Internato em Sade da Criana - HRAS Hospital Regional da Asa Sul

Fascite necrosante e SEPSE: Caso Clnico

Orientadores: Dra. Elisa de Carvalho Dr. Paulo R. Margotto Vivian Gabrielle Barreto Amorim

Caso Clnico
20/11/2006 ID: GAR, masculino, 1 ano e 6 meses, natural e residente de Luzinia - GO. Antecedentes: Nada digno de nota Condies sociais e hbitos de vida: Me G9P8A0. Vive com os pais e 8 irmos em barraco de madeirite com 3 cmodos na periferia da cidade.

Caso clnico
MI (DIP): Leses cutneas profundas h 14 dias Lactente procedente da UTI peditrica, onde permaneceu por 5 dias devido a choque sptico

Caso Clnico
HDA: No dia 09/11/2006, foi levado ao HRG com quadro de anorexia e anria. Tinha histria de erupes cutneas - varicela havia 6 dias, evoluindo com leses bolhosas havia 2 dias. Iniciadas antibioticoterapia e expanso volmica, foi transferido para a UTI peditrica do HMIB. Feitos IOT e acesso venoso profundo sem intercorrncias. Concentrado de hemcias, dopamina, ceftriaxona, oxacilina e associada clindamicina.

Caso clnico
Apresentando leses profundas em trax e MID. No dia 10/11, obtida a estabilidade hemodinmica, foi feito desbridamento da leso necrosante em regio clavicular D. Houve piora do quadro, sendo associada dobutamina. Em 12/11 foi retirado da ventilao mecnica. Respondeu bem ao O2 por cateter nasal.

Caso clnico
No dia 13/11, suspensa dobutamina, e transferido para a DIP. Apresentando edema generalizado e ascite. Iniciada furosemida. Segue com antibioticoterapia, feitos vrios desbridamentos das leses. Importante melhora do quadro, aceitando a dieta. Diurese e evacuaes normais. Em 20/11/06: iniciada espironolactona 25/11/06: drenagem de abcesso axilar

Caso clnico
EXAME FSICO (na admisso): REG, deitado, pouco ativo, reativo, choroso. Hipocorado ++/4+. Aciantico, anictrico. Afebril, dispnia discreta. P = 10 Kg Tax: 36,8C Sat O2 = 95% FC:100bpm FR: 48 AR: Tiragem subcostal discreta. MV rude com estertores bolhosos bilaterais. ACV: RCR 2T, BNF com sopro sistlico ++/6+ (em BEE). Pulsos amplos e simtricos.

Caso clnico
Abdome: globoso, asctico, com edema de parede ++/4+. Flcido, fgado a 3 cm do RCD; circunferncia = 65 cm. RHA presentes. Extremidades: pouco aquecidas, perfuso perifrica razovel. Pele: Ressecada, com descamao fina em membros, abdme, axilas e ps; leses ulcerativas com fundo sujo e eritema ao redor em joelho e malolo D, leses profundas em trax e coxa D, cobertas. SN: Pupilas isocricas, RFM +. Nuca livre.

Exames complementares
Gasometria pH
pCO pO

12/11/06 7,25 35,2 39,8

2 -

HCO

3 Sat O2 BE

15,4 70,3 -10,8

Ecografia (22/11/06) - tumorao em axila D: Presena de sinais de celulite, massa em formao sugestiva de abcesso, mas sem sinais de flutuao.

Exames complementares
09/11/06 09/11/06 12/11/06 15/11/06 17/11/06 18/11/06 22/11/06 Leu. 12,4 10 23 37600 c/ gt 39,3 34,7 25,7 Hm 2940 4,26 2,89 3,64 3,5 3,19 Hb 7,6 11,7 7,8 10,1 9,9 10 8,8 Hto 22,6 35,6 22,2 29,7 29,4 29,2 26,2 Plaq. 155 126 37 208 477 319 749 Seg. 56 48 61 73 78 73 73 Bast. 9 2 5 6 3 6 2 Linf. 10 30 20 14 13 17 20 Mono. 1 3 1 2 3 2 2 Eos 24 17 13 4 2 2 3 Bas 0 0 0 0 0 TAP/INR 41%/2,15 69%/1,43 86%/1,13 TTPA 15,547'' meta- miel. 1 1

Exames complementares
Glicose Uria Creatinina Clcio TGO TGP Amilase Sdio Potssio Cloretos PCR VHS Prot. totais Alb/glob. 09/11/06 14 (??) 82 1,4 33 22 127 4,3 102 09/11/06 72 86 0,8 9 85 32 121 4,4 101 12/11/06 72 38 0,5 7,7 32 60 126 3,5 110 14,8 15/11/06 102 15 0,4 7 32 37 129 4,5 100 17/11/06 27 0,4 9 30 25 140 4,8 101 7,2 65 7,8 3,2 129 4,8 97 2,07 68 22/11/06

Exames complementares

Resumo
Varicela leses cutneas Infeco 2ria: complicao comum
Leses bolhosas/ pstulas Agente provvel: Streptococcus pyogenes (do grupo A)

CELULITE

Fascite necrosante
Bacteremia ------ Choque

sptico

Fascite Necrosante
Infecco profunda do tecido subcutneo, atingindo a fscia e o tecido adiposo. Pode surgir a partir de leso traumtica pequena. Nas 1as 24h surgem sinais flogsticos, que se expandem, e em 24-48 horas o eritema escurece. Bolhas e vesculas contendo lquido amarelo se formam e em 5 dias a rea purprica tona-se gangrenosa. Por volta de 7 dias , surge ntida demarcao entre a pele s e a rea de necrose.

Fascite necrosante
Fase inicial: diagnstico diferencial c/ leses no necrotizantes:
Erisipela: eritema difuso, calor e edema, com borda elevada e ntida, linfadenite satlite. Pd evoluir com bolhas. Tratamento com penicilina cristalina ou ampicilina Celulite: flogose e hiperestesia, sem delimitao ntida, atinge pele e subcutneo. Antibioticoterapia com oxacilina, cefalotina ou clindamicina.
Abcesso secundrio requer drenagem.

Fascite necrosante
Patgeno : streptococcus do grupo A Requer desbridamento Perda de tecido importante

Fascite Necrosante

Infeces localizadas podem ser causa ou conseqncia de quadros spticos

SEPSE

FOCO INFECCIOSO ------ infeco sistmica Bacteremia: presena de bactrias viveis no sangue SIRS: Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica. Reao inflamatria desencadeada pelo organismo frente a qualquer agresso infecciosa ou no.

SEPSE

SEPSE
Sepse: SRIS de etiologia infecciosa comprovada ou suspeita. 2 ou + critrios: Temperatura: >38C ou <36C FC: entre >120 e >180 (varia com a idade)

FR: entre >20 e >50 (varia com a idade)

(Boneet al. Chest1992; 101: 1644-55). Leuccitos: >12000 cel/mm, < 4000 cel/mm ou >10% bastes.

Hipotenso induzida por sepse: PAS < 90mmHg ou PAD < 40mmHg na presena de hipotenso de causa infecciosa

Conceitos
Sepse grave: sepse + disfuno orgnica, hipotenso ou hipoperfuso Choque sptico: sepse + hipotenso arterial persistente, mesmo aps adequada reposio volmica + reduo da perfuso, acidose ltica, oligria e alterao do estado mental Sndrome de disfuno de mltiplos rgos e sistemas (DMOS): funo orgnica alterada em pacientes graves onde a homeostase no pode ser mantida sem interveno.

Agentes Etiolgicos
+ importantes: Bactrias Fonte: usualmente boca e VAS, leses Fatores de virulncia : Microorganismo - invasividade Inibio de fatores humorais inespecficos de defesa (defesa ineficaz) Inibio da resposta imunitria protetora Resistncia ao de fagcitos Produo de toxinas Exotoxinas Endotoxinas

Agentes Etiolgicos
Neonatal: predominam os gram negativos (Estreptococos grupo B, Listeria, Salmonella, E. Coli, Proteus Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, N. meningitidis, Estafilococos) Outros: Plasmodium, rickettsias, fungos...

Lactentes e crianas
* Estreptococos (80-90%) * Estafilococos * Hemfilos

Fatores predisponentes
Pneumonia crnica - Artrite - D. Pulmonar

Diarria
Desnutrio Idade<1ano Epiglotite Bronquiolite Meningite

- Celulite
- Trauma - Queimaduras - Imunossupresso - Cirurgia prvia - Doena crnica

- Catereres
- Procedimentos invasivos - Antibiotico prvio - Esplenectomia - lcera de estresse

Fisiopatologia
Antgeno opsonizado/apresentado (pelos macrfagos) s cels. de defesa Cascatas bioqumicas que resultam em liberao de fosfolipase A-2, PAF, COX, complemento e citocinas. TNF- e IL-1: cascatas de feedback +, febre e vasodilatao. Citocinas pr-inflamatrias (IL-8, IF ): morte mediada por imunidade celular. Citocinas anti-inflamatrias (receptor de TNF solvel, protena antagonista de receptor de IL-1, IL-4, IL-10) controlam a resposta imune.

Fisiopatologia
Estimulam a produo do NO: vasodilatao NO + superxido = peroxinitritos A expresso de molculas de adeso derivados do endotlio (selectina E) facilita o rolamento dos leuccitos. Interleucinas: quimiotaxia ICAMS e VCAMS facilitam a adeso e diapedese. Endotlio: Estado protrombtico e antifibrinoltico (trombomodulina e fator tissular prtrombtico + PAI-1) Falha no mecanismo de controle: resposta deletria, sem controle da infeco

Fisiopatologia
Choque sptico
2 fases: A fase hiperdinmica ou quente cursa com febre, moderada taquicardia, presso normal e pulso amplo. Com a progresso da resposta inflamatria evolui para a fase fria, com pele fria, acrocianose, hipotenso.

Hipoperfuso generalizada Choque distributivo Reduo da resistncia vascular sistmica

Sangue venoso represado na microcirculao Edema

ENDOTOXINAS + MEDIADORES (CITOCINAS)

Constrio arteriolar e abertura dos shunts artrio-venosos

SRAA e aumento do DC (FASE HIPERDINMICA)

volume intravascular

Edema
perifrico

Choque

Esgotamento = FASE
HIPODINMICA

retorno venoso

Vasodilatao

CHOQUE SPTICO
Prognstico depende da durao e intensidade ---- DMOS Hemoconcentrao: viscosidade sangnea aumenta SIRIS: hipoperfuso + leso endotelial e agregao plaquetria Clulas endoteliais perdem capacidade de produzir prostaciclinas - formao de agregados de plaquetas ---- fator prcagulante --- CIVD
Ativao rpida da coagulao - microtrombos, consumo de plaquetas e de fibrina e risco de hemorragias

Conseqncias
SNC: Leso cerebral pela hipoperfuso + edema cerebral Degenerao ou necrose heptica pela isquemia (cls. centro-lobulares so + sensveis) Eroses mltiplas e hemorragias do trato gastro-intestinal = hemorragia e perda de barreira ---- translocao bacteriana S. endcrino : Necrose pancretica, hemorragia nas supra-renais, hipfise (SIADH) Infarto e focos de hemorragia no corao

Conseqncias
Alvolos pulmonares (macrfagos e neutrfilos): edema intersticial, microtrombos alveolares e exsudao de fibrina Hipoperfuso renal
Agresso s clulas endoteliais Necrose tubular aguda Edema renal e aumento do peso renal Constrio arteriolar - cai TFG Oligria e anria

Quadro Clnico
Sepse/ Estado Toxiinfeccioso
SN: anorexia, apatia, confuso mental, reflexos alterados, hipertermia ou hipotermia, gemncia, convulses, coma, irritabilidade, paresias e parestesias AR: tosse, taquipnia, bradipnia, sangramentos ACV: cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, sinais de ICC GI: vmitos, diarria, distenso abdominal, perfurao intestinal, ictercia, hepatoesplenomegalia, sangramentos AGU: oligria, anria, hematria

Quadro Clnico
Choque Sptico Hipotenso - tnus vascular reduzido; DC normal ou aumentado - aumento da FC e dos volumes diastlicos finais; Hipoperfuso perifrica e hipxia; Alterao do estado mental: inquietao, agitao, confuso, letargia, coma; Acidose metablica. Em alguns pode haver alcalose respiratria. Oligria ou anria

Diagnstico
Hemograma: inespecfico Leucocitose com desvio esquerda/ Neutrofilia (Leucopenia e neutropenia indicam sepse grave)! Anemia: hemlise por endotoxinas ou CID associada Plaquetopenia: consumo Hemocultura positiva: especfica 3 dias Sensibilidade: 50-75%

Diagnstico
Fase aguda: PCR > 1mg/dl e VHS aumentado: sensveis e inespecficos Funo renal Uria e creatinina aumentados Albuminria e leucociria Urocultura: mais em sepse tardia Transaminases: podem estar alteradas Lactato: aumenta com a piora da perfuso Gasometria: Acidose metablica PO2 normal ou alta e PCO2 normal ou baixa Hiponatremia freqente

Tratamento
Garantir vias areas prvias e ventilao Oxigenoterapia
Oxignio 100% Saturao O2: 95-100% Manter PO2 entre 65-70 mmHg

Corrigir distrbios hemodinmicos

Acesso venoso de urgncia Estimar e corrigir dficit de volume (melhorar dbito cardaco e oferta de O2 aos tecidos) Reposio volmica rpida: 20-60ml/Kg 10min iniciais. Reavaliar aps cada etapa

Tratamento
Vasopressores: Dopamina = Droga de eleio Noradrenalina Inotrpico Dobutamina CID: realizar concentrado de plaquetas Hidrocortisona em caso de insuficincia de adrenal

Tratamento
Corrigir desequilbrio hidroeletroltico (metabolismo do potssio) Controlar distrbios cido-bsicos Controle de diurese e funo renal Corrigir a hipoglicemia e hipocalcemia Tratar causa bsica: Antimicrobianos Identificar foco infeccioso afastar meningite Iniciar empiricamente aps coleta das hemoculturas

ANTIMICROBIANOS Menores de 2 meses (comunitrio)

Ampicilina + gentamicina Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima Cefalosporina + aminoglicosdeo (tratos GI e GU)

Lactentes e Crianas (comunitrio)

Oxacilina (pele/ estafilococos) + Ceftriaxona Foco indefinido: trato respiratrio Cobertura contra etiologias mais freqentes H. influenzae Pneumococos resistentes penicilina (prefervel vancomicina)

ANTIMICROBIANOS

Cefalosporina + aminoglicosdeo: se foco hospitalar Imunodeprimidos: cobrir Gram negativo Fungos Estafilococos Fungos: anfotericina B, fluconazol, associao Ideal: seguir antibiograma

Caso clnico
Evoluo do dia 27/11/06
D2 de oxacilina (D18 de ATB total) Afebril h 48 horas Ainda choroso, mas em BEG, mantm eliminaes fisiolgicas. Aceitando muito bem a dieta. Ao exame: BEG, hidratado, hipocorado +/4+, eupnico.

Exame fsico:
ACV: RCR 2T - BNF s/ sopros AR: MV rude, s/ RA Abd: flcido, indolor, fgado a 3 cm do RCD, RHA + Pele: tumorao em coxa E 2x1 cm e em abdme 1x1 cm, endurecida, indolor firme. Edema +/4+ em MMII Axila D: curativo oclusivo regio endurecida 3 cm, c/ ponto de drenagem, s/ sada de exsudato. Leso em coxa D c/ fibrina Subclavicular E: rea extensa de granulao

OBRIGADA!