Marco Vinicio Glvez Mendoza

Al igual que en la inspeccin de pacientes, tambin se debe saber buscar cuando se inspecciona radiografa, las caractersticas importantes son:

los que una mas

1. Densidad general del hueso: 5. Contorno aumento o disminucin deformidad

general

de

un

hueso:

2. Densidad local del hueso: 6. Contorno local de un aumento o disminucin irregularidad interna o externa

hueso:

3. Relacin entre los huesos: 7. Grosor de cartlago articular reflejado luxacin y subluxacin por la anchura del espacio articular o mejor expresado del espacio cartilaginoso 4. Solucin de continuidad en 8. Alteraciones en los tejidos blandos: un hueso: fractura. tumefaccin o atrofia

Osteopetrosis

Osteognesis imperfecta

Osteoma osteoide que queda oculto por la reaccin oteoesclertica

Rarefaccin debida a una lesin osteoltica un quiste simple

Luxacin traumtica

Subluxacin

Deformidad en varo de la tibia derecha resultado de antigua fractura que se permiti que curara con deformidad.

Irregularidad interna en la mitad distal de la tibia por osteomielitis crnica

Irregularidad externa del hmero provocada por un osteocondroma

Anchura del espacio cartilaginoso disminuido en cadera izquierda comparado con el de la cadera opuesta normal

Lo ms inteligente al estudiar una radiografa es hacerlo primero desde cierta distancia y luego desde ms cerca, de esta manera los ojos se mueven desde lo general hacia lo particular y es menos probable que una pista radiolgica importante pase inadvertida .

En el examen radiolgico es importante comparar una extremidad con la opuesta en particular en nios por el aspecto variable que presentan las epfisis y las placas fisarias durante el periodo de crecimiento.

Puesto que las radiografas simples no muestran bien los tejidos blando (cartlago, msculo, tendones y ligamentos) es necesario tipos especiales de exploracin radiogrfica para evidenciar ciertas caractersticas de los tejidos blandos.

Estas exploraciones implican la inyeccin de un medio de contraste (un liquido que es radiopaco o aire que es radiolcido) dentro de un espacio corporal.

Estudios radiolgicos con material de contraste Artrografa Mielografa Discografa Fistulografa

Consiste en la inyeccin de un agente de contraste radiopaco o aire (o una combinacin de ambos para un examen de doble contraste) dentro de la cavidad sinovial para detectar lesiones u otras alteraciones del cartlago articular, los meniscos fibrocartilaginosos, la cpsula, y los ligamentos.

Artrografa de rodilla derecha normal, meniscos medial y lateral lisos en forma de cua

Artrografa de rodilla derecha muestra penetracin de la sustancia de contraste dentro de una rotura vertical de menisco medial

La inyeccin de un medio de contraste dentro de espacio subaracnoideo permite detectar protrusiones del ncleo pulposo o neoplasias de los tejidos blandos que invaden el canal vertebral. Estas protrusiones se observan mayor precisin mediante TC combinada con mielografa o mediante RM.

El descenso del medio radiopaco esta completamente obstruido a nivel de la IV vertebra lumbar por una lesin que ocupa espacio (neoplasia)

La inyeccin bajo anestesia local de un medio de contraste radiopaco en el interior del disco intervertebral que se sospecha alterado puede ayudar a localizar el disco concreto que est causando los sntomas del paciente. No solo por la inyeccin dentro del disco responsable de los sntomas sino tambin por el patrn radiogrfico de contraste en ese disco es anormal por el hecho de extenderse mas all de los lmites normales del disco.

Con la llegada de la RM, raramente se realizan la mielografa y la discografa.

La fistulografa consiste en la inyeccin de un medio de contraste dentro de una fstula externa para seguir el trayecto fistuloso hasta su origen en las profundidades de los tejidos blandos.

El contraste revela dibuja el trayecto fistuloso y revela su conexin con la articulacin de la cadera. Tambin revela un cuerpo extrao radiolcido. Evidente destruccin de cabeza femoral consecuencia de infeccin y necrosis vascular. la a la a

Mediante el empleo de radioistopos de afinidad sea como el polifosfato marcado con tecnecio 99, su anlogo el difosfato de metileno. Las radiografas resultantes reflejan las alteraciones en el flujo sanguneo local del hueso, as como el grado de actividad metablica local.

Ha sido til para identificar y localizar una amplia variedad de lesiones incluidos algunos procesos benignos (especialmente el osteoma osteoide) tumores malignos primarios, metstasis esquelticas, osteomielitis precoz, endoprtesis infectadas e incluso fracturas por estrs, todas las cuales aparecen como un rea de captacin de radioistopo aumenta (denominada el punto caliente).

Adems la gammagrafa es til para detectar la necrosis avascular del hueso en sus fases iniciales mostrando una imagen de captacin de radioistopo disminuida denominada punto frio.

Se generan imgenes precisas de cortes del cuerpo supera ingeniosamente muchas de las limitaciones de la radiologa bidimensional y proporciona un grado de precisin diagnostica que nuca se haba conseguido antes.

TC a nivel torcico se observa la lesin radiolcida y la zona radioesclertica circundante. Dx de osteoide osteoma

Originalmente se limitaba a la tomografa axial (seccin transversal) computarizada de ah el termino TAC pero en la ha actualidad la tecnologa ha hecho lo posible mediante el reformateo de observacin de cortes coronales, sagitales e incluso oblicuos, por tanto es mas apropiado el termino actual de TC.

TC a nivel de la L1 de un paciente que sufri una fractura en estallido del a columna.

Obsrvese el 50% de disminucin del rea de seccin transversal del canal vertebral causada por el desplazamiento posterior de un fragmento de la fractura.

TC obsrvese el aumento de la distancia entra cabeza femoral izquierda y la pared medial del acetbulo.

En el sistema musculoesqueltico, la TC tiene un enorme valor en la identificacin precisa del lugar y la extensin de procesos tan variados como tumores benignos y malignos, metstasis pulmonares, osteomielitis, hernia de disco intervertebral (TC combinada con mielografa) estenosis vertebral. Anomalas congnitas de la columna vertebral como el diastematomatomielia y el meningocele, as como las deformidades torsionales del fmur, la luxacin posterior de la cadera y las fracturas complejas de la pelvis.

No implica el uso de radiacin ionizante, es muy til para detectar derrames articulares, lesiones musculares y tendinosas, y la relacin exacta entre la cabeza femoral cartilaginosa no osificada y el acetbulo en recin nacidos con sospecha de luxacin o subluxacin de la cadera. La USG tambin se ha empleado como mtodo seguro no invasivo para diferenciar entre lesiones solidad de los tejidos blandos y lesiones qustica llenas de liquido (como un quiste poplteo).

El fenmeno Doppler utiliza el US y es un mtodo precios y no invasivo de evaluacin del flujo sanguneo arterial y venoso en una extremidad.
En consecuencia la USG esta comenzando a sustituir a la flebografa invasiva para detectar la TVP. Tambin es til en el estudio de la columna vertebral y la medula espinal del recin nacido.

La ventaja mas significativa de la RM sobre la TC es que utiliza radiacin de radiofrecuencia no ionizante en lugar de radiacin ionizante. Mediante un potente campo magntico la RM proporciona imgenes de cortes transversales con resolucin mas alta que la TC y genera imgenes de mayor calidad del cerebro y la medula espinal.

Los diversos tejidos corporales tienen dos tiempos de relajacin para sus protones especficos, nos referimos a ellos como tiempos de relajacin T1 y T2.

La tcnica de RM utilizada con mas frecuencia es la secuencia spin echo que puede potenciarse para acentuar sus propiedades.

Imgenes potenciadas en T1

Imgenes potenciadas en T2

T1 corto: la grasa tiene una T2 corto: los tendones y los intensidad de seal alta ligamentos tienen una (brillante). intensidad de seal baja (oscura). T1 largo: el LCR, el liquido T2 largo: el LCR y el liquido sinovial, y los tejidos como sinovial tienen una intensidad hueso cortical y los tejidos de seal alta (brillante). fibrosos presentan una intensidad de seal baja (oscura).

RM potenciada en T1 que representa la rodilla de un nio de 10 aos de edad con trastorno articular intenso, obsrvese el menisco discoide oscuro y grueso que encuentra doblado y desplazado posteriormente.

Un riesgo conocido de la RM es la fuerte atraccin y en consecuencia movimiento, de los objetos ferromagnticos situados dentro del cuerpo del paciente (objetos como metralla, cuerpos extraos metlicos en el ojo, marcapasos cardiacos y clips para aneurismas intracraneales).

Rx simple del extremo distal de al tibia derecha, obsrvese la lesin osteolitica de la regin metafisiaria y la extensin fuera del hueso en la cara medial.

Imagen coronal de RM potenciada en T1 del extremo distal de la tibia, obsrvese que lesin es notablemente mas grande de lo que aparentaba ser en la Rx.

Imagen axial de RM potenciada en T1 a travs del centro de la lesin (sarcoma osteognico).

Obsrvese la extensa lesin de los tejidos blandos circundante invadidos por el tumor.

Los componentes metlicos de las prtesis articulares generalmente no estn fabricados con materiales ferromagnticos. Se recomienda no usar la RM en el primer trimestre del embarazo. En consecuencia todos los pacientes a quienes se considere necesario practicar una RM requieren una anamnesis cuidadosa en relacin con estas contraindicaciones.

De la multitud de exmenes de laboratorio disponibles los mas utilizados para el Dx de los trastornos musculoesquelticos son los siguientes:
1. Sangre 5. Lquido sinovial

2. Suero
3. Orina

6. Lquidos anormales (derrames, exudados)

7. Tejidos corporales (muestra obtenida mediante biopsia)

4. LCR

Determinacin de la Hb, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos, tincin de frotis sanguneo, velocidad de sedimentacin, pruebas de coagulacin sangunea, valores de cido rico y hemocultivo.

Determinacin de los valores sricos de Ca, fosfato inorgnico, fosfatasa alcalina, fosfatasa acida y protenas. Los exmenes inmunolgicos o serolgicos incluyen la prueba de VRDL para la sospecha de sfilis, la prueba del VIH, para el SIDA (solo con el consentimiento escrito del paciente) la prueba de Mantoux para TB y la prueba de Rose para la enfermedad reumatoide.

Valoracin del aspecto macroscpico de la orina. Determinacin de la albumina, glucosa, clulas, cilindros, Ca y P. Cultivo de orina.

Valoracin del aspecto macroscpico, as como la presin y la presencia de clulas. Determinacin de los niveles de protenas y cultivo.

Valoracin del aspecto macroscpico. Presencia de clulas. Determinacin de los niveles de protenas y glucosa y el cultivo. El anlisis del lquido sinovial obtenido mediante artrocentesis tiene considerable valor en el Dx de laboratorio de procesos articulares como la artritis sptica.

El lquido sinovial normal tiene un contenido total de protena de 1,8mg/100 ml, con mayor cantidad relativa de albumina que de globulina, y es relativamente acelular (10 a 200 clulas/ml con predominio de mononucleares).

El liquido sinovial de las articulaciones no inflamatorias es habitualmente claro, tiene pocas clulas (con distribucin normal) y un contenido bajo de protenas.

Mientras que el liquido sinovial de las articulaciones inflamatorias suele ser turbio (por la presencia de leucocitos o cristales, o ambos) tiene muchas clulas (con predominio de leucocitos PMN) y una cifra alta de protenas.

En la artritis sptica pueden encontrarse bacterias as como un nivel bajo de glucosa en el liquido articular. La presencia de cristales en la artritis qumica puede ser diagnostica. Los cristales de urato monosdico son diagnsticos para gota y los cristales de pirofosfato son diagnsticos para la seudogota.

Valoracin del aspecto macroscpico y presencia de clulas. Frotis directo y cultivo. Cuando se asla un organismo mediante cultivo, se requieren mas exmenes para determinar su sensibilidad, as como su resistencia a diversos antibiticos.

La medula sea se obtiene habitualmente mediante puncin esternal o de la cresta iliaca (biopsia por aspiracin). Las muestras de hueso y de tejidos blandos se obtienen mediante ciruga abierta (biopsia abierta) o mediante extraccin de un pequeo fragmento de tejido a travs de una cnula hueca (biopsia con sacabocados).

El examen microscpico de estos tejidos es particularmente valioso en el Dx de las neoplasias musculoesquelticas.

Durante los primeros aos de la artroscopia el cirujano miraba dentro de la articulacin a travs del mismo sistema ptico del artroscopio.

En la actualidad se utilizan cmaras de televisin en color en miniatura que permiten al cirujano y a todos en la sala de operaciones, ver la misma imagen en movimiento dentro de la articulacin en una pantalla de televisin en color.

Hoy en da incluso es posible realizar ciertas intervenciones quirrgicas mediante el artroscopio y unos instrumentos especialmente diseados que se introducen en la rodilla a travs de la cnula del artroscopio o por un portal independiente (ciruga artroscpica).

Eddy y Clanton estudiaron 50 conferencias del New England Journal of Medicine y llegaron a la conclusin de que para establecer el Dx son necesarios 6 pasos.
1. Agregacin de grupos 4. Recorte de la lista de de hallazgos en patrones causas 2. Seleccin de hallazgo clave eje o 5. Seleccin de un Dx

3. Confeccin de una lista 6. Confirmacin del Dx de causas

Revista de la Sociedad Espaola del Dolor: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1134-80462004000200004 Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueletico, 3ra edicin, Robert Bruce Salter, Editorial Elsevier Masson