Exploration radiologique des cphales

35 % 100 %

Prvalence (?)

Plus leve chez la femme (cf. migraine) Diminue aprs 2 partie de la vie

SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence

Anomalies en scanner : 2,5% 10%

1. Quels patients explorer ?

2. Que rechercher ? 3. Comment les explorer ?

Principales causes de cphales

C. primitives
66 % chez le sujet g 90 % chez le sujet jeune

Cphales primitives
C. de tension Migraine C. dclenches par le froid C. par compression C. du cot C. de la toux Algie vasculaire de la face

(%)
66 15 15 4 1 1 0.1

Cphales secondaires
Fivre Dsordre mtabolique Affection ORL Traumatisme crnien Affection oculaire Affection vasculaire Affection crbrale non vasculaire

63
22 15 4 3 1 0.5

Rasmussen BK et al. Clin Epidemiol 1991;44:1147-57

La consultation

Quels patients ?

Interrogatoire
Patient

Age Antcdents Terrain Mode dinstallation Facteurs dclenchants Mode volutif Sige, type, intensit Nauses, vomissements Gne la lumire, larmoiement Rponse aux traitements

Caractristiques de la cphale

Signes daccompagnement

Examen gnral + neurologique

Age

Quels patients ?

> 65 ans

Etude rtrospective (n = 3578) [1] 1er pisode de cphales aprs 65 ans (n=193)
cphales secondaires dans 15 % 1 2 % si dbut des troubles avant 65 ans

Enfant

Srie conscutive (n = 95) [2] Cphales rcidivantes, examen normal

anomalies observes = sans consquence thrapeutique 1. Medina LS et al. Neuroimag Clin North Am 1999;17:127-52 2. Alehan FK. J Child Neurol. 2002;17:807-9

Quels patients ?

Migraine sans aura : critres diagnostiques

A. Au moins 5 crises rpondant aux critres B D B. Crises durant de 4 72 heures (sans traitement) C. Cphales ayant au moins 2 des caractristiques suivantes
unilatrale
pulsatile modre ou svre aggravation par les activits physiques de routine

D. Durant les cphales au moins lun des caractres suivants

nause et/ou vomissement photophobie et phonophobie

E. Lexamen clinique doit tre normal entre les crises

Quels patients ?

Critres de la migraine avec aura

4 types dauras : visuelles (99 %) sensitives aphasiques motrices

A. Au moins 2 crises rpondant au critre B B. Au moins 3 des 4 caractristiques suivantes

un ou plusieurs symptmes de laura totalement rversibles

dveloppement du symptme de laura sur plus de 4 minutes

dure de chaque symptme 60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et cphale

C. Lexamen clinique doit tre normal entre les crises

Migraine

Quels patients ?

Imagerie non indique

migraine typique (IHS), examen neurologique nal pour diffrencier une migraine dune cphale de tension

Indications de limagerie
cphale dapparition brutale cphale rcente diffrente anomalie lexamen clinique

ANAES, Octobre 2002

Les signes dalarme

Quels patients ?

En particulier aprs 50 ans

1. Cphale rcente, brutale

Terrain : cancer, immunodficience, traumatisme c Topographie : occipitale + nuccale Persistance malgr les antalgiques Augmentation de la frquence

2. Cphale aggrave

Augmentation de lintensit

3. Cphale modifie
Altration de ltat gnral, fivre, troubles digestifs, Signes neurologiques focaux, dme papillaire, troubles mentaux

4. Cphale accompagne

Fraud G, Fabre N. Masson 2001 Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54:1506-9

Orientation diagnostique

Que rechercher ?

coup de tonnerre + syndrome mning Hmorragie sousarachnodienne

coup de tonnerre +/S. focaux, crises

Thrombose veineuse

Cphale brutale
C. intense, unilatrale +/nauses, vomissements, S. focaux fivre + syndrome mning

C. intense +/il, oreille, CBH

PL
anvrisme Mningite

dissection

Orientation diagnostique

Que rechercher ?

Hypertension intracrnienne

C. diffuse, continue,ds le matin + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels

HTIC +/S. focaux, crises

Cphale progressive
C. diffuse augmente par leffort + fivre + syndrome mning troubles visuels, nauses

Thrombose veineuse

C. orthostatique bilatrale

PL
Mningite
Hypotension intracrnienne
Hypertension intracrnienne bnigne

Quelle exploration ?
11 21 % des patients prsentant avec cphales rcentes prsentent une affection intracrnienne

Comment ?

Le scanner est habituellement propos dans les travaux publis (cf. plus rapide que lIRM et moins invasif que la PL)
La sensibilit du scanner est grande pour le diagnostic dhmorragie sous-arachnodienne

Scanner = recommand pour toute cphales rcente, nouvelle PL chez les patients suspects de hmorragie sous-arachnodienne scanner normal Mais aucune tude niveau de preuve lev
Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35

HSA : sensibilit du scanner

Comment ?

Dlai

Sens.

Avant 12 h
12 24 h Aprs 24 h

100 %
93 % 83 %

Scanner J7 = Nal dans 50% des cas

FLAIR ARM
1. Vo KD et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:167-83 2. Noguchi K et al. AJNR 2000;21:923-927

TVC : sensibilit du scanner

signes directs

Comment ?

signes indirects

30% 2-25%

25%

Examen normal: 26 42 % [1, 2]

50%

1. Ameri A et al. Neurologic Clinics 1992;10:87-111 2. Daif A et al. Stroke 1995;26:1193-1195

Les 4 diagnostics HSA Anvrisme TVC Dissection

Cphales

Signes dalarme

Surveillance clinique + Traitement mdical

+
Imagerie vasculaire

Imagerie

PL

+
Traitement
Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13:225-35

Quel protocole dIRM ?

Etage crnien

T1 (coupes sagittales)
T2 (coupes frontales) FLAIR (coupes axiales) ARM intracrnienne (3D TOF)
Etage cervical

TVC HSA Anvrisme

T1 + sat graisse (coupes axiales) T2 (coupes axiales)

Dissection