Hemiparese dupleks ec.

NHS

Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa Alamat

: Ny. Pd : 55 tahun : Perempuan : Islam : Makassar : BTN. Minasaupa

KU : Bicara Pelo An. Terpimpin : Dialami sejak 4 hari yang lalu secara tiba tiba. Demam (+), sakit kepala (+), Mual (-), muntah (). Riw. Penyakit : - Riw. stroke (+), - Riw . HT (+)sejak +- 7 tahun terakhir - Riw. Operasi tyroid +- 16 tahun yang lalu - Riw. Dm (-) - Riw. PJK (-) An. Sistematis : BAB dan BAK dbn An. Pekerjaan : IRT

Toraks :

Pemeriksaan umum

Kesan : sakit sedang Anemi :Kesadaran : compos mentis Ikterus :Gizi : cukup Sianosis : -

- Tensi : 160/100

- Nadi : 80 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt - Suhu : 37,1c

Abdomen :

- Inspeksi : dbn - Palpasi : dbn

Paru-paru : - Perkusi : dbn - Auskultasi :dbn

Jantung :

- Inspeksi : dbn - Palp/perkusi : * Lemas/tegang : dbn * Hepar : dbn * Lien : dbn

- Perkusi : dbn - Auskultasi :dbn

Pemeriksaan Psikiatri :
Emosi dan effek Proses berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor : : : : : : dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Status neurologis : GCS = E4M6V5 Kepala :

- posisi : sentral - Penonjolan : (-)

- bentuk : normocephali - auskultasi : dbn : normosmia : OD

: : : dbn dbn tdp

Saraf kranial :
- N1 (olfaktorius) - N.II(optikus)
Ketajaman penglihatan Lapangan penglihatan Fundukopi

OS
dbn dbn tdp

N III,IV, VI
- Celah kelopak mata
Ptosis Exoftalmus : :

OD
(-) (-)

OS
(-) (-)

- Ptosis bola mata - Pupil

Ukuran/bentuk Isokor/anisokor RCL/RCTL Ref. Akomodasi

(-)

(-)
bundar/ 3mm isokor (+)/(+) (+)
dbn dbn

: bundar/ 3mm : isokor : (+)/(+) : (+)

: : dbn dbn

- Ger. Bola mata :

Parese ke arah Nistagmus

Sensibilitas : - N.V1 : dbn, N.V2 : dbn, N.V3 : dbn Motorik : Inspeksi/palp (istirahat/menggigit) : dbn Ref. dagu/ masseter : dbn Ref. cornea : dbn N. Facialis :
Motorik : m.frontalis m.orbik.okuli m.orbik.oris Istirahat (-) (-) dbn Ger.mimik (-) (-) dbn Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : dbn N. VIII
Pendengaran Tes Rinne/Weber Fungsi vestibularis : dbn : dbn : sdn

N.Trigeminus :

- Posisi arkus pharinks : dbn - Refleks telan/muntah : dbn - Pengecap 1/3 bg. Belakang : sdn - Suara : serak (disfonia) - Takhikardi/Brakhikardi : dbn N. XI

N. IX/X

N. XII
-

Memalingkan kepala dgn/tnp tahanan Angkat bahu

: dbn : dbn

Deviasi lidah Fasciculasi Atrofi Tremor Ataxia

: : : : :

dbn (-) (-) (-) (-)

Leher

Tanda rangsang meninges : - kaku kuduk : (-) - kernigs sign : (+)/(-) Kel. Lymphe : dbn Arteri karotis : palpasi : dbn, auskultasi : dbn Kel. Gondok : dbn Abdomen : Refleks dinding perut : dbn Kolumna vertebralis :
Inspeksi Palpasi Pergerakan Perkusi : normal : nyeri tekan (-) : menurun : nyeri ketok (-)

Ekstremitas
Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot

Superior Kanan

<5 N eutrofi N N N N

Inferior Kiri

3 N eutrofi N N N N

Kanan

<5 N eutrofi N N Lutut (-) Kaki (-)

Kiri

3 N eutrofi SDN N (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Ref.Fisiologik Biceps Triceps Radius Ulna

Klonus Ref. Patologik Hoffman Tromner (+) (+)

Babinski (+) Chaddock (+) Gordon (+) Schaefer (+) Openheim (+)

Ekstremitas
Sensibilitas Eksteroseptif o Nyeri o Suhu o Raba Halus Proprioseptif o Rasa sikap o Nyeri dalam Fungsi Kortikal o Rasa diskriminasi o Stereognosi s

Superior Kanan Kiri Kanan

Inferior Kiri

dbn dbn dbn

dbn dbn dbn

dbn dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

Pergerakan abnormal spontan Gangguan koordinasi

Tes Tes Tes Tes hidung jari pronasi-supinasi tumit pegang jari
: tdp : tdp

: (-)

: : : :

dbn dbn dbn dbn

Gangguan Keseimbangan
Tes Romberg Gait

Pemeriksaan Fungsi luhur

Memori Fungsi bahasa Visuospasial Fungsi eksekutif : : : : dbn dbn dbn dbn - fungsi psikomotorik : sdn - Kalkulasi : dbn - Gnosis : dbn

Darah : RBC : 3,9 x 106/mm3 HGB : 11,5 g/dL HCT : 34,9 % PLT : 402 x 103/mm3 Kolesterol total : 220 mg/dl Kolesterol HDL : 39,9 mg/dl Kolesterol LDL : 139 mg/dl 2. Urine : 3. Liquor serebrospinal : 1.

CT- Scan : Tampak infark kecil di kapsula interna kiri

Seorang wanita mengeluh kaku untuk berbicara dialami +4 hari yang lalu secara tiba tiba. Pasien ada riwayat tracheostomy 16 tahun yang lalu. Sakit kepala selalu dirasakan sejak 5 thn lalu. Vomiting (-),nausea (-),demam (+), Batuk (+), Riw HT (+) Riw DM(-) Riw PJK (-) GCS = E4M6V5 TD: 160/100 mmHg, N: 80 x/mnt, P: 20 x/mnt, S:37,1oC SSO : BAB BAK Lancar Fkl : dbn RCL : (+)/(+),RCTL:(+)/(+) RM : KK (-).KS (+)/(-) Nn. Cranialis : Pupil isokor, bundar 3mm/isokor, bundar 3mm RF RP P N N K T
N N N + + + <5 3 <5 3 N N N SD N

Diagnosa

Diagnosa Banding

Diagnosa Klinis Topis Etiologis

:Hemiparese Duplex : capsula interna : NHS

Terapi : first : ABC (must be correct) 1. head up 20 30o 2. ventilasi adekuat. O2 1-2 L/mnt 3. infus : IVFD RL 16 20 tpm Prinsip 5B : 1. Breathing : O2 sungkup 2. Blood : anti trombosit : - ASA dosis rendah 80 325 mg/hari - pentoksifilin : 2 x 400 mg 3. Brain : Neuroprotector : Piracetam / citicholine Neurotopik : Mecobalamin 1 amp/ 24 jam/ IV 4. Bladder : Pasang kateter 5. Bowel : >48 jam : pasang NGT ada gangguan BAB : Dulcolax

: HS Abses cerebri

Prognosa

Qua ad vitam Qua ad sanationem

: Dubia : Dubia

Anjuran

: pemeriksaan radiologik : CT-Scan kepala pemeriksaan penunjang : EKG

CT Scan Kepala