INSUFICIENCIA CARDIACA

Dra. Ma. Celina Preciado Limas Jefe Depto. Cardiologa U.A.G.

CASO CLNICO:
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Masculino hipertenso de 68 aos, con disnea de pequeos esfuerzos y fatiga. PA 180/110 mmHg, F.C. 126 por minuto, S3. Soplo sistlico apical. Estertores crepitantes basales. ECG: Hipertrofia/sobrecarga sistlica VI RX: Cardiomegalia III/IV, HVCP III/IV ECO: Fraccin de expulsin de 42%

PRE-LECTIO:
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FORMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA TIPO DE DISFUNCIN VENTRICULAR CLASIFICACIN FUNCIONAL NYHA CRITERIOS DE FRAMINGHAM

GENERALIDADES:
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La primera causa de Insuficiencia cardiaca derecha es la I.C. Izquierda. La principal causa de I.C. Izquierda es la Hipertensin Arterial Sistmica (HAS) con o sin Cardiopata Isqumica. En EU existen 5 millones de casos con IC y anualmente 500,000 ms. Predomina en > 65 aos con peor pronstico que Ca. Colon, mama y prstata

Insuficiencia Cardiaca:

DEFINICION:

Es la incapacidad del corazn como bomba para satisfacer las necesidades metablicas del organismo.

Insuficiencia Cardiaca:
CLASIFICACION:
1.- Sistlica - Diastlica 2.- Gasto Disminuido Elevado 3.- Derecha - Izquierda 4.- Aguda - Crnica 5.- Antergrada - Retrgrada

DISFUNCION SISTOLICA:
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Disminucin de la funcin de bomba, con disminucin de la fraccin de expulsin (< 50%). Se ausculta un S3. Etiologa: Cardiomiopata dilatada, Cardiopata Isqumica, Hipertensin, Valvulopatas.

DISFUNCION DIASTOLICA:
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Trastorno en la relajacin con llenado anormal que produce congestin pulmonar y disminucin del volumen sistlico. Se ausculta un S4 apical. Etiologa: Hipertensin, Cardiopata Isqumica, Cardiomiopata Hipertrfica, Cardiomiopata Restrictiva

Gasto Cardiaco Elevado:

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Tirotoxicosis Fstula AV grande Anemia Crnica Beriberi Enfermedad de Paget Sepsis

Gasto Cardiaco Disminuido:

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Cardiopata Isqumica Hipertensin Valvulopatas Cardiomiopatas Cardopatas Congnitas Miopericarditis

Fisiopatologa:
Los principios bsicos en la IC son la retencin de sodio y agua con la consecuente congestin pulmonar y el edema perifrico. Este aumento de retencin lquida corporal es el resultado de la disfuncin ventricular (bajo gasto cardiaco).

Efectos de Angiotensina II:

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Vasoconstriccin de arteriolas aferentes y eferentes por influjo de calcio Contraccin mesangial con reduccin de la superficie de filtracin glomerular Arritmias asociadas a hiponatremia Reflejo central dipsognico

Mecanismos de compensacin:
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VASOCONSTRICCION

VASODILATACION

Noradrenalina, Renina, Angiotensina II, Aldosterona, Endotelina, Vasopresina (HAD)

Pptido Natriurtico Auricular Tipo A (A/V) y tipo B (SNC/V), >TFG, Prostaglandinas (I E), EDRF -Oxido Ntrico, Factor Necrosis Tumoral

Insuficiencia C. Izquierda:
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Fatiga Intolerancia al ejercicio Nicturia Disnea de esfuerzos Palpitaciones, angina, sncope Extremidades fras Tos seca nocturna EDEMA AGUDO PULMONAR

Insuficiencia C. Derecha:
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Nusea, anorexia Ascitis, anasarca Dolor heptico de esfuerzo Edema perifrico, postural Venas varicosas y pulstiles Ingurgitacin facial Pulsacin de vasos de cara y cuello

Sntomas debidos a Tx. en IC

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Nusea, anorexia (Digoxina) Gota, impotencia, diabetes, debilidad hipokalmica (Tiazidas) Hipotensin postural (Vasodilatadores) Tos seca nocturna (Inhibidores ECA) Cefalea y migraa (Nitratos)

Clasificacin de la NYHA:
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Clase 1: Pacientes cardipatas asintomticos Clase 2: Sntomas con actividad fsica ordinaria

Clasificacin de la NYHA:
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Clase 3: Sntomas con actividad fsica menor a la habitual Clase 4: Sntomas en reposo

Criterios de Framingham
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MAYORES: Presin venosa central > 16 cm H20 Reflujo hepato yugular Edema pulmonar agudo Disnea paroxstica nocturna Ingurgitatin yugular Cardiomegalia Estertores S3

Criterios de Framingham:
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MENORES: Tos seca nocturna Capacidad Vital disminuida (1/3) Hepatomegalia Edema postural Disnea de esfuerzo Derrame pleural Taquicardia > 120 X

Criterios de Framingham:
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MAYOR o MENOR: Prdida de peso de > 4.5 Kg, despus de 5 das de tratamiento mdico
DIAGNOSTICO DE I. CARDIACA: 1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.

Examen Fsico:
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Ataque al estado general Disnea Cianosis perifrica Presin del pulso disminuida Aumento del pulso venoso yugular Hepatomegalia, ascitis, edema Pulso alternante

Examen Fsico del Trax:

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Desplazamiento apical por cardiomegalia Alteraciones: movimiento paradjico, doble levantamiento apical, frmito, etc. Precordio enrgico paraesternal (HAP) S3 o galope ventricular, Soplos Derrames, estertores, respiracin de Cheyne-Stokes.

ECG en I. Cardiaca:
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Las arritmias ventriculares son causa de Muerte Sbita (MS) La muerte sbita es el evento final en el 35-50% de los pacientes con IC. Las Arritmias Ventriculares aumentan con la disfuncin ventricular izquierda La MS es ms frecuente en la IC.

Radiografa de Trax:
Hipertensin Venocapilar Pulmonar: I.- Hilios ensanchados > 15mm II.- Moteado fino difuso, redistribucin apical III.- Lneas B de Kerley, derrames cisurales IV.- Edema alveolar (alas de mariposa)
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CASO CLNICO:
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Masculino hipertenso de 68 aos, con disnea de pequeos esfuerzos y fatiga. PA 180/110 mmHg, F.C. 126 por minuto, S3. Soplo sistlico apical. Estertores crepitantes basales. ECG: Hipertrofia/sobrecarga sistlica VI RX: Cardiomegalia III/IV, HVCP III/IV ECO: Fraccin de expulsin de 42%

DIAGNSTICO:
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Insuficiencia Cardiaca Izquierda con G.C. por Disfuncin Sistlica secundaria a Cardiopata Hipertensiva (Disnea, FE <50%, Hipertensin). Clase III/IV NYHA (Sntomas con poca actividad) Clasificacin C: (Con dao y con sntomas) Framingham: 3 Mayores (Congestin pulmonar, S3, Cardiomegalia) y 2 Menores (Taquicardia, Disnea de esfuerzos)

CONCLUSIONES:
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La IC es un sndrome de diagnstico clnico, la clasificacin ms importante es por tipo de disfuncin: Sistlica/Diastlica. Se debe estratificar segn NYHA y el dao estructural (ABCD). A mayor comprensin de la Etiologa y Fisiopatologa, el diagnstico y el tratamiento sern ms acertados.

BIBLIOGRAFIA:
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Cardiologa, Fernando Guadalajara, Ed.M.O. Medicina Interna de Harrison, MacGrawHill. Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell Scientific Publishers. Criterios de Framingham en el diagnstico de Insuficiencia Cardiaca. Atlas del Corazn, Netter,McGraw Insuficiencia Cardiaca, Gonzlez Caamao

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

DRA. MA. CELINA PRECIADO L. Jefe Depto. Cardiologa U.A.G.

CLASIFICACIN ESTRUCTURAL:
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A: Sin enfermedad, Sin dao orgnico (Factores de Riesgo CV) B: Con Enfermedad, Sin sntomas C: Con Enfermedad, Con sntomas D: Con Enfermedad, Refractaria a Tx.

Tratamiento segn Clase ABCD:

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A: Tratamiento de Factores de Riesgo como Dislipidemia, Obesidad, etc. Prevencin con B-B, I. ECAs. B: Inhibidores de ECA, ARA-II C: Espironolactona, Ciruga Bypass, R. Valvular, Resincronizacin, Dieta Na, I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina, D: Asistencia ventricular, Transplante

TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO PULMONAR:

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Position (Posicin semiFowler) Underlying disease (Enfermedad causal) Loop diuretics (Diurticos de Asa) Morphine (Morfina, Meperidina) Oxygen (Oxgeno) Nitroprusside (Nitroprusiato sdico) Aminophillyn (Aminofilina) Rotatory tourniquettes (Torniq. rotatorios) Inotropics (Inotrpicos)

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA:

1.- Descanso 2.- Diurticos: De Asa o Tiazdicos 3.- Dilatadores: Inhibidores de la ECA, Hidralazina, Nitratos, ARA-II 4.- Drogas Inotrpicas: Dopamina, Dobutamina, Digoxina

Tratamiento en la IC crnica:
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Warfarina (FA, cardiomegalia) Inhibidor de la ECA (Hipertensin) Nitratos (Congestin pulmonar) Digoxina (FA, cardiomegalia, S3) Dieta hiposdica (Anasarca) Furosemida + Amilorida (Hipokalemia)

VASODILATADORES:
VENOSOS:
Reducen precarga:
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ARTERIALES:
Reducen postcarga:
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Nitratos Diurticos

Hidralazina

Vasodilatadores Mixtos:

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NITROPRUSIATO SODICO BLOQUEADORES ALFA -1 INHIBIDORES DE LA ECA

FARMACOS INOTROPICOS:
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ESTIMULACION DE RECEPTORES B: Dobutamina, dopamina, xamoterol ESTIMULACION DE RECEPTORES DE GLUCAGON : Glucagon ESTIMULACION DE RECEPTORES H2: Histamina INHIBICION DE FOSFODIESTERASA: Amrinona, milrinona, enoximona, caFeina, aminoFilina, etc.

Otros INOTROPICOS:
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DIGOXINA AGONISTAS ALFA: Adrenalina, Nor-Adrenalina SENSIBILIZADORES DE CALCIO: PIMOBENDAM, LEVOSIMENDAM INCREMENTAN INFLUJO DE Na: VESNaRINONA

DIGOXINA en IC.:
ACCION:
Inhibe la accin de la Atp-asa de la bomba Na/K en la membrana del sarcolema. Esto aumenta el influjo de sodio e incrementa la disponibilidad del calcio.

Efecto de Digoxina en Sistema CV:

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Inotropismo positivo (contractilidad) Dromotropismo negativo (nodo AV) Cronotropismo negativo (vagotona) Batmotropismo positivo (automatismo)

Indicaciones de Digoxina:
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ICC con Fibrilacin auricular (FA) IC con ritmo sinusal: a) Con cardiomegalia y S3 b) Sin obstruccin valvular

CASO A:
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Masculino de 48 aos con tabaquismo, dislipidemia, PA 130/85 mmHg, FC 75 por minuto. Ruidos cardiacos rtmicos. Pulsos hiperdinmicos. Sin I.C. TRATAMIENTO: Modificacin de factores de riesgo Cardiovascular.

CASO B:
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Mujer de 42 aos, asintomtica cardiovascular. PA 170/105 mmHg, F.C. 94 por minuto. Pulsos amplios. Ruidos cardiacos ritmicos, S4 apical. Estertores crepitantes. ICT < 0.5 TRATAMIENTO: Dieta hiposdica, Diurtico tiazdico + ARA-II, I. ECA o Beta-bloqueador. Estudios HAS 2a.

CASO C:
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Mujer de 78 aos, con HAS de 20 aos de evolucin. Disnea de pequeos esfuerzos y palpitaciones. PA 160/90, FC 118 X min. Soplo sistlico apical. Fibrilacin auricular. Hepatomegalia. TRATAMIENTO: Digoxina, I. ECA, diurtico de asa, espironolactona, nitratos, aspirina o warfarina sdica.

CASO D:
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Joven de 17 aos originario de Colima con clase funcional III NYHA. El ECO-2D muestra corazn dilatado con F.E. 22 %. No se observan lesiones congnitas ni valvulares. TRATAMIENTO: Transplante cardiaco por Cardiomiopata dilatada.

Otras Alternativas:
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Inhibidor del Factor de Necrosis Tumoral: Banercept Inhibidor de la endopeptidasa Neutra: Candoxatril Hormona de crecimiento Antagonistas de receptores V2-HAD Transplante cardiaco Soporte mecnico ventricular

Corazn Artificial Jarvik:

Hemobomba conectada de Arteria Femoral a V. Izquierdo

Novacor implantable

Cardiomioplasta

Envoltura Acorn

CASO CLNICO:
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Mujer de 72 aos con pltora yugular, hepatomegalia, anasarca. PA 150/100 mmHg, F.C. 110 por minuto. Arritmia por fibrilacin auricular, S3, soplo sistlico regurgitante y derrame pleural derecho. RX: Cardiomegalia III, HVCP III/IV.

Cardiology, UAG

TRATAMIENTO:
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REPOSO Y DIETA HIPOSDICA DIURTICOS DE ASA INHIBIDORES DE LA ECA ESPIRONOLACTONA DIGOXINA ACENOCUMARINA

Cardiology, UAG

CONCLUSIONES:
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El tratamiento debe estar dirigido a la causa y factores precipitantes, as como a la Disfuncin Sistlica o Diastlica. El Tx. Con I.ECAs, ARA-II, Inh. Aldosterona, ha mejorado la calidad de vida de los enfermos (Estudios Solvd, Save, Consensus, Elite, Charm, ValHeft, Ephesus, Rales, etc.).

BIBLIOGRAFIA:
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Cardiologa, F.Guadalajara, Ed.Mndez O Medicina Interna, Harrison, MacGrawHill. Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell Scientific Publishers. Criterios de Framingham en el diagnstico de Insuficiencia Cardiaca. Atlas del Corazn, Netter.