PARTO PRETERMINO

Dra. Miriam Sarmiento Dra. Vilma Barros

DEFINICIONES
Recien

nacido pretrmino: -EG menos de 37 sem. Recin nacido de bajo peso al nacer: - ms de 500 y menos de 2500grs Embarazos que cursan entre 20 y 37 sem. De amenorrea confiable y con peso entre 500 y 2499grs.

Tabla 1. mortalidad neonatal de acuerdo con la edad gestacional en el HUV, unidad de cuidados intensivos neonatales en el ao 2004

Semana de gestacin
-28

Mortalidad neonatal % 53,0 30,0 15,0 5,9 9,0 13,0

28-29 30-31 32-34 35-36 37-41

Se puede observar como la supervivencia neonatal mejora obstensiblemente cuando se sobrepasa la semana 32 de gestacin.

Tabla 2. mortalidad neonatal de acuerdo con el peso al nacer en el HUV, en Cali Colombia ao 2004
Peso al nacer (en grs) Mortalidad neonatal (%)

500-750 750-999 1000-1249 1250-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 + 3000

85 56 24 8 7,9 7,5 7,5 11,6

Puede observarse como la mortalidad neonatal disminuye notoriamente cuando el Peso al nacer sobrepasa los 1.250grs.

Tabla 3. morbilidad neonatal en el BPN en el HUV Cali, Colombia (1999)

Patologa neonatal
n 500 2.499g

- 2.500g %

SDR
Sepsis Hiperbilirrubinemia Asfixia Malformaciones congenitas mayores Total

320
170 144 116 67 817

39,2
20,8 17,6 14,2 8,2 100

53
74 46 68 66 307

17,3
24,1 15 22,1 21,4 100

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa FACTORES MATERNOS:

Bajo nivel socioeconmico Edad menor de 15 aos Ms de 15 cigarrillos x da Peso pregravdico menor de 40kg Menor de 4 controles prenatales Control tardio Analfabetismo Narcoadiccin

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa

Infeccin:

cervicovaginales (vaginosis bacteriana; Gardenella, Ureaplasma, Mobiluncus bacteroides, Peptococus y Mycoplasma. Enterofaringeas: E. Coli y Estafilococo Aureus) intraamniotica (con membranas ovulares integras), Urinaria, TORCH, Hepatitis.

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa

Anomalas

uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis. Patologas que producen hipoxia: cardiopatas, asma, alteraciones hematolgicas, diabetes vascular, HTA crnica.

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa

Antecedentes de abortos o partos prematuros Exceso de actividad sexual Iatrogenia

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa FETALES: Embarazo mltiple Malformaciones congnitas RCIU Obito fetal

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa LIQUIDO AMNIOTICO: Polihidramnios Oligohidramnios

Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa FACTORES PLACENTARIOS: De implantacion: placenta previa-abruptio placenta Morfolgicas: placenta circunvalada, hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical, tumores Funcionales: HTA, infartos.

Esquema 1 simplificado para mostrar produccin de prostaglandinas a partir de los fosfolpidos en las membranas ovulares
Fosfatidilcolina Membrana Corioamniotica Fosfolpidos Fosfatidilinositol

Fosfatidiletanolamina Lisosomas Fosfolipasa A2 Acido araquidnico PAF Prostaglandinas E2 F2 Borramiento del crvix Contracciones uterinas Fosfolipasa C o Calcio ++

DIAGNOSTICO
APP: Edad Gestacional: 20 a 37 sem. Si hay duda: EG x AFU x DBP x LF o Circunferencia Abdominal Anlisis de lquido amnitico.

DIAGNOSTICO
2.- Contracciones uterinas: Nemotecnia: Regla del 3: para hacer el dx de parto pretermino (amenaza o trabajo) deben existir mnimo: 3 contracciones en un perodo de 30 minutos que duren al menos 30 segundos

3.- Modificaciones del cervix uterino en su posicin, borramiento o dilatacin.

MANEJO DE APP
Tabla 4.- Manejo de la APP (contractilidad uterina aumentada sin modificaciones cervicales) 1. Reposo en cama (no hay necesidad de hospitalizacin)

2. Utero inhibidor oral: calcioantagonista (nifedipina) o betamimtico (terbutalina o fenoterol) 3. Abundantes lquidos orales 4. Laboratorio: exudado vaginal, hemograma, parcial y cultivo de orina, serologa (RPR), Protena C reactiva, glicemias pre y postprandial, fibronectina fetal (en vagina) 5. Ultrasonido (para biometra fetal, cervicometra y volumen de lquido amnitico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Comprende dos grandes grupos de frmacos: Los uteroinhibidores y Los inductores de la madurez pulmonar fetal (glucocorticoides)

Tabla 5. frmacos tero inhibidores o tocolticos

Utilizados frecuentemente:

1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamimticos: fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol. 2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos (indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide. 3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas: nifedipina, nimodipine. 4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA) 5. Donantes de oxido ntrico: Trinitrato de Glicerina. 6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibn)
No utilizados en la actualidad:

7. Alcohol etlico 8. Inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilina, papaverina, teofilina)

9. Isoxuprine

Esquema 2. Mecanismos de accin celular de los frmacos betamimticos

Membrana celular Adenil Ciclasa Inactiva

ATP Inhibicin De la miosina Ca ++ Relajacin muscular

Agonista B2

Receptor B2

AMPc Activa

Reticulo sarcoplsmico
Aminofilina Papaverina Teofilina

Fosfodiesterasa 5 AMP Inhibicin

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PARTO PRETRMINO

1.

Absolutas: RPM con sospecha o evidencia de infeccin Abruptio placentae Placenta previa con hemorragia abundante Malformaciones congenitas fetales graves Nefropata crnica en evolucin

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PARTO PRETRMINO

2.- Relativas: Enfermedad hipertensiva del embarazo en su forma severa eclampsia Eritroblastosis fetal Restriccin severa en el crecimiento fetal Insuficiencia utero-placentaria crnica Trabajo de parto con dilatacin cervical mayor de 5cms

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PARTO PRETRMINO

3.- Exclusivas para los betamimticos: Enfermedad cardaca orgnica no compensada Ritmos cardacos patolgicos maternos Hipertiroidismo (R) HTA crnica (R) Diabetes mellitus descompensada o con vasculopata grave Sndrome febril de etiologa desconocida

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PARTO PRETRMINO

4.- Exclusivas para los antiprostaglandinas: Patologa del tracto gastrointestinal Epilepsia (R) Enfermedad psiquitrica (R) Placenta previa con hemorragia leve

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PARTO PRETRMINO

5.- Exclusivas para los glucocorticoides: Enfermedades virales Tuberculosis Sd. Febril de etiologa desconocida Amenorrea mayor de 26 o menor de 35 sem. (R) Hemorragia genital severa (R) Ulcera pptica (R) Diabetes no compensada (R) Hipertiroidismo (R) Insuficiencia placentaria (R)

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PARTO PRETRMINO

6.- Exclusivas para los calcio antagonistas: Patologa cardiovascular materna Hipotensin arterial Taquicardia materna

PARTO EN EL FETO PRETERMINO

Presentacin podlica: cesarea Presentacin vrtice o de cabeza: controvertido Historia Clnica completa buscando factores de riesgo Hospitalizacin Farmacoterapia: -UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas (Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 a 6h)

-Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y mantenimiento 2 a 5mg c/ 6h PO -ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina 100mg PO x 3 das. -INDUCTOR DE LA MADURACIN PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y repetir a las 24h.

PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO

Factores de vital importancia en la prevencin: Vaginosis Bacteriana: mayor incidencia de infecciones antes y durante la gestacin. Acortamiento del cervix (menor a 25mm), cervix corto aumenta 8 veces mas las posibilidades de parto prematuro. Parto pretermino previo: incrementa el riesgo 2 a 6 veces. Cuando existen uno de estos 3 factores, o contracciones uterinas sin modificacin del crvix, dosificar fibronectina fetal

Bibliografa
Cifuentes R, Obstetricia de Alto Riesto. Editorial Distribuna, Sexta Edicin 2006. Cali Colombia. Pags 359-378. Cifuentes R, Ortiz L, Martinez D. Aspectos Perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev. Latin Perinat. Pags 11-20