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Prof. Asoc. de Medicina Interna Universidad Maimnides Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva Universidad Maimnides Presidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Coordinador UTI B Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernndez Especialista en Neurologa y Terapia Intensiva
Ignacio J. Previgliano
Conflicto de inters
CONCEPTO Empleo NO SI Universidad Maimnides Facultad de Medicina Hospital General de Agudos J. A. Fernndez World Health Organization Violence and Injury Prevention Program World Federation of Neurosurgical Societies Liaison Committee WFNS/WHO Bristol-Myers-Squibb Colegio Mdico de San Martn Argentina Elea Laboratorios Fundacin MAPFRE Argentina Glaxo Laboratories Johnson & Johnson Medica Laboratorio Merck Sharp & Dome Laboratorios Novo Nordisk Laboratorios Rivero Laboratorios Roche UCB Pharma Universidad Catlica Argentina Universidad Catlica de San Juan Argentina Universidad Nacional de San Martn Argentina Universidad Nacional del Comahue Argentina Previgliano Ignacio Neurointensivismo Basado en la Evidencia Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007
Consultas
Derechos de autor
Objetivos
Factores sistmicos
Hipoxia Hipercapnia Hipotensin Alteraciones del equilibrio cido base Hipertermia/infeccin Hipertensin endocraneana Drogas
TAM
PIC
PPC
FSC= PPC*r4/V
Cambios relativos en volumen sanguneo cerebral, dimetro vascular y flujo sanguneo cerebral frente a cambios en la PPC
350 300 250 200 150 100 50 0 FSC Diam. Art. VSC
Vasoparlisis
10 0
12 0
14 0
Modificado de Rosner MJ. In Andrews BT (ed.) Neurosurgical Intensive Care. Mc Graw Hill, 1993; pag 72.
16 0
20
40
60
80
Umbrales de FSC
FSC en ml/100g/min
10
20
30
40
50
M U E R T E
C E L U L A R
F A L L A
I O N I C A
F A L L A
E L E C T R I C A
Alteracin de la conciencia
EEG anormal
N O R M A L
Area de Penumbra
Umbrales hipxicos
PO2 en mmHg
0 10 20 30 40 50
EEG plano
CPK
N O R M A L
Cascada vasodilatadora
PPC
PIC
Vd.
VSC
Modificado de Rosner MJ, J Neurosurg 1995;83:941-962. Con permiso.
PPC
- LOE - Obstruc. venosa - Edema - Sewlling - Obstruc. LCR
PIC
Vd.
VSC
Pr. tisular
Edema
Isquemia
Cascada vasoconstrictora
TAM
- Espontnea - Hidratacin - Farmacolog. - Posic. cabec.
PPC
- Evac. LOE - Mejorar ret. venoso - Drenaje LCR - Disminuir edema - Disminuir swelling
- CMOC - PCO2 - DO2 - Viscosidad - pH
PIC
Vc.
VSC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Neurotrofismo Neuroproteccin
Neuroplasticidad
Neurognesis (neurorregeneracin)
Inflamacin
Apoptosis like processes (Anoikis)
Proteccin neurovascular
El objetivo de la proteccin neurovascular en el ictus es el de prevenir la muerte de las neuronas, clulas gliales y endoteliales en la penumbra El objetivo de la proteccin neurovascular en el TEC es prevenir y reducir el dao secundario y favorecer la reparacin
Graham DI, McIntosh TK, Maxwell WL, Nicoll JA. Recent advances in neurotrauma. J Neuropathol Exp Neurol 2000; 59:641651.
Acidosis
Liberacin de glutamato
Excitotoxicidad
Inflamacin Apoptosis like processes
Excitotoxicidad
Un dao intenso como el del core del ictus o de la lesin primaria de un TEC lleva al edema celular con necrosis por estimulacin masiva de los receptores NMDA
Una actividad moderada de los receptores NMDA como la de la penumbra isqumica del ictus, lesin traumtica y muchas enfermedades neurodegenerativas gatillan la formacin de radicales libres y mltiples vas que llevan a la anoikis
Neurotrofismo Neuroplasticidad Inhibicin del estrs oxidativo (aumentando la expresin de superxido dismutasa) Inhibicin de la apoptosis Liberacin de BDNF (brain derived neurotrophic factor)
Olney, J.W., Wozniak, D.F., Jevtovic-Todorovic, V., Barber, N., Bittigau, P. and Ikonomidou, C. (2002) Brain Pathol. 12, 488498
Necrosis secundaria a la inhibicin de la bomba Na/Ca por la calpaina Anoikis por disfuncin mitocondrial por exceso de Ca intracelular Anoikis por sobreactivacin de nNOS, disfuncin mitocondrial y activacin de TRPM
Arundine, M. and Tymianski, M. (2004) Cell. Mol. Life Sci. 61, 657668 Bano, D., Young, K.W., Guerin, C.J., Lefeuvre, R., Rothwell, N.J., Naldini, L., Rizzuto, R., Carafoli, E. and Nicotera, P. (2005) Cell 120, 275285 Stout, A.K., Raphael, H.M., Kanterewicz, B.I., Klann, E. and Reynolds, I.J. (1998) Nat. Neurosci. 1, 366373
Inflamacin
Aumento y gnesis de procesos necrticos neuroinflamatorios (EM, GBS, CIPD, Alz, Parkinson, SIDA, ELA, TEC, ACV)
Antel J, Birnbaum G, Hartung HP (1998) Clinical Neuroimmunology. Blackwell Science, Oxford Latov N, Wokke JHJ, Kelly JJ Jr (1998) Immunology and infectious diseases of the peripheral nerves. Cambridge University Press, Cambridge
Anoikis
Se la define como un proceso similar a la apoptosis que es inducido por una inadecuada o inapropiada serie de interacciones de la matriz celular
Control de la anoikis
Citoquinas
Factor neurotrfico con accin pleiotrpica Inhibe la excitotoxicidad por la va extrasinptica del NMDA Modula la inflamacin Favorece la neuroplasticidad por aumento del NMDA sinptico
Acidosis
Releases of glutamate
Activation of NMDA, AMPA and metabotropic receptors Inflammation NO Free radical formation
Neuroproteccin
Neuroproteccin
Recordar que lo que es bueno para la proteccin neurofarmacolgica no lo es para la neuroplasticidad Los factores neurotrficos son al mismo tiempo neuroprotectores y estimuladores de la neuroplasticidad La neuroplasticidad existe en los adultos
Neurognesis en el adulto
New neurons are continuously added to certain areas of the brain
Altman & Das - Nature 214, 1967 guinea pig Caviness J Comp Neurol 151, 1973 mouse Gueneau et al Dev Neurosci 5, 1982 rabbit Kuhn et al J Neurosci 16, 1996 rat Kuhn HG, Dickinson-Anson H, Gage FH, Neurogenesis in the dentate gyrus of the adult rat: age-related decrease of neuronal progenitor proliferation. J Neurosci. 1996 Mar 15;16(6):2027-33
Evidencia que la lesin cerebral induce proliferacin de clulas madre, migracin y neurognesis
Liu et al (J Neurosci 1998) Increased neurogenesis after global ischemia Liu J, Solway K, Messing RO, Sharp FR, Dentate Gyrus Neurogenesis Increases after Ischemia J. Neurosci., October 1, 1998, 18(19):77687778 Magavi et al (Nature 2000) Induction of cortical neurogenesis after targeted apoptotic cell injury Magavi SS, Leavitt BR, Macklis JD. Induction of neurogenesis in the neocortex of adult mice. Nature 2000; 405:951-955 Jiang et al (Stroke 2001) Neurogenesis in the cortex after MCAO occlusion Jiang W, Gu WG, Brnnstrm T, Rosqvist R, Wester P, Cortical Neurogenesis in Adult Rats After Transient Middle Cerebral Artery Occlusion, Stroke. 2001;32:1201 Innumerables factores neurotrficos estn siendo identificados (FGF, EGF, BDNF, )
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