MONITOREO DE LA PIC EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Lic. Enf. Ady Mndez A. Especialista UCI General

Hospital Guillermo Almenara Irigoyen UCI Neuroquirrgica
amendez586@hotmail.com

Lima - Per

Introduccin
El enfermo neuroquirrgico crtico requiere cuidados especializados de enfermera. De la labor de nuestros enfermeros depende su adecuado restablecimiento, ya que su permanencia junto al paciente y su adecuado tratamiento los hacen imprescindibles.

VALORACION DEL PACIENTE NEUROQUIRURGICO

La valoracion de los pacientes con transtornos neurologicos es el primer punto en el proceso enfermero y constituye la base para el diagnostico enfermero. Historia.

Exploracion fisica: Nivel de conciencia Funcion Motora Funcion pupilar Patron respiratorio Constantes vitales.

CONCIENCIA : Funcion de integracion Cortical que permite al ser humano darse cuenta tanto de su medio interno como externo y responder eficidentemente a las necesidades derivadas de dicha interaccion.

CAUSAS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA:

Neurologicas: Tumores, MAV,ACV,HSA. Traumaticas:TEC,TVM. Toxicologicas:Drogas. Metabolicas: Hipoglicemias, Ins. Hepatica, Hiponatremias,etc Psicogenico: Equizofrenia catatonica

Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente:
La corteza cerebral

El sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente)

Las vas que unen ambas estructuras.

La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma.

Sindrome Rostro Caudal

1.- Nivel de Conciencia

LETARGIA.- dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable( agitacin).
OBNUBILACIN.-para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos. ESTUPOR.- el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos. COMA.-La estimulacion energica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

Se debe evaluar :
El Nivel de conciencia o estado de alerta. Es la valoracion del sistema reticular activador y sunconexion con el talamo y l a corteza cerebral. Capacidad del paciente de responder a estimulos verbales o dolorosos.

Estimar el Contenido de la conciencia

Permite evaluar una de las funciones superiores y implica la orientacion del paciente. Orientacion en tiempo Orientacion en espacio Orientacion en persona L.O.T.E.P.

La disminucin en 2 o ms puntos del Glasgow y la aparicin de un nuevo dficit se considera significativo y se debe realizar rpidamente una determinacin de las posibles causas de tal deterioro tales como: Hipoxia. Hipotensin. Alteraciones hidrosalinas. Sndrome de hipertensin (hematoma, edema, etc.).

endocraneana

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW Respuesta ocular Respuesta motora Respuesta verbal

4 3 2 1

espontnea al sonido al dolor sin respuesta

6 5 4 3 2 1

obedece rdenes localiza estmulos flexin normal flexin anormal extensin anormal sin respuesta

5 4 3 2 1

orientado confuso palabras inadecuadas sonidos incomprensibles sin respuesta

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA (lactantes)

Respuesta ocular 4 3 2 1 espontnea al sonido al dolor sin respuesta Respuesta motora 6 5 4 3 2 1 mov. espontneos retirada al tocar retirada al dolor flexin anormal extensin anormal sin respuesta Respuesta verbal 5 4 3 2 1 verbal balbuceo irritable llanto al dolor quejido la dolor

Escala de Ramsay para Sedacin

1 Ansioso y agitado Inquieto ambos

2 3
4

Colaborador, Orientado, Tranquilo Responde nicamente a rdenes

Dormido, con rpta viva a estmulo auditivo y luz

5
6

Rpta leve a estmulo auditivo intenso

No responde a estmulo auditivo / luz

Sirve para medir sedacion inducida por drogas, el nivel adecuado esta entre 2 y 4.

Escalas de evaluacin clnica inicial ms utilizadas en los pacientes con HSA HUNT - HESS (9) GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Asintomtico, o cefalea y rigidez de nuca leves. Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal. Confusin o letargia, puede haber leve dficit focal. Estupor, moderada o severa hemiparesia. WFNS (1) GCS 15 GCS 13-14 GCS 13-14, con dficit focal GCS 7-12, +/- dficit focal

GCS 3-6 Coma profundo, descerebracin, apariencia moribunda. WFNS: Federacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas.

GRADO V

Clasificacin segn la TAC de la HAS Fisher.

Grado

Disposicin de la sangre en las cisternas y o ventrculos.

No HAS

II

HAS en capa difusa

III

HAS con cogulos periarteriales mayores de 1 mm. Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

IV

2.- Funcion Motora

Permmite evaluar: a.- Movimiento motor involuntario. Fascilculaciones, clonus, mioclonias,corea,atetosis,tics,etc. b.- Volumen y el tono muscular.-tamao y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos. c.- La fuerza Muscular.-Se explora las extremidades superiores e inferiores y determinar los signos de focalizacion. Es posible obtener respuestas asimtricas. La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin.

Respuestas motoras anomalas

. Sistema autnomo, en marrn claro las cadenas simpticas, y en marrn oscuro las fibras parasimticas que se originan en el tronco enceflico y en la zona sacra Fig.7. Los nervios craneales y sus principales funciones

El examen de pacientes con alteracin de conciencia es una destreza eminentemente clnica. Brevemente se debe determinar el nivel de conciencia y establecer la integridad de los pares craneanos y de la funcin sensitivo motora. Las alteraciones sutiles pueden pasar desapercibidas, especialmente si el paciente est intubado o afsico.

3.-Funcion Pupilar
la reaccion pupilar es a traves de la inervacin del nervio oculo motor(III par Craneal).

Tamao:isocoricas Anisocoricas(herniacion y cambios en la PIC) La midriasis o miosis. Forma : Circular Ovoide(Indican compresion del III PC,aumento de la PIC. Reaccion a la Luz: Indica un adecuado funcionamiento del II y III NC(rapida o perezosa) (arreactiva o fija). Valoracion Movimientos Oculares: Permien evaluar los NC III, IV, VI.

Funcion pupilar
Nivel de afectacin Diencfalo Tamao pupilas Miosis

Mesencfalo
Protuberancia Bulbar Compresin del lll par craneal

Midriasis
Miosis Midriasis Anisocoria (Midriasis fija de pupila afectada

Exploracin Neurolgica Patrn Respirator io CheyneStokes

Nivel Lesional

Nivel conciencia

Actividad y Respuestas motoras

Globos Oculares Movimientos variables orientados

Pupilas

Cortical

Letargia

Agitado, localiza el dolor

Normal

Diencfalo

Obnubilaci n Estupor

Rigidez decorticacin

Mesencfalo

Coma

Rigidez descerebracin

Kusmault

Protuberanci a

Coma

Extensin miembros sups. y flexin inferiores

Respiracin apneica Respiracin atxica

Desviacin conjugada o posi. intermedia Movs. aberrantes R. oculo-vestibular (+) R. oculo-ceflico (+) Posicin fija adelante R. corneal () R. oculo-ceflico asimtrico R. oculo-vestibular asimtrico R. corneal (-) R. oculo-ceflico (-) R. oculo-vestibular ( -)
R. corneal (-) R. cilio-espinal (-)

Miosis moderada poco reactiva

Midriasis media fija

Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva

Bulbar

Coma

Flacidez

4.-Funcion Respiratoria
Cerebro

Tronco Encefalico

Mecanismos metabolicos
Estado de la Via Aerea Bulbo

Patron Respiratorio

Comanda actividad de musculos respiratorios Protuberancia: Centros apneusicos y Neumotaxicos(FR)

5.- Constantes Vitales

Debido al estado Hiperdinamico posterior a la Lesion Intracraneal se Alteran la :

Presion Arterial Ritmo Cardiaco Temperatura Frecuencia Respiratoria

Triada de cushing Aumento de la P.A. Disminucion del a F.C. Disminucion de la F.R. PIC HERNIACION Signos de irritacion meningea Vomito Nausea Papiledema

I D E N T I F I C A R

Rigidez de Nuca Vomitos,fiebre,cefalea. Signos de Kerning Signo de bruzinski

Cuidados Post operatorios del paciente Neuroquirurgico.

Tipos de cirugia: Evacuatoria:Abcesos,hematomas. Reparadora:duramadre,plaqueta. Exeresis:TC, MAV Neuroendoscopia Vascular:Clipaje y Aneurisma. Dolor:Talamotomia Descompresiva:PIC, Trigemino Fascial.

Durante la Cirugia Anestesia Tecnicas de proteccion cerebral: Hipotermia, control del edema cerebral Poscion Quiurgica Tiempo Quirurgico Complicaciones: Sangrado, ruptura de aneurisma, lesiones cerebrovasculares.

al

NEUROMONITOREO POST-OPERATORIO

Objetivos: 1. Establecer parametros base de las constantes Evaluadas. 2. Observar ,detecta y reportar signos de alteracion de las funciones Neuronales. 3. Garantizar la atencion oportuna. 4. Prevenir complicaciones. 5. Valorar respuestas al Tratamiento. 6. Favorecer el proceso de Recuperacion.

Monitoreo
No invasivo
Estado de conciencia. Reactividad Pupilar. Respuesta motora. Signos de focalizacion. Val. de referencia de Tronco. Funciones Vitales. Patron Respiratorio. Monitoreo de Sensibilidad. Electroencefalograma. Dopler Arteriovenoso. Invasivo Monitoreo PIC. Cateter Bulbo Yugular. PVC Linea Arterial VM Capnografia

Cateter de saturacion Bulbo Yugular

Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno.

Electroencefalograma

Ayuda para el diagnostico de Convulsiones. Confirmar muerte cerebral. Vigilar la supresion de las descargas en pacientes con crisis comicicales.

Dopler Transcraneal

Tcnica diagnstica no invasiva realizada a los pacientes con patologa neurolgica que permite la medicin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral, gracias a la emisin de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera sea craneal.

Monitorizacion de las funciones vitales

Control de la presin arterial Al existir lesin en reas del tejido cerebral los mecanismos autorregulatorios se pierden y los cambios en la presin arterial producen alteraciones en la presin de perfusin cerebral.

La presin de perfusin cerebral es uno de los principales estmulos para la autorregulacin cerebral:
PPC PPC (100-120 mmHg) = Vasoconstriccin (60 mmHg) = Vasodilatacin FSC FSC

Control de la Temperatura
El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado centgrado que aumente la temperatura. Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37 C en las primeras 14horas de haberse producido la lesin cerebral mantenindose durante las siguientes 72horas. Efectos clnicos: Disminuye los requerimientos energticos neuronales. Disminuye la liberacin de glutamato y serotonina. Disminuye la presin intracereblral. Altera la expresin de genes involucrados en la apoptosis.

Patron Respiratorio
Las variacionesdel patron respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncion o lesion del tronco cerebral, tambien valorar la efecitvidad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dioxido de carbono.
Nivel de afectacin Mesencfalo Patrn respiratorio kusmault

Protuberancia
Bulbar Diencfalo

Apnesica
Atxica Cheyne.Stokes

Frecuencia y Ritmo Cardiaco

El bulbo y el nervio vago aportan el control parasimpatico del corazn. Al estimular esta zona inferior del tronco cerebral se produce bradicardia, que tambien se da cuando tiene lugar un incremento de la PIC ademas pueden producir arritmias como bloqueo venttriculares o fibrilacion ventricular.

Monitoreo de la Presion Intracraneana (PIC)

Es el resultado de la relacin dinmica entre el crneo y su contenido.
Adultos por debajo de 15 hasta 20 mmHg 70-150 cm/HzO Nios por debajo de 7 mmHg Hipotesis de Monro-Kellie: El incremento de alguno de los componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o mas del resto de los componentes,para que el volumen total permanezca inalterado

La capacidad de adaptacion del cerebro permiten que se toleren incrementos significativos en el volumen intracraneal sin que se incremente demasiado la PIC.

Curva Volumen Presion

A medida que la PIC aumenta se produce una alteracion de la relacion entre el volumen presion, y un pequeo aumento en el volumen puede ocasionar una importante

Dos trminos elementales en el estudio y evaluacin de la PIC:

La resistencia (Elastance) se interpreta como la capacidad que tiene el contenido, especialmente refirindonos al encfalo, de ser comprimido de expandirse el propiamente dicho sin modificaciones substanciales en la PIC.
La adaptabilidad (compliance) se maneja como el espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen. Se expresa como amplios cambios en el volumen sin variaciones importantes en la PIC.

FLUJO SANGUNEO CEREBRAL Y AUTORREGULACIN El flujo sanguneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metablicas del cerebro y en condiciones normales es de 50 ml/100grs de tejido cerebral/minuto. Aunque el cerebro slo constituye un 2% del peso corporal requiere entre el 15 y el 20% del gasto cardaco en reposo y el 15% de las demandas corporales de oxgeno. El cerebro normal tiene una capacidad compleja para mantener constante el FSC, a pesar de las amplias alteraciones de la presin arterial, este fenmeno se denomina AUTORREGULACIN .

PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulacin

Factores que afectan la FSC

Cualquier proceso patologico que dismunuya elFSC puede producir un desequilibrio entre la demanda metabolica y el aporte sanguineo, lo que origina la isquemia cerebral. Acidosis Hipoxia Isquemia Hipercapnea Vasodilatacion C FSC PIC Alcalosis Hipocapnea PaCO2<20mmhg Vasoconstriccion C. FSC Isquemia C. Gases Arteriales

PO2 menor de 40mmhg Vasodilatacion C. FSC PIC

Efectos de la disminucin de la concentracin de O2 en la sangre

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

Es un valor de presion estimado en el gradiente de presion sanguinea que atraviesa el cerebro y se calcula mediante: PPC= PAM-PIC La PPC de un adulto esta entre 80-100 mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguineo al cerebro. Si la PPC desciende por debajo de este nivel puede producirse izquemia. Una PPC mantenida de 30 mmhg o menos producira, habitualmente ,, hipoxia neuronal y muerte celular. Cuando la presion arterial sistemica media iguala la PIC el FSC puede cesar.

Signos y Sintomas
Disminucion del nivel de conciencia Triada de Cushing Cefalea Vomitos Papiledema

P. Descerebracion P. Decorticacion Dismin. de la Reaccion P. Alteracion Patron Resp.

Monitoreo de la PIC
Con la medicin de la presin intracraneana podemos deducir la presin de perfusin cerebral, la cual es importante para tener una idea indirecta del metabolismo cerebral. Esto se logra mediante la siguiente frmula:
PPC = PAM PIC PAM=

Componente del patrn de la PIC

Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las variaciones del contenido intravascular que se manifiestan por dos tipos de ondas, las correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a las fases de la respiracin pulmonar. Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la contraccin del ventrculo izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial correspondiente a la sstole cardiaca (Onda de percusin), seguida por una cada diastlica y una hendidura dicrota.

Estas ondas del LCR semejan las del electrocardiograma. No obstante la forma y amplitud de estas ondas dependen de la entrada arterial, la salida venosa y el estado del resto de los componentes intracraneales.

La superposicin de ambas ondas en el mismo grfico resultara una imagen como la de la figura.

El patrn normal de las curvas se asemeja a una curva de presin arterial algo deprimida. La curva normalmente tiene tres o ms picos identificados como P1, P2, P3. A: Trazado normal P1-P2-P3. B:Trazado armnico

P1 = Llamada onda de percusin, corresponde a la presin sistlica. Presenta un pico agudo y una amplitud consistente. P2 = Llamada onda de marea, es el resultado de la presin en el LCR, tiene una amplitud y forma variable, y termina en una escotadura dicrtica. P3 = Llamada onda dicrtica, debido a que la presin diastlica se encuentra inmediatamente despus de la escotadura dicrtica y declina hacia la posicin diastlica basal.

Tipos de Onda
Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son un signo ominoso, que indica descompensacin intracraneana severa, se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompaan al deterioro neurolgico. Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la produccin de herniaciones.

las ondas A son expresin de un mecanismo compensatorio ante la disminucin de la Presin de Perfusin Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la hipercapnia, cambios metablicos y otras situaciones .

Herniacin Central

a)Transcallosa b)Lateral transtentorial c)Amigdalina

La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulacin ante la disminucin de la P.P.C. Fase de cada de la P.P.C. ( Drift phase). Fase de Meseta (Plateau phase). Fase de respuesta isqumica (Ischemic Response phase). Fase de resolucin (Resolution phase).

 Ondas B: Son oscilaciones agudas y rtmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se presentan en pacientes en quienes la respiracin se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueo.

 Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clnicamente significativas, corresponde a cambios respiratorios o de la presin arterial (reflejo Traube-HeringMayer).

 Ondas no cclicas: Son generadas por estmulos externos o internos (generalmente); maniobra de valsalva, durante la tos, durante la aspiracin de secreciones, hipoxia, alza trmica, convulsiones, dolor y cambios de la posicin del paciente.

: hemorragia en ncleos basales

Dilatacin de las cavidades ventriculares

Hemorragia en ncleos basales Hidrocfalia severa

El aumento de la presin intracraneana (PIC) es la causa mas frecuente de muerte en los pacientes neuroquirrgicos y en gran parte de aquellos con enfermedades neurolgicas.

Cadena de Eventos en la HEC

Causas mas Frecuentes del incremento de la PIC

Traumatismos craneo encefalicos graves, de los cuales el 54% de los pacientes son portadores de presiones por encima de 20mm.Hg. Hemorragias Intracraneales de diferente etiologia, siendo los aneurismas rotos la mas comun dentro de este grupo.
Los tumores cerebrales que se pueden presentar de forma aguda subaguda y cronica que modifican la PIC por su propio efectos a los tejidos adyacentes o por blouqeo de la circulacion del LCR.

Monitoreo de la PIC
Siendo el incremento de la PIC causa de alteraciones en la dinmica de las relaciones de los componentes intracraneales, su conocimiento y registro se ha hecho una necesidad para un mejor seguimiento de la evolucin de las alteraciones que ella pueda producir.

Objetivos:
1. La identificacin de las tendencias de cambio de la presin y sus respuestas a las medidas destinadas a controlarla. 2. Permite deducir la PPC, importante por indicarnos las alteraciones que se producirn en el metabolismo cerebral. 3. Prevenir la aparicin de los conos de presin o herniaciones del tallo enceflico, que son causa de un rpido deterioro clnico del paciente.

Registro de la PIC
Para obtener los valores de la PIC se debe colocar un dispositivo a nivel intracraneal (sensor) , el que permitir su registro continuo. Los dispositivos de uso ms comn son: De Fibra ptica Sistema Hidrulico (lleno de lquido) Un sensor

Los sensores podrn ser ubicados a nivel:

Intraparenquimal. Intra-ventricular. Espacio subaracnoideo. Espacio epidural.

Todos y cada uno de estos sistemas, de acuerdo a su localizacin anatmica, ofrecen ventajas y desventajas.

Indicaciones para la monitorizacin de la PIC

En pacientes con compromiso del estado de conciencia con una puntuacin de siete o menos en la Escala de Coma de Glasgow. En pacientes en quienes el tratamiento mdico emprico de la PIC no evidencia mejora clnica. Pacientes con patologa multisistmica, que presentan compromiso de conciencia que, a causa del manejo de las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo sobre la PIC. Despus de cirugas en casos en donde se haya reparado o extirpado un tumor o lesin vascular. En el postoperatorio de patologa intracraneal severa.

Contraindicacin:
a. Pacientes despiertos en quienes evaluacin neurolgica es suficiente. la

b. En presencia de coagulopatas, los diversos procedimientos pueden descencadenar hemorragias o hematomas intraparenquimales.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha normalizado despus de 48 a 72 horas de haber interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la PIC elevada.

Area de insercin

las areas prefrontales estandar, derecha o izquierda. Esta posicion permite girar la cabeza de lada a lado, permaneciendo en poscicion supina , sin interferir con la funcion de monitorizacion de la presion intracraneal (sutura coronal con el nacimiento del pelo y la linea media).

Model 110-4bt

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA- HNGAI RED ASISTENCIAL ALMENARA - ESSALUD

FICHA DE NEUROMONITORIZACION MULTIMODAL

Nombre: NAsegurado Diagnostico: PIC: INTRAPARENQUIMAL VENTRICULAR

Dia y Hora PtO2 PIC PPC PAM PVC TIC Svj=2 DAYO2 ECrO2 I. Lactato DTC: ACMD / ACMI DTC: ACAD / ACAI DTC: ACPD / ACPI DTC: CID / CII DTC: IP Sodio Potasio Osmolaridad MANITOL SSH GLICEMIA

Cules son Los Riesgos

Infeccin . Sangrado . Dao del tejido cerebral con efectos neurolgicos residuales . Riesgos de la anestesia general. Incapacidad para ubicar el ventrculo y colocar el catter con precisin .

Tratamiento
Posicion del paciente Hiperventilacion Manejo de Fluidos Sedacion y farmacos bloqueantes (lidocaina,midazolan,fentanilo,propofol, tiopental) Control de la Temperatura Control de la Presion Sanguinea Diureticos osmoticos Corticosteroides Calcio antagonistas. Control de crisis comiciales (barbituricos comoFenitoina, Carbamazepina) Drenaje de LCR

Hiperventilacion

Hiperventilacin en un paciente con un TCE grave e hipertensin intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata.

Sedacin

Efecto de la aspiracin de secreciones bronquiales en un paciente con hipertensin intracraneal. La administracin de un bolus de sedantes y analgsicos adicionales no evita la repercusin de esta maniobra sobre la PIC (A).

Atencion de Enfermeria al paciente Neuroquirurgico

La evaluacin neurolgica debe ser por lo menos horaria de acuerdo a la situacion del paciente pesquisando el deterioro neurolgico, en base a: 1. 2. 3. 4. 5. las caractersticas de las pupilas (tamao y reflejos) Evolucin de la escala de Glasgow Movilidad de las extremidades PAM PIC

Recordar que el mnonitoreo de la PIC es una tecnica en que la, enfermera tiene una participacion activa en la colocacion, mantenimiento y vigilancia durante todod el proceso.

Debe estar basados en Monitoreo neurologico y en el cuidado del paciente.

Diagnosticos prioritarios Alteracion de la Perfusion tisular Cerebral Alteracion de la Capacidad adaptativa intracraneana Complicacion: Herniacion Cerebral Infarto Cerebral Alteracion de la permeabilidad de la via aerea Alteracion del Patron Respiratorio Alteracion del Intercambio Gaseoso Riesgo de Broncoaspiracion Complicacion: Paro Cardiorespiratorio Deficit del Volumen de liquidos Disminucion del gasto cardiaco Alteracion de la Perfusion Tisular ,cardiopulmonar renal, gastrointestinal y histica Complicacion : Ima Insuficiencia Renal Trombosis mesenterica Alteracion dela nutricion por deficit(SNG,Dieeta

Diagnosticos de Enfermeria

ALTERACION SENSORIAL PERCEPTUAL DEL PACIENTE

ALTERACION ADAPTATIVA INTRACRANEANA DETERIORO NEUROLOGICO

OBJETIVOS: - VALORAR EL ESTADO NEUROLOGICO - UTILIZAR LAS ESCALAS NECESARIAS - IDENTIFICAR OPORTUNAMENTE LA APARICIN DE CAMBIOS NEUROLOGICOS

RIESGO DE AUMENTAR EL DAO NEUROLOGICO

RIESGO DE HTEC
RIESGO A RESANGRADO RIESGO A VASOESPASMO

OBJETIVOS: -GARANTIZAR LA DISMINUCION DE ESTIMULOS AL CEREBRO. -DISMINUIR LA PIC. -IDENTIFICAR LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS QUE SUGIERAN HTEC.

LOS

ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO

ALTERACION EN EL INTERCAMBIO GASEOSO

OBJETIVOS: -CONSERVAR LOS NIVELES DE OXIGENO Y GAS CARBONICO EN PARAMETROS ESTABLECIDOS PARA EL PACIENTE CRITICO NEUROLOGICO SEGN SU PATOLOGIA.

 ALTERACION DE L GASTO CARDIACO.

OBJETIVOS: - IDENTIFICAR FLUCTUACIONES EN LA PRESION ARTERIAL. - -DISMINUIR RIESGO DE LA HIPOPERFUSIN CEREBRAL.

ALTERACION DE LA TERMOREGULACION.

OBJETIVOS: -IDENTIFICAR LA HIPERTERMIA -MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LIMITES NORMALES -DISMINUIR EL METABOLISMO CORPORAL

 ALTERACION DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS

OBJETIVOS: -MANTENER EL BHE ADECUADO. -CONSERVAR EL RIEGO SANGUINEO EN LOS ORGANOS VITALES.

ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE

LA PIEL

OBJETIVOS: -VALORAR LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. -ACTIVAR LA CIRCULACION SANGUINEA.

 OBSTRUCCION DEL DRENAJE VENOSO Y DE LCR.

OBJETIVOS: -GARANTIZAR EL RETORNO VENOSO MEDIANTE LA POSICION ADECUADA DEL PACIENTE. -DISMINUIR LA PIC.
RIESGO DE PRESENTAR INFECCIONES

(VENTRICULITIS). OBJETIVOS: -DISMINUIR LA INCIDENCIA DE INFECCIONES DEL CATETER DE LA PIC. -DETECTAR OPORTUNAMENTE SIGNOS DE INFECCION.

 DEFICIENCIA NUTRICIONAL O ALTERACION DE

LA NUTRICION. OBJETIVOS: - MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL.

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HEC o Alteracin de la perfusin cerebral R/C aumento de los niveles de presin intracranea. Objetivo: Mantener en el paciente una PIC adecuada que garantice una adecuada PPC. ACTIVIDADES DE ENFERMERA

La colocacin del paciente es un factor importante para prevenir y tratar la elevacin de la PIC. La cabecera de la cama debe mantenerse elevada para facilitar el drenaje venoso cerebral. Mantener la cabeza con elevacin mnima para facilitar el drenaje venoso.

Conservar la cabeza en posicin neutra (lnea media) si es necesario un collar cervical con el fin de facilitar el drenaje venoso.

Evitar el aumento de la presin intratorcica o intraabdominal (maniobra de vlsalva) en posiciones como la flexin extrema de cadera incrementan la presin del sistema venoso, impidiendo el drenaje cerebral y aumentando la PIC.

Evitar la rotacin extrema del cuello y su flexin, ya que la compresin o torsin de las venas yugulares aumentan la PIC. Si es necesario algn cambio de posicin, el personal de la unidad de cuidados intensivos debe controlar estrictamente la PIC y los signos vitales y emplear otros mecanismos para disminuir la PIC (sedacin, drenaje ventricular).

 Otros factores que impiden el drenaje venoso cerebral es la presin positiva al final de la espiracin ( PEEP ) superior a 5 10 cc H2O , la tos, la aspiracin, un lazo muy apretado en el tubo de traqueotoma; por lo tanto en el momento en que se realicen actividades de higiene bronquial se debe sedar al paciente, asegurando la estabilizacin de la PIC. Monitorizacin de la saturacin de oxgeno durante algunas circunstancias como la aspiracin y la agitacin, pueden producir desaturacin y por tanto elevar la PIC.

 La hiperventilacin controlada ha sido un importante factor adyuvante en el tratamiento del paciente con hipertensin intracraneal. Cuando la PaCO2 se reduce desde sus niveles normales de 35 40 mm Hg el paciente con HEC, presentara vasoconstriccin de las arterias cerebrales, disminucin del flujo sanguneo cerebral e incremento del retorno venoso en consecuencia La reduccin del volumen sanguneo intracraneal da lugar a la disminucin global de la PIC.

Las pruebas muestran que los niveles elevados de PaCO2 produce vasodilatacin cerebral y contribuyen a elevar la PIC. Por esta razn, niveles de PaCO2 superiores a 40 mm Hg se consideran peligrosos.

Es funcin de enfermera colaborar en mantener un ambiente tranquilo evitando cualquier tipo de tratamiento que aumente la incidencia de estmulos nocivos al paciente y que puedan incrementar la PIC. Estos estmulos nocivos: dolor derivado de las lesiones producidas en el traumatismo. la presencia de un tubo endotraqueal, la tos, la aspiracin. los cambios de posicin , el aseo y muchos otros cuidados rutinarios de enfermera.

Para asegurar una ventilacin adecuada y evitar estos efectos, el personal de enfermera debe utilizar frmacos sedantes y bloqueadores neuromusculares , aunque la sedacin en pacientes inconcientes puede obstaculizar la exploracin neurolgica, los beneficios pueden superar los riesgos.

 La vigilancia y control sobre la temperatura del paciente tiene una gran importancia por que la velocidad de las reacciones metablicas cerebrales se eleva en forma directamente proporcional al aumento de la temperatura corporal en un 5 a 7% por cada grado centgrado. Para evitar el aumento del volumen sanguneo asociado al incremento de las demandas metablicas, el personal de enfermera debe prevenir la hipertermia en el paciente con alteracin neurolgica, cuando est indicado pueden utilizarse antipirticos y sistemas de enfriamiento hasta que se determine el origen de la fiebre.

 La hipertensin arterial sistlica sostenida (> 160 mm Hg ), debe tratarse cuando existe aumento de la PIC. El control de la hipertensin arterial sistmica puede requerir nicamente la administracin de un sedante. En dosis bajas y frecuentes, los sedantes pueden ser suficientes para aliviar el efecto de los estmulos nocivos y evitar que estos produzcan aumentos en la PIC. Cuando sta no es suficiente para controlar la hipertensin se utilizan medicamentos antihipertensivos .

Existen diferentes maniobras que pueden provocar aumentos significativos en la PIC y la PAM por estimulacin sensitiva (intubacin traqueal, laringoscopio y aspiracin). Una o de los tratamientos utilizados para prevenir la isquemia cerebral y la hipertensin intracraneal aguda es la administracin de lidocana a travs del tubo endocraneal o en infusin venosa antes de la aspiracin traqueal.

Las convulsiones aumentan las demandas metablicas, con la consiguiente elevacin del volumen sanguneo cerebral y de la PIC. Cuando el flujo sanguneo no es capaz de cubrir stas demandas se desarrolla la isquemia, se deplecionan los depsitos energticos cerebrales y se produce una destruccin cerebral irreversible. Debido al riesgo de una lesin isqumica secundaria asociada con las convulsiones, muchos mdicos son partidarios de la administracin de medicamentos anticonvulsivantes. . El drenaje del lquido cefalorraqudeo pueden realizarse de forma combinada con las dems medidas teraputicas para la hipertensin intracraneal.

 El diurtico osmtico ms utilizado es el manitol, puede mejorar la perfusin de las reas isqumicas cerebrales, produciendo vasoconstriccin cerebral, y por lo tanto disminucin de la PIC. Tal vez la mayor dificultad asociada al uso de stos medicamentos sea la aparicin de alteraciones electrolticas. Entonces debemos vigilar: El BHE. La osmolaridad debe mantenerse entre 300 320 mOsm/l. Controlar la hipernatremia y la hipokalemia ya que se asocian al uso de diurticos osmticos. Monitorizar la PVC para evitar la hipovolemia.

 Diurticos no osmticos: Los diurticos de asa tambin son utilizados para disminuir la PIC. La furosemida, un diurtico no osmtico puede actuar diferente a los agentes osmticos facilitando la salida de sodio y agua desde las reas edematosas y disminuyendo tal vez la produccin de LCR.