Estrategia TOPIC

Task Oriented Process in Care

(Proceso de Atención Orientado a Tareas).
Dr. Samuel Henríquez Olivares.
CC. Costa Rica.
Instituto Salvadoreño del Seguro Social.
 METODO CLINICO ORIENTADO AL PACIENTE
EL PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMAS
Y TOMA DE DECISIONES

CLINICAS
CLAVES
COMPORTAMENTALES.
CONTEXTUALES.
HIPOTESIS
ENTREVISTA CLINICA.
REVISION
BUSQUEDA HISTORIA CLINICA
EXAMENES
INVESTIGACION

BUSQUEDA DE LAS CAUSAS

GUIAS CLINICAS
COMUNES

DECISION-MANEJO POEMS

SEGUIMIENTO
 EL PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMAS
VARIEDAD DE HIPOTESIS GENERADAS POR EL MF
CLAVES

HIPOTESIS

COMPRENSION POR QUE CUAL ES EL

DEL PACIENTE CONSULTA EL PROBLEMA
SOBRE EL PACIENTE
PROBLEMA EXPECTATIVAS

CATEGORIA SENTIMIENTOS
CONTEXTO APROPIADO DEL PACIENTE
ACERCA DEL
PATOFISIOLOGICO DE PROBLEMA
ENFERMEDAD
INTERPERSONAL

McWhinney, Ian. A Text Book of Family Medicine. 1997. Thirth

Edition. Oxford Press.
 ESTRATEGIA TOPIC
Task Oriented Process in Care
 Tarea Nuevo Enfermedad Problema Chequeo Cambio de
Problema Crónica Psicosocial Médico Hábito

Proceso de Evaluar las expectativas

Información
Clínica. y
preocupaciones del paciente
Adquisición
Y Síntesis de
Datos
 Tarea Nuevo Enfermedad Problema Chequeo Cambio de
Problema Crónica Psicosocial Médico Hábito

Proceso de Evaluar la Evaluar la Evaluar las Evaluar Obtener

Información queja presente. severidad y necesidades factores de informacion

Clínica. control de la emosionales del riesgo y sobre
Contruir la
condición del Px. Px/Fx Uso previo de antecedentes del
Evaluar BATHE servicios Hábito
lista de
Adquisición Problemas adherencia al Tx FAS-FE. preventivos para Evaluar fase en
Y Síntesis de y efectos c/ área la rueda del
Datos adversos. principal: cambio:
Evaluar Dx de
Indagar sobre Ca/ ECV
Enfermedad
daño a organo ID, Accidentes y Precontemplación
Mental.
diana segón Salud Mental. Contemplación.
Determinación.
patologia.  Recomendar
Evaluar estatus Evaluar Riesgo
 Acción.

acciones Mantenimiento.
de comorbilidad Suicida.
preventivas Recaida.

según Riesgo
 Tarea Nuevo Enfermedad Problema Chequeo Cambio de
Problema Crónica Psicosocial Médico Hábito

Relación Desarrollo de la Relación Médico Paciente y Familia

Médico ( con abordaje Individual, con Miembro de la Familia en la Consulta
Paciente. clínica y en Conferencia Familiar)
 Tarea Nuevo Enfermedad Problema Chequeo Cambio de
Problema Crónica Psicosocial Médico Hábito

Integración de  Negociar el plan de manejo.

la Información
y de
la Relación. Establecer el soporte del autocuidado


( en el caso de un Cambio de Hábito se brinda soporte y

motivación)
Tarea Nuevo Enfermedad Problema Chequeo Cambio de
Problema Crónica Psicosocial Médico Hábito

Educación Aprender de Aprender de Aprender de Aprender de Aprender de

Médica un Nuevo una un Problema un Chequeo un Cambio de
Contínua. Problema al Enfermedad Psicosocial Médico Habito
revisar guias Crónica al revisando revisando las reflexionando
clínicas revisar guías criterios Guías del sobre nuestra
terapéuticas o clinicas. relevantes Grupo propia
diagnósticas ( Orientadas al del DSM IV Preventivo de habilidad y
(orientadas a Problema) ( DSM AP) US o necesidad de
sintomas) Canadiense. cambio.
( USPTF y
CPTF)

John Rogers, MD, MPH; Marconi Monteiro, EdD. . Task-oriented Processes

in Care (TOPIC): A Proven Model for Teaching Ambulatory Care. From the
department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine.
(Fam Med 2003, 35(5):337-42)
 Rueda del Cambio.

Prochaska J.Prescribing the stages and levels of change. Psycotherapy 1991; 28:463-468.
 Entrevista Motivacional Breve

Lizarraga,S.Entrevista Motivacional. ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-
53.
 ESTRATEGIA BATHE
Estructura de la intervención:

 B-Backgroun ( Antecedentes-Fondo)
 A-Affect ( Afecto)
 T- Trouble ( Situación o Problema)
 H-Handling ( Funcionamiento)
 E- Empathy ( Empatía)

NEMOTECNICA: FAS-FE EN LUGAR DE BATHE

 ESTRATEGIA BATHE
Preguntas en la intervención:
 F-Fondo ( Contexo de la visita del paciente)

¿Hay algo que ha pasado en su vida familiar

recientemente?
¿Hay alguna situación, fuera de sus molestias
de enfermedad; que le este causando
preocupación o temor?
 ESTRATEGIA BATHE
Preguntas en la intervención:
 A-Afecto (Evalúa el estado sentimental y los
temores del paciente)
¿ y eso… que emociones le despierta?
¿Como se siente al respecto?
¿Como la hace sentir eso?
En esas condiciones algunas persones se
sienten… ¿y usted como se sienten?
 ESTRATEGIA BATHE
Preguntas en la intervención:
 S-Situación o problema ( ayuda al paciente y
al médico, a focalizar el significado subjetivo
de la situación)
¿ Qué es lo que más le molesta de esa
situación o de…..?
De todos los problemas ¿ Cuál es el que más le
preocupa?
 ESTRATEGIA BATHE
Preguntas en la intervención:
 F-Funcionabilidad (Da una evaluación
funcional de esa situación)

¿ Cómo esta tratando de resolver …?

¿ Cómo esta solucionando esto?

 ESTRATEGIA BATHE
Preguntas en la intervención:
 E- Empatía ( Legitimiza la reacción del
paciente y es terapéutico)

Eso debe de ser difícil para usted, pero..

Es normal que personas que …. se sientan…

pero….
The fifteen minute hour, practical therapeutic interventions in Primary Care,
Marian R. Stuatrt, Ph.D, Joshep A. Lieberman MD. Third Edition. 2002. Saunder.
 Aplicar FAS-FE a Paciente Difícil:
 Visitas frecuentes por molestia menores.
 Visitas frecuentes por los mismos síntomas o por
multiples quejas.
 Visitas por un síntoma que existe desde hace mucho
tiempo.
 Visistas por enfermedad crónica que no parece haber
cambiado.
 Incongruencia entre el sufrimiento del paciente del
paciente y la naturaleza relativamente menor de los
síntomas.
 Aplicar FAS-FE a Paciente Difícil:
 Falta de recuperación de una enfermedad, lesión u
operación en el tiempo previsto.
 Dificultad para satisfacer la necesidad de apoyo del
paciente durante más de un breve período.
 Visitas frecuentes de un padre por problemas
menores de un hijo.
 Un paciente adulto con un familiar acompañante.
 Imposibilidad de encontrar sentido al problema
actual
Mc Winney, I. Libro de Texto de Medicina Familiar. Edición en Español.
Capitulo 7. Comunicación Médico Paciente p. 89
 Aplicar FAS-FE a Paciente Difícil:
 Enuresis y encopresis.
 Madre soltera.
 Ausencia de padres durante períodos prolongados.
 Primera visita prenatal al final del embarazo.
 Embazo no deseado.
 Violencia intrafamiliar.
 Bajo rendimiento o Repitencia escolar
 Duelo no resuelto.
Rojas , A. Evaluación Psicosocial de las Familias por el Equipo de Salud.
Médico de Familia. Revista Venezolana de Medicina Familiar.
DM DM

HTA OBESIDAD
59 61
DM DISLIPIDEMIA
MIXTA
DM TIPO 2

38 36 34 26 24
SOBREPESO
SOBREPESO SEDENTARIO
SEDENTARIA
Acostumbrado al escenario
peculiar de pacientes con
habitos seguidos de dramas
banales y carentes de
complejidad, seguidas de casos
donde la pericia del medico
tiene que ser extrema, en
donde hay una carga
burocratica …que puede crear
una practica profesional
basada en recetas, en referir o
resolver solo resfriados,
cuando en relaidad el Medico
de Atencion Primaria dibuja
su valia por la excepcion que
sabe percibir y resolver.
 ¿ Qué ocurre cuando no contestan?
 Continuar la técnica tal cual es.
 Desistir de la técnica. ( pero refuerza al
somatizador)
 Repetir la Palabra “nada”.

 Incluir al miembro de la familia acompañante.

¿ Qué hago si es un paciente odioso?
 Técnica de AIKIDO VERBAL.
 Problemas de personalidad y Psiquiatricos.
 Expresar intención de ayudar y dejar Screening.
Apuntar que es FASFE (-)
 Evaluar.
A. Evaluación biomédica sistemática
B. Factores psicológicos
C. Problemas familiares
D. Factores situacionales
E. Influencias de la atención médica
F. Factores socioculturales
Pacientes que representan un reto o
fallo de la técnica:
 Pobres de habilidades sociales.
 Pacientes con dolor crónico.
 Imposibilitado-desamparado aprendido
( Learned helpessness)
 ¿ qué hago en la siguiente cita?
 F- Dedicar unos 2 minutos al paciente.
Cuenteme que a pasado con respecto a..
Desde la ultima visita.
 A-Resumir los sentimientos. Expresa que
hemos estado escuchando, hay que recordar
que algunos paciente no pueden reconocer ni
expresar sus sentimientos..
 ¿ qué hago en la siguiente cita?
 S- ¿ que es lo peor de esta situación? Traduce un
mensaje oculto para poder hablar de cualquier cosa, y
de que el tiempo es corto por lo cual tenemos que
enfocarnos.
 F ¿ Y cómo ha manejado o tratado de resolver la
situación? Traduce que el paciente puede manejar la
situación. Lo importante es adaptarse a la crisis.
 E- Eso suena difícil, y estoy de acuerdo con lo que
ha intentado hasta el momento- cualquiera puede
tener este problema en esta situación. Normaliza la
reacción ante la crisis.
 ¿ Qué hago si tiene muchos
problemas?
 Frecuentemente se enfrenta a pacientes con
más de un problema importante.
 Se sugiere utilizar la exploración de tres
pregunta y cerrar con una respuesta empatica o
utilizar un FASFE por problema.
 Recordar manejar efectiva y sensitivamente el
tiempo.
¿ Qué hago si hay ansiedad o depresión?
ANSIEDAD
Escala de SWIKIR.
S- Somatic (Sintomas de somatización.

W- Worry (Preocupaciones)

I- Irritabilidad.

K- Keyed up on edge( Emoción al borde)

I- Initial Insomnia.

R- Relaxation Dificulties.

 ¿ Qué hago si hay ansiedad o
depresión?
 DEPRESION - Nemotecnica SIG E CAPS
 S-SEXUAL. Aumento o disminucion de sueño
y/o deseo sexual.
 I-INTEREST. Disminución del interes en
actividades de placer.
 G- GILT. Culpa inapropiada o sentimientos de
desesperanza y poco valor personal.
 E-ENERGY. Disminución de energía o fatiga
 ¿ Qué hago si hay ansiedad o
depresión?
 C-CONCENTRATION. Disminución de la
capacidad de concentración.
 A-APETITE. Aumento o disminución del apetito.
 P-PSICOMOTOR. Agitación o retardado en
movimientos.
 S-SUICIDAL. Ideación, planeación o intento
suicida .
Niveles de Intervención PLISSIT
 P –PERMISO
 LI-LIMITAR INFORMACION.
 SS-SUGERENCIAS SPECIFICAS.
 IT-TERAPIA INTENSIVA.
 Aikido Verbal.
 AV legitimíza la posición o requerimientos otros, con
el objeto de permitirles distraerse y ponerlos en modo
de escucha a lo que nosotros vamos a mencionar , en
lugar de confrontar.
 Primero hay que expresar respeto a la ansiedad y
posición del paciente o familiar y no ponernos a la
defensiva.
 Puedo escuchar y observar que tan molesto esta…Luego se
expone nuestro caso.
 Entiendo que usted se preocupa por…. Pero…
 Estoy de acuerdo con usted…y podemos mencionar una
frase del paciente con la que estemos de acuerdo..pero..
 SOLUCION DE PROBLEMAS EN
TRES PASOS
MEDICO PACIENTE
¿ QUE ES LO QUE ¿CUALES SON SUS
SIENTO? SENTIMIENTOS?

¿ QUE ES LO QUE ¿Qué ES LO QUE

QUIERO? QUIERE? (Especificar el
estado acutal de metas)
¿Qué PUEDO HACER AL ¿QUE ES LO QUE PUEDE
RESPECTO? HACER AL RESPECTO?
( Enfocarla en lo que puede
controlar?
12 PREGUNTAS TERAPEUTICAS:
1. ¿ Cómo se siente con respecto a eso?
2. ¿ Qué es lo que le molesta más?
3. ¿ Cómo está manejando eso?
4. ¿ Cuales son sus sentimientos en este momento?
5. ¿ Qué es lo que quisiera?
6. ¿ Qué es lo que usted puede hacer al respecto?
12 PREGUNTAS TERAPEUTICAS:
7. ¿ Cuales son sus opciones?
8. ¿ Cual es la mejor cosa que le puede pasar?
9. ¿ Cual es la peor cosa que le puede pasar?
10. ¿ Qué es eso para usted?
11¿ Qué significa eso para usted?
12. ¿ Qué es lo que específicamente usted espera o
quiere de mi?
 3 Respuestas con valor Terapéutico
 Eso debe ser muy difícil para usted.
 Bajo esas circuntancias, Yo estoy seguro que usted ( el, ella,
ell@s) hizo lo mejor que usted (( el, ella, ell@s) podia.
 Puedo entender que eso debe ser muy dificil para usted.
 No significa que “ puedo sentir lo que siente”
 Nadie puede sentir lo que el otro siente.
MUCHAS GRACIAS.
 Mientras vivas sigue
aprendiendo a vivir.

 SENECA