Evaluacin Ecogrfica del Lquido Amnitico

Dr. Yul Bravo Burgos

Gineclogo-Obstetra
Especialista en Reproduccin Humana
Hospital Victor Larzarte Echegaray-Essalud Director del Instituto Trujillano de Reproducin Asistida y Fertilidad Profesor de Ginecologa y Obstetricia Universidad Privada Antenor Orrego

Fisiologa del Liquido Amnitico

Funcin Protege al feto de traumatismos Crecimiento fetal libre de restriccin o distorsin por estructuras adyacentes. Ambiente trmico estable. Permite el desarrollo normal de los tractos respiratorio, gastrointestinal y msculo-esqueltico. Ayuda a prevenir infecciones.

Fisiologa del Lquido Amnitico

Volumen
Equilibrio entre las estructuras que producen o permiten el paso del lquido a la cavidad amnitica y aquellas encargadas de la eliminacin. Poca contribucin embrionaria en los primeros meses. Corioamnios acta como filtro molecular.

En la segunda mitad de la gestacin, las dos fuentes primarias de liquido amnitico son los riones y pulmones fetales.

Fisiologa del Lquido Amnitico

Volumen Entre las 6 - 12 semanas se inicia la filtracin a travs de la piel fetal que finaliza a las 24 - 26 semanas por queratinizacin.

Volumen de orina producido por el feto: 7- 17 ml/ da a las 18 sem 600- 1200 ml/da al termino (30% peso corporal)

Fisiologa del Lquido Amnitico

Volumen
Vara segn: Peso fetal. Edad gestacional Volumen plasmtico de la madre.

PRIMER TRIMESTRE: SEGUNDO TRIMESTRE: TERMINO: POSTERMINO:

35 - 100ml. 125 - 500ml 500 - 1000ml 250 - 500ml.

Fisiologa del Lquido Amnitico

Produccin:
Corion Frondoso Membranas Piel Tracto Urinario Tracto Respiratorio

Eliminacin
Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Interfase amnitico-corinica de la pared uterina

Dos vas alternativas: Intramembranosa: Transferencia entre LA y sangre fetal en la superficie de la placenta, piel fetal y cordn umbilical. ( 400 ml/da) Transmembranosa: Intercambio a travs de las membranas fetales entre LA y sangre materna en el interior de la pared uterina.

Fisiologa del Lquido Amnitico

Fleischer, Ecografa en Obstetricia y Ginecologa, Sexta Edicin.

Mtodos de evaluacin ecogrfica

El Lquido Amnitico (LA) se puede evaluar de forma subjetiva (cualitativa) y objetiva (cuantitativa)

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Subjetiva
Consiste en la determinacin visual del volumen de LA. Compara las zonas de LA econegativas en la cavidad amnitica con el espacio ocupado por el feto y la placenta. Categoriza el volumen como normal, disminuido o aumentado. La desventaja de este mtodo se basa en la ausencia de un valor numrico que pueda ser usado para comparar a las pacientes o realizar un seguimiento adecuado de las mismas.

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva

Mximo Bolsillo Vertical (Maximun Vertical Pocket. MVP).

Tcnica descrita por Manning, Hill y Plat como parte del Perfil Biofsico en 1980. Rastreo ecogrfico del continente uterino y seleccionar el bolsillo amnitico ms profundo y libre de cordn umbilical o partes fetales. Este bolsn se mide en su mxima dimensin vertical. El diagnstico de OHA se hace cuando el mximo bolsillo es de 1cm regla 1.

Mximo Bolsillo Vertical

Callen, P: Ecografa en obstetricia y ginecologa, 4 edicin

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva
1984: Chamberlain y Manning definen como LA normal un MVP de 2-8 cm, considerando PHA cuando el mismo supera los 8 cm y OHA menor de 1 cm. Su valor predictivo para la evolucin perinatal es limitada.
MVP NORMAL POLIHIDROAMNIOS BORD.OLIGOHIDROAMNIOS OLIGOHIDROAMNIOS VOLUMEN DE LA 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva ndice de Lquido Amnitico (ILA)
Tcnica descrita en 1987 por Phelan y Col. Consiste en dividir el abdomen materno en cuatro cuadrantes . El transductor es colocado sobre el abdomen materno paralelo al plano sagital de la madre y perpendicular a su plano coronal.

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Se identifica el mximo bolsillo de LA en cada cuadrante libre de cordn umbilical o partes fetales. Los mismos se miden estrictamente en direccin vertical. El valor de cada cuadrante es sumado y el valor total representa el ILA en cm.

Mtodos de evaluacin ecogrfica

www.ultrasonografia.cl

 INDICE DEL LA

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva
Phelan modific el ILA para el uso en pacientes con embarazos de menos de 20 semanas. Cuando el tero grvido est a nivel umbilical o menor, el ILA se limita a la suma del mximo bolsillo a la derecha y a la izquierda de la lnea media. Defini punto de corte para el ILA considerando normal un ILA de 8 - 18 cm. Estudios posteriores realizados sobre embarazos normales el ILA promedio demostr ser superior, 16,2 5,3 en comparacin con 12,9 4,6 en embarazos de alto riesgo.

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva
Phelan revis criterios para en PHA con un ILA > 25 cm. Moore y Cayle, estudiaron el ILA en pacientes con embarazos no complicados entre las 16-41 semanas, observando:
El ILA promedio aumentaba hasta la semana 27. Haca un plateau hasta las 33 semanas. Luego declinaba progresivamente hasta el parto. Cercano al trmino el ILA era 12 cm.

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva Los autores definieron las anormalidades del volumen de LA en percentiles.

OLIGOHIDROAMNIOS

POLIHIDROAMNIOS

NORMAL

< 5 Pc
ILA < 7 cm

> 95 Pc
ILA > 24 cm

5-90 Pc
ILA 8-20 cm

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Evaluacin Objetiva
Rutherford y col. Utilizaron 5 cm para definir el umbral del oligohidroamnios. Regla de los 5 cm
ILA NORMAL POLIHIDROAMNIOS BORDEL. OLIGOHIDROAMNIOS OLIGOHIDROAMNIOS VOLUMEN LA 8.1 - 24 cm >24 cm 5.1 - 8.0 cm <5 cm

Mtodos de evaluacin ecogrfica

Errores en la estimacin de volumen de LA
No se debe utilizar bolsillos con cordn para medir LA: usar doppler color como ayuda. La grasa tiende a dispersar el haz de ultrasonido y puede introducir ecos artificiales en el LA. Riesgo de subestimar ILA en pacientes obesas. Usar transductor de menor frecuencia. En el tercer trimestre las partculas de vrnix pueden tornar menos evidente el espacio amnitico. Es posible que un gran bolsillo nico no sea representativo del volumen real.

Oligohidroamnios
Volumen de lquido amnitico disminuido con respecto a la edad gestacional. Incidencia de 2 3 % embarazos.

Asociado a alta morbimortalidad fetal.

Subjetivamente:
Ausencia de lquido Escasa interfase lquido fetal Hacinamiento pronunciado de las partes fetales

Oligohidroamnios
Cuantitativamente: Volumen de LA de menos de 300 a 500 ml despus del segundo trimestre.

Semicuantitativamente:
Bolsillo vertical mximo de menos de 1 a 2 cm. ILA menor de 5 cm.

Oligohidroamnios

www.zambon.es

Oligohidroamnios
Causas Rotura Prematura de Membranas Insuficiencia Placentaria:
Condicin autoinmune, Abruptio Placentario, Enfermedad hipertensiva materna, Embarazo de Post- termino, RCIU.

Malformaciones de la va Urinaria:
Obstruccin renal bilateral, Agenesia renal, Displasia renal bilateral, Obstruccin uretral o ureteral.

Otros trastornos asociados a OHA:

Biopsia de vellosidades corinicas, separacin corioamnitica, malformaciones fetales, inhibidores de Prostaglandinas (Indometacina).

Oligohidroamnios
Complicaciones Anteparto
Hipoplasia pulmonar Malformaciones ortopdicas RCIU

Intraparto
Sufrimiento fetal agudo (compresin de cordn)

Oligohidroamnios
Manejo Evaluacin semanal Amnioinfusin
600 ml de suero/ hora con bomba de infusin, seguida de infusin de 200 ml/ hr hasta obtener ILA > = 5 - 8 cms.

Hidratacin materna

Aumenta 30% el volumen de LA si se hidrata a la madre con 2 litros de agua diarios.

Polihidroamnios
Acumulacin excesiva de Lquido amnitico
Definido como el Volumen de LA mayor de 1500 a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al 1985) a las 32 semanas Incidencia varia de 0.2 a 3.3 % de los embarazos.

Bolsillo vertical mximo mayor a 8 cm.

ILA > 24 cm.

Polihidroamnios

www.iqb.es www.zambon.es

Causas de Polihidramnios
Maternas
Isoinmunizacion Rh Diabetes Mellitus

Ovulares
Corioangioma Placenta Circunvallata

Fetales
Emb Multiple Malformaciones: GI, SNC Enf Geneticas Enf Cardiacas Enf Endocrinas Enf Infecciosas

Polihidroamnios
Evaluacin y manejo del PHA. Determinacin subjetiva de LA, deben realizarse tcnicas ecogrficas semicuantitativas para determinar el volumen del mismo. Realizar evaluacin ecogrfica detallada a fin de determinar:
Presencia de anomalas estructurales fetales.
Hdrops Descartar embarazo mltiple

Polihidroamnios
Adems realizar estudios a la madre para descartar:
Infecciones TORCH Determinacin de Isoinmunizacin.

Ecocardiograma fetal
Evaluacin ecogrfica seriada cada 3 a 4 semanas. Poner atencin en los movimientos fetales para sospechar:
Sndrome de Akinesia-Hipokinesia Fetal.

Polihidroamnios
Amniocentesis teraputica: Se extraen
1000 ml/ 20 min con aguja n 18. Complicaciones: RPM, corioamnionitis, DPPNI.

Indometacina: Disminucin del volumen

urinario fetal. Efectos colaterales: OHA secundario, cierre precoz ductus arterioso.