CASO CLINICO

KARINA SOCARRAS MURGAS RESIDENTE DE 1ER AO MEDICINA INTERNA HOSPITAL DOMINGO LUCIANI UCV.

MC: No come y no se para ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 65 aos de edad procedente de petare con antecedentes de DM tipo 2 quien segn familiar refiere inicio de enfermedad actual, dado por hiporexia, astenia y adinamia desde hace 1 semana a lo q se asocia disminucin de la diuresis, orina ftida y coluria, 1 episodio de emesis es llevado al CDI de donde refieren a este centro. ANTECEDENTES PERSONALES: DM tipo 2 desde en tto con insulina cristalina y lantus que no recibe desde hace 10 meses +IPPB tipo abra perineal que requiri drenaje quirrgico, hospitalizado por 1 mes en el HDL hace 1 ao , niega otros antecedentes ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre falleci a los 68 aos por IM. HABITOS PSICOBIOLOGICOS: Tabaquismo acentuado desde la juventud, 60 cigarrillos hasta la actualidad, hbito alcohlico, 6to grado de educacin bsica, ocupacin jubilado, religin: catlica, casa con piso de cemento, paredes de madera con todos los servicios. EXAMEN FUNCIONAL: Prdida de peso no cuantificada asociada a enfermedad actual, disminucin de agudeza visual para visin lejana, tos crnica de 1 ao sin expectoracin, patrn evacuatorio diario. EXAMEN FISICO: Paciente en regulares condiciones, afebril, deshidratado severo, fc: 110 fr: 18 xmin ta: 90/60 sato2: 92%; pupilas isocoricas reactivas a la luz palidez mucocutanea acentuada, latidos rtmicos no soplos, ruidos respiratorios presentes sin sobreagregados, abdomen blando depresible sin dolor a la palpacin sin signos de irritacin peritoneal, ext. sin edema snc sin dficit. IDX: 1. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA EN HIPERGLICEMIA EN ESTADO MIXTO 2. THE DESHIDRTCION SEVERA 3. IFENCCION DEL TRACTO URINARIO

FECHA HB HTC VCM HCM GB NEUT LINF

4/01/14 05/01/ 13.4 39.7 90.8 33.8 41.66 93% 5% 13.3 39.5 89.0 30.0 30.50 90.9% 4.6%

06/01 12.5 38.2 91.8 30.0 20.04 92.6% 4.0%

07/01 12.4 37.2 89.0 30.0 13.03 83.3% 10.4%

08/01 12.4 37.2 84.7 28.2 13.0 88.3% 10.4%

08/01

MON EOS
PLAQ GLICE URE/BU CREATIN NA K CL

2% 0%
323.000

4.3% 0%
255.000 250 128 2.28 172 3.4 133

3.3% 0%
|87.000 473 86 1.59 155 3.9 120

5.5% 0.7%
148.000

5.5% 0.7%
148.000 194 194 42 1.17

158 3.8 125

163 3.8 125 3.8 128

FECHA
HORA PH PC02 PO2 SATO2 HCO3 EB LACTATO

4/01/14
12 AM 7.30 41.2 39.4 66% 18.9 -5.1 2.4

5/01/202 4 6:30 AM 7.44 39.3 73.7 95.2% 27 3.2 1.6

5/01/201 4 3:00 PM 7.39 36 67.5 92.7% 21.5 -2.4 0.8

6/01/201 4 5:00 PM 7.44 29.5 68.4 93.5% 18.5 -4.3

7/01/201 4 7 : 00 AM 7.39 39.3 40.3 71.7% 23.3 -0.9 1.5

 Las

manifestaciones clnicas derivadas de la deshidratacin. Taquicardia. Extremidades fras. Llenado capilar lento, debilidad muscular, hipotensin arterial y oliguria. Taquipnea o respiracin de Kussmaul. Dolor abdominal, nuseas, vmitos y aliento cetnico. Somnolencia hasta el estupor y finalmente coma

 El

dficit de agua se estima en 6 L aproximadamente. 1000- 1500 cc SS 0.9% va intravenosa en la primera hora Una segunda expansin con 500 cc de solucin salina en la segunda hora. Reponer la mitad del dficit de agua estimado en un periodo de 12 a 24 horas1,4,5. Una vez que la glucemia ha disminuido a Concentraciones de glucosa 250 mg/dL debe cambiarse la SS 0,9% por solucin 0,45% con dextrosa.

Mantener su concentracin plasmtica entre 3,5 5,0 mEq/L. Si es < 3,5 mEq/L, se deben administrar 40 mEq por cada litro de solucin. 3,5 y 5,0 mEq/L se deben administrar 20-30 mEq por litro de solucin3.

0,1 U/ kg peso de insulina cristalina3,19. La infusin se prepara con 250 cc de SS 0,9% con adicin de 50 unidades de insulina cristalina y se administra a una velocidad de 0,1 U/kg/h. Se debe mantener insulina para inhibir liplisis y cetognesis, administrando glucosa para evitar hipoglucemia y hasta alcanzar los criterios de resolucin de CAD.

 Se

debe administrar cuando el pH arterial sea 6,9 una vez corregida la deshidratacin. Se recomienda utilizar una infusin de 1 a 2 mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pH sea 7,0 (HCO3 ideal - HCO3 real) x 0,3 x Kg , de lo cual ser administrado slo un 1/3 de la dosis.

 Tolerancia

oral se debe probar cuando el paciente se encuentre hidratado pH >7,3, Bicarbonato >18 mEq Glucemia <250 mg/Dl

Hiperosmolaridad plasmtica, la cual es consecuencia de la deshidratacin grave secundaria a la diuresis osmtica inducida por el aumento sostenido de las cifras de glucemia, usualmente 600 mg/dl3. Concentraciones bajas de insulina aunque suficientes para inhibir la liplisis y la cetognesis, pero insuficientes para reducir la gluconeognesis o permitir la captacin perifrica de glucosa15.

 Ocurre

principalmente en pacientes con DM2, la cual es no conocida en un 30-40% de los pacientes. Los factores precipitantes Deshidratacin marcada. El compromiso del estado de consciencia se correlaciona con el grado de hiperosmolaridad (afasia, dficit motor y sensitivo, convulsiones y coma).

 Se

iniciar con SS 0,9%, 1000-1500 cc va intravenosa en la primera hora. Hidratacin de mantenimiento con 500 cc SS 0,9% en la segunda hora5. Si las concentraciones de sodio son 145 mEq/L posterior a la expansin, se considerar el uso de soluciones hipotnicas. Dficit de agua libre de 9 a 10 litro, debe ser restituido en un periodo de 24 a 48 horas, a una tasa de infusin de 200 a 300 cc hora

La insulinoterapia debe incluir un bolo intravenoso seguido de una infusin con Una vez que la glucemia ha disminuido a concentraciones 250 mg/dl debe cambiarse la SS 0,9% de mantenimiento por solucin 0,45% con dextrosa, para evitar episodios de hipoglucemia que comprometa la vida del paciente 7.

El objetivo teraputico para la resolucin del EHH es corregir la deshidratacin y con ello obtener una osmolaridad plasmtica efectiva <320 mOsm/L, glucemia <250 mg/dL y un adecuado nivel cognitivo1, posterior a lo cual puede iniciarse la tolerancia oral.