M.D.N Engl J Med 2013; 368:149-160 Physiology of vitamin B12 and folate deficiency. Stanley L Schrier, MD. Uptodate. Octubre 2013

Fisiopatologa dficit vitamina B12

La vitamina B12 es un cofactor para solo 2 enzimas: la metionina sintetasa y la Lmetilmalonilcoenzima A mutasa.

La anemia megaloblstica que se observa se debe a una alteracin de la sincrona entre la maduracin del citoplasma y el ncleo conduce a la macrocitosis, ncleos inmaduros e hipersegmentacin de los granulocitos en la sangre perifrica
La eritropoyesis inefectiva provoca hemlisis intramedular y la liberacin de deshidrogenasa lctica, similar a lo que se produce en la anemia hemoltica microangioptica

Vitamin B12 Deficiency.Sally P. Stabler, M.D.N Engl J Med 2013; 368:149-160

Vitamina B12 es necesaria para el desarrollo y la mielinizacin inicial del sistema nervioso central como as para el mantenimiento de su funcin normal

Se produce la desmielinizacin de los haces laterales cervical y traco dorsal de la mdula espinal, la desmielinizacin ocasional de los nervios craneanos y perifricos y la desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral la degeneracin combinada subaguda
Otras afecciones menos comunes asociadas a la deficiencia de la vitamina B12 son la glositis, la malabsorcin, la infertilidad y la trombosis

Vitamin B12 Deficiency.Sally P. Stabler, M.D.N Engl J Med 2013; 368:149-160

Causas de dficit de vit B12

Anemia perniciosa Anticuerpos anti FI Gastritis crnica atrfica Gastrectoma Infeccin por H pylori Adulto mayor Desordenes intestinales (pancreatitis severa, malabsorcin, TB ileal, linfoma, by pass gstrico, enf de Crohn) Infeccin por Diphyllobothrium latum Drogas (uso prolongado de IBP, metfomina) Inadecuada ingesta (veganos estrictos) Infeccin por VIH Exposicin a Oxido Nitroso Causas hereditarias ( alteracin en la calidad de FI, enfermedad de Imerslund-Grasbeck o anemia megaloblastica juvenil)

Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate deficiency. Stanley L Schrier, MD.uptodate octubre 2013

Manifestaciones clnicas
Cambios neurolgicos:
Degeneracin subaguda combinada dorsal y lateral (defecto en la formacin de mielina)
Neuropata simtrica que afecta mas a piernas que brazos: Parestesias, ataxia, perdida sensibilidad vibratoria, sensibilidad de posicin Puede progresar a debilidad severa, espasticidad, clonus, paraplejia, incontinencia fecal y urinaria

Ataxia cerebelar, degeneracin axonal perifrica, perdida de memoria, irritabilidad, demencia, sd de lehermite

Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate deficiency. Stanley L Schrier, MD.uptodate octubre 2013

Alteraciones Oseas:
Osteoporosis y fracturas de cadera y columna (supresin ostoblasto)

Hallazgos de laboratorio:
Anemia macroovalocitica, con; Niveles elevados de Fe Bilirrubinemia indirecta LDH alta Niveles bajos de haptoglobina Recuento absoluto de reticulocitos normal o bajo Macrocitosis + hipersegmentacin de neutrfilos

Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate deficiency. Stanley L Schrier, MD.uptodate octubre 2013

Diagnstico
Cuando sospechar deficit de vitamina B12 Globulos rojos macroovalados ( VCM >100 fL) , con o sin anemia Neutrofilos hipersegmentados Pancitopenia de causa incierta Signos y sntomas neurolgicos inexplicables: debilidad, demencia, ataxia sensorial, parestesias Adultos mayores, alcoholicos, malnutridos, veganos estrictos Antecedentes de ciruga bariatrica

Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency, Stanley L Schrier, MD. Up to date. Mayo 2013

Bsqueda de la causa
Medicin concentraciones de vitamina B12 y folato
Normal : >300 pg/L Borderline bajo: 200 - 300 pg/mL ( sugiere dficit) Deficit: <200 pg/ml (especificidad 95 100%)

Medicin de metabolitos especficos intermediarios, los cuales se acumulan en las deficiencias (acido metilmalonico y homocisteina)

Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency, Stanley L Schrier, MD. Up to date. Mayo 2013

Diagnostico de anemia perniciosa

Anticuerpos anti FI (sensibiliad 50 70%; especificidad 100% Test de Schilling Elevacion srica de grastrina, disminucin de los niveles de pepsinogeno I y II
Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency, Stanley L Schrier, MD. Up to date. Mayo 2013

Tratamiento

1000 mcg/da por 1 semana

1000 mcg/semana por 4 semanas

1000 mcg /mes de por vida

Evaluar causa desencadenante

Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency, Stanley L Schrier, MD. Up to date. Mayo 2013

Respuesta a tratamiento
Niveles sricos de Fe, bili indirecta y LDH caen rapidamente ( 12das) En la medula osea los megaloblastos pasan a normoblastos en tiempo similar Hipokalemia en respuesta a la nueva eritropoyesis Reticulocitosis comienza en 3 4 das con peak a la semana

Hb comienza a aumentar a lso 10 das, llegando a su normalidad a las 8 semanas

Neutrofilos hipersegmentados desaparecen a los 10 14 das

Alteraciones neurolgicas mejoran en los siguientes 3 meses, llegando a los 6 12 meses.

Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency, Stanley L Schrier, MD. Up to date. Mayo 2013

Deficit de vitamina B12

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