Artritis Reumatoide:

Concepto:
Proceso inflamatorio idioptico y persistente, dirigido hacia la membrana sinovial, en el cual se condiciona destruccin del cartlago articular con disfuncin mecnica de la articulacin.

Definicin
Enfermedad crnica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamacin crnica con:
Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos
Dao estructural en el cartlago articular, hueso y ligamentos Opcionalmente, afectacin extraarticular con implicacin de diferentes rganos y sistemas.

 Artropata inflamatoria
Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas)

Crnica (> 6 semanas de duracin)

Aditiva Bilateral Simtrica Erosiva y deformante

Artritis Reumatoide Datos epidemiolgicos

Afecta al 1% de la poblacin mundial Aproximadamente 1 milln de pacientes en nuestro pas 750 000 mujeres 250 000 hombres Relacin M:H: 3:1 20 000 casos nuevos anualmente
Firestein G. En Kelleys Reumatologa ,2003 Estudio TEMPO

Patogenia
Etiologa: incgnita Infeccin

Gentico: HLA-DR4, DRB1

CD4 reconoce un Ag artritognico en el tejido sinovial e inicia el proceso inflamatorio FR (IgM vs Fc IgG)
Nakajima T., et al. Science 1993; 92: 186-93 Weyand CM., et al. J Clin Invest 1995; 95: 2120-6

Artritis Reumatoide Etiopatogenia

Causa exacta desconocida Multifactorial Factores genticos Factores ambientales

Artritis Reumatoide

Gentica:
Antgenos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA DR4 HLA B1*0404

Desequilibrio de citocinas en articulaciones de pacientes con AR

Pro-inflammatory

Anti-inflammatory

Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310.

Fisiopatologa
Se generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide (FR) que estn dirigidos contra el fragmento Fc de las IgG.

La interaccin entre IgG-FR (IgM) origina la formacin de complejos inmunes intrarticulares que activan el complemento e intervienen en la patogenia de las lesiones sinoviales.

RF IL-4 IL-6 IL-10

IL-4 IL-10

Th2 Macrophage

Plasma cell

Th0

IFN-g IL-12 B cell

RF

Interferon-g

CD4 + T cell OPGL CD11

Plasma cell

B cell

IL-4 Th2 IL-6 Th0 IL-10 IFNg Interferong IL-12

IL-4 IL-10 CD4 + T cell OPGL

Macrophage

Synovium
TNF-a IL-1 IL-6

Synovium

CD11
Fibroblast

CD11 CD69 Chondrocyte

TNF-a IL-1 IL-6

Osteoclast

Chondrocyte

CD69 Osteoclast Fibroblast

Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage

Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage

Copyright American College of Rheumatology.

Manifestaciones
Articulares Extra-articulares

Manifestaciones Clnicas afectados

Articulacin MCF, IFP Muecas Rodillas Hombros Tobillos % pacientes 91 78 64 65 50

Pies

43

Sitios afectados
Tpicamente respeta las articulaciones toracolumbares y las Interfalangicas distales

Deformaciones: desviacin en rfaga de los dedos, cuello de cisne, dedo en martillo, etc.

Manifestaciones extraarticulares
Cutneas: ndulos, vasculitis Oculares: queratoconjuntivitis Respiratorias: EPI, pleuresa Cardacas: derrame, ndulos, aortitis GI: vasculitis Renales: proteinuria Neurolgicas: SLAA, MNM Hematolgicas: anemia MH
Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9

 Por lo tanto la Artritis reumatoide esta fuertemente asociada con enfermedad vascular y aterognesis acelerada.

Artritis Reumatoide Diagnstico

Esencialmente CLNICO 5 de los 7 criterios de clasificacin del ACR tienen bases clnicas PARACLNICOS : FR y Rx Slo son de apoyo al diagnstico, constituyen 2 de los 7 criterios del ACR

Artritis Reumatoide Criterios de clasificacin 2010 ACR/EULAR

Compromiso articular 1 articulacin mayor 2-10 articulaciones mayores 1-3 articulaciones pequeas(con sin compromiso de grandes) 4-10 articulaciones pequeas (con sin compromiso de grandes) >10 articulaciones Serologa (por lo menos 1 prueba) FR negativo / Anti CCP negativo FR bajo positivo / Anti CCP bajo positivo FR alto /Anti CCP alto 0 2 3 0 1 2

Artritis Reumatoide Criterios de clasificacin 2010 ACR/EULAR

Reactantes de fase aguda

PCR normal VSG normal PCR anormal VSG anormal Duracin de los sntomas 0 1

<6 semanas
>6 semanas

0
1

Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588

Reglas para clasificacin 2010

Se debera hace diagnostico diferencial con LES, artritis psoriatica y GOTA; si persiste la duda interconsultar a reumatologia

Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos

Articulaciones pequeas se refiere a metacarpofalangicas, interfalangicas proximales, metatarsofalangicas de la 2a a la 5a, interfalangica del pulgar y muecas

Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

Reglas para clasificacin 2010

En esta categoria, al menos una de las articulaciones involucradas debe ser pequea o inclusive otras no mencionadas (temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular)

Negativo significa dentro de valores normales, bajo positivo 3 veces o menos arriba del limite superior y altamente positivo mayor a 3 veces el limite superior de corte normal; si solo se reporta como positivo o negativo, el positivo se tomara como bajo positivo

Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

Artritis Reumatoide Estudios de Laboratorio

No existe ningn estudio de laboratorio que sea 100% ESPECFICO para el diagnstico de AR
Se considera como estudios de APOYO para el dx. y el monitoreo de la evolucin de la enfermedad: Factor reumatoide Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ac anti-CCP

Artritis Reumatoide Estudios de Gabinete

Imgenes:

Sinovitis Rx simples. Edema de tejidos blandos, osteopenia yuxta -articular, esclerosis marginal y erosiones. US. Sinovitis, derrame y erosiones. IRMN. Sinovitis, derrame, edema y erosiones

Dao estructural temprano en AR

IRM MUESTRA COMPONENTE EROSIVO EN LA REGIN DISTAL DE UN METACARPIANO Rx simple normal

Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu.

Artritis Reumatoide

Falange

Cabeza metacarpiana

MCF Corte longitudinal dorsal

Artritis Reumatoide Factores de mal pronstico

Poliartritis de difcil control Erosiones tempranas Manifestaciones extra-articulares : ndulos reumatoides, vasculitis, neumopata intersticial, etc. Reactantes de inflamacin persistentemente elevados. Factor Reumatoide positivo a titulacin elevada Ac anti-CCP positivos y a ttulos elevados Medio socioeconmico y cultural bajo

Tratamiento:
Informacin al paciente sobre su enfermedad. Fisioterapia y rehabilitacin. AINEs FARMEs : Metotrexato, Sulfasalazina, Antimalricos (cloroquina e hidroxicloroquina), Leflunomida, Ciclosporina. Esteroides. Agentes biolgicos : bloqueadores del TNF, abatacept, rituximab, tocilizumab.

Agentes Biolgicos:
La actividad biolgica favorece AR, ya que recluta activa clulas, proliferacin sinovial, incrementan PG y degradacin de la matrix, hueso y cartlago. TNF y receptor TNF estan suprarregulados en sinovial en AR. IL 1 y otras citocinas proinflamatorias infrarreguladas por antiTNF in vitro.

Agentes Biologicos
Infliximab Etanercept Adalimumab Anakinra Rituximab Abatacept Tocilizumab

Cul Es La Importancia En El Modo De Accin?

TNF Trimer

Receptores Solubles

Anticuerpos

El papel del Factor Alfa de Necrosis Tumoral (TNFa) en la Inflamacin

Cartilago/Hueso
Osteoclastos

IL-1

IL-6
Sinoviocitos

TNFa
Clulas T

Proliferacin Celular

Migracin Celular Activacin

Angiognesis

Tratamiento: Biolgicos
Anti-TNF
Abatacept Rituximab Tocilizumab Otros
Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54:1063-74 Burmester GR., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:732-9 Sibilia J., et al. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 46-56 Smolen JS., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 143-50 Nishimoto N., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1162-7

Qu pacientes son candidatos a recibir terapia biolgica ?

Pacientes refractarios a tratamiento convencional Pacientes con factores de mal pronstico Pacientes con AR de rpida progresin Pacientes con intolerancia a otro tipo de tratamientos

Causas de muerte en la AR
1: Enfermedades cardiovasculares: 42% 2: Procesos infecciosos: 9% 3: Enfermedades renales: 8% 4: Enfermedades pulmonares: 7% 5: Enfermedades gastrointestinales: 4%
(Callahan LF. Arthritis Care Res 1995; 8: 229-241)

MORTALIDAD GLOBAL
Disminucin de supervivencia en AR grave similar a enfermedad coronaria de 3 vasos y algunos linfomas.
(Pincus T. J Rheumatol 1992; 19: 1051-1057).

Factores asociados: edad, duracin, grado de lesin articular y, sobre todo, discapacidad (medida HAQ).
(Wolfe F. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530-1542)

Disminucin de la esperanza de vida entre 3 y 18 aos.

(Sattar N. Circulation 2003; 108: 2957-2963)

Tasa de mortalidad ajustada 2,6 veces mayor que la poblacin general.

(Sihvonen S. Scan J Rheumatol 2004; 33: 221-227)

Carga y coste de la enfermedad

Coste total de AR: 42 billones de euros en Norteamrica Coste medio anual por paciente: EEUU: 21.000 Costes fuera del sector sanitario son la partida ms importante (costes indirectos y costes derivados del cuidado por familiares) La prdida de productividad debido a la incapacidad para trabajar es la partida ms importante de coste Jubilacin anticipada Pensin por discapacidad

Distribucin de las partidas de coste en Europa

32% 21% 14%

14%

19%

Costes mdicos Costes no mdicos Costes derivados del cuidado por familiares/otros Coste farmacolgico Costes indirectos