CLASIFICACIN

Pancreatitis aguda: experiencia de cinco aos en el Hospital General de Mxico; Gac Md Vol. 141 No. 2, 2005

MXICO

Pancreatitis aguda: experiencia de cinco aos en el Hospital General de Mxico; Gac Md Mx

No. 2, 2005

Mecnicos Toxicometablicos Iatrognicos Miscelnea Pancreatitis idioptica

Coledocolitiasis, Alteracin duodenal y de la va biliar

Alcohol, Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia, Frmacos txicos

CPRE, PO

Patologa vascular, Infecciones, Traumatismos Abdominales Patologa congnita

El pncreas esta protegido de su autodigestin por tres mecanismo:

1) Secrecin de enzimas proteolticas en forma inactiva. 2) Agrupacin de proenzimas y lisosomas pancreticos en compartimientos separados , que evitan la activacin prematura. 3) Secrecin concomitante de inhibidores de proteasas para neutralizar cualquier enzima activa antes de tiempo

 Tres

vas posibles para la activacin de las enzimas:

Obstruccin del conducto pancretico.
Lesin primaria de las clulas acinares.

Transporte deficiente de proenzimas en el interior de las clulas acinares.

El calcio es liberado desde el retculo endoplsmico rugoso, el aumento de su concentracin activa el tripsingeno, y modula la actividad de otras enzimas y hormonas.

1)Reduccin del grado de fijacin a las protenas por hipoalbuminemia que conduce a disminucin de los niveles de calcio srico total
2)Secuestro del calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificacin), que produce reduccin del calcio inico.

Insulina y Glucagon: aumentan de los niveles de glucagon y disminuyen los de insulina Aumento del cortisol por el estrs, aumento de la liplisis y elevacin de cidos grasos libres no esterificados.
= hiperglucemia transitoria

Dolor abdominal:
Variar desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante. En ocasiones su comienzo es brusco Es constante y sordo, se localiza en el epigstrio y la regin periumbilical, irradia hacia la espalda, el trax, los flancos y la regin inferior de abdomen.

Nauseas, vmitos: Son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gstrica y a la peritonitis qumica. Si bien por lo general son biliosos. El vmito abundante de tipo gstrico denota obstruccin litisica completa de la papila.

Distensin abdominal.

Signo de Cullen y Turner:

Taquicardia.

Hipotensin.
Fiebre: En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen txicoinflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.

Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen Ruidos hidroareos disminuidos o ausentes Signos pulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural; este ltimo es mas frecuente en el lado izquierdo. Shock

Ictericia Flemn pancretico: Signo tardo del examen fsico. Se lo reconoce como una masa supraumbilical dura, extendida transversalmente y de tamao variable.

Cuadro clnico. Historia Clnica Antecedentes: - litiasis biliar - abuso de etanol - ingestin de comidas copiosas y ricas en grasas. - Traumas abdominales Dolor abdominal Nuseas y vmitos copiosos. Deterioro hemodinmico y respiratorio (gravedad) Distensin abdominal. Presencia de leo paraltico reflejo. Signos: Mc Cullen y Grey Turner (gravedad)

DIAGNSTICO *Criterios de Ranson: gravedad

IMAGENOLOGA - Teleradiografa de trax - Rx simple abdominal - USG va biliar y pncreas - TAC - CPRE - RNM

LABORATORIO - Biometra hemtica - Qumica sangunea - Gasometra

Elevacin srica de amilasa y lipasa Amilasemia: 3-5 das posteriores Lipasemia: 7 das posteriores

Lipasa srica Elevacin entre las 4-8h posteriores al inicio del cuadro Pico mximo a las 24h Hipertrigliceridemia

Hipocalcemia

Hiperbilirrubinemia - Clculo en la VB - Inflamacin pancretica

Rx Trax

CPRE
-Casos pocos comunes
(microlitiasis, disfuncin del esfnter de Oddi, p. divisum, estenosis del conducto p.)

- Urgente para pacientes: Sepsis biliar, obstuccin de las V. B, ictericia progresiva

USG Dx colelitiasis Visualizacin del pncreas no siempre posible

TAC

Pancreatitis aguda edematosa

PAN, compromiso de la vasculatura, reas sin riego, gas en el rea de necrosis grave, indicativa de infeccin

DETERMINACIN DE LA GRAVEDAD Escala de gravedad de Ranson.

INGRESO
Edad (aos) Pancreatitis No biliar > 55 Pancreatitis Biliar > 70

Leucocitos/mm3
Glucosa (mg/dl) LDH (U/L) AST (U/L)

> 16.000
> 200 > 350 > 250

> 18.000
> 220 > 400 > 250

A LAS 48H
Descenso Hematocrito Aumento BUN Calcio (mg/dl) PaO2 (mmHg)

Pancreatitis No biliar > 10 >5 <8 <60

Pancreatitis Biliar > 10 >5 <8 -

Dficit de base (mEq/l)

Secuestro lquidos (L)

>4
>6

>5
>4

LDH= lactatodeshidrogenasa, AST =Aspartato aminotransferasa PaO2= presion parcial arterial de oxigeno. BUN =nitrogeno

N de Criterios de Ranson <3 3-4 5-6

Mortalidad 0,9% 18% 39%

>6

91%

Incluye la lcera pptica con o sin perforacin

Clico biliar

Clico renal

Colecistitis

Colangitis

Infarto y obstruccin del intestino delgado.

Presentarse con un cuadro sugestivo de abdomen agudo

Criterios radiolgicos (TC) de gravedad de las pancreatitis.

Balthazar
Tipo de pancreatitis PAL PAL ---Grado A B C Puntaje 0 1 2 Descripcin morfolgica Pncreas normal Aumento focal o difuso del pncreas B+ alteraciones de la glndula con inflamacin peripancretica C + Coleccin lquida nica D + 2 o ms colecciones lquidas o presencia de gas Extensin de la necrosis 0% 0% 0-30% Puntos 0 0 2

PAG PAG

D E

3 4

30 - 50 % >50 %

4 6

ndice de gravedad segn TAC dinmica:

Suma de grado + extensin = 0 - 10 puntos

I . 0- 3 puntos = PAL (Pancreatitis Aguda Leve) II. 4- 6 puntos = PAG (Pancreatitis Aguda Grave)

III.7-10 puntos = PAN (Pancreatitis Aguda Necrtica)

TRATAMIENTO: Objetivos

NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECFICO

Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. 7. Edi.

PANCREATITIS AGUDA LEVE TRATAMIENTO MDICO

MEDIDAS INICIALES
Nada va oral Reposicin hidroelectroltica Analgsicos. Ileo SNG

Vmito
Antibitico (Colangitis) . Valorar descontaminacin selectiva de tubo digestivo
Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. 7. Edi.

PANCREATITIS AGUDA LEVE TRATAMIENTO MDICO

MEDIDAS POSTERIORES BILIARES:

Colecistectoma en mismo internamiento

ALCOHOLICAS MEDICAMENTOSAS:

Supresin del alcohol o factor desencadenante

OTRAS: Correccin del factor precipitante (dislipidemia)

Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. 7. Edi.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA TRATAMIENTO MDICO

REPOSICIN HIDROELECTROLITICA VIGOROSA Y TEMPRANA

Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. 7. Edi.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA TRATAMIENTO ENDOSCPICO

Slo en pancreatitis biliar

Principal utilidad en las primeras 48 horas CPRE + esfinterotoma biliar

Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. 7. Edi.

Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. 7. Edi.

La mortalidad se cifra entre 3 y 12%.

Es muy importante identificar de forma precoz a los pacientes con mal pronstico. Existen varias escalas para valorar el pronstico de una pancreatitis aguda. Las ms utilizadas actualmente son la de Ranson y el APACHE II

En la escala de Ransom, si el paciente tiene tres o ms factores de riesgo, la morbilidad y mortalidad son ms altas.

La obesidad debe ser considerada tambin como un factor de mal pronstico.

Las determinaciones de protena C reactiva, elastasa granuloctica y pptido de activacin del tripsingeno urinario parecen ser marcadores bioqumicos de carcter pronstico.

La mayora de los pacientes tienen pancreatitis leve, requieren menos de una semana de hospitalizacin.

La causa ms frecuente es el alcoholismo crnico. Hereditarias, tropicales, obstructivas, o el hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopticas.

Los pacientes con pancreatitis crnica recidivante tienen sntomas idnticos a la pancreatitis aguda El dolor es el sntoma principal, con localizacin semejante, puede desencadenarse con los alimentos
Es constante o ser tan severo que precise el uso frecuente de narcticos.

El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad.

Se necesita una prdida de ms del 90% de la funcin exocrina, para que aparezcan manifestaciones de maladigestin

Esteatorrea importante y dcit de B12 (40% en alcohlicos)

Al afectarse los islotes pancreticos puede desarrollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus y ms de hipoglucemias.

La trada tpica de calcicaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes aparece slo en el 30% de los pacientes.

Las principales complicaciones de la pancreatitis crnica son:

Obstruccin del coldoco.

Obstrucci n duodenal.

Pseudoquist e pancretico

Fstulas pancreticas

Trombosis de la vena esplnica.