Es el cuadro patolgico, caracterizado por la destruccin excesiva de eritrocitos fetales, debida a la formacin de las isoglutininas maternas que llegan

al producto antes del nacimiento.

La isoinmunizacion materno fetal puede producirse principalmente por: grupo sanguneo (sistema ABO) y factor Rh.

Se denominan individuos Rh positivos aquellos cuya sangre contiene un antgeno que reacciona con el suero antirrhesus, el cual se localiza en el lculo del gen D. Por su parte los individuos Rh negativos carecen de esa sustancia antgena.

Dicho antgeno se transmite segn las leyes de la herencia, actuando como carcter meliano dominante. Respecto del individuo Rh positivo, puede suceder una de dos cosas 1. Que todos los cromosomas C C posean el D D antgeno D E E (individuo homocigoto). C c 2. Que solo la mitad de ellos posean D d dicho antgeno E e (individuo heterocigoto).

En el individuo Rh negativo todos carecen del antgeno D, factor que le da carcter de negativo.
c d e c d e

Si la paciente es Rh negativa y el esposo Rh negativo, aquella no tendr problema alguno en sus embarazos, ya que todos sus hijos sern Rh negativos. En cambio, si el esposo es Rh positivo heterocigoto, la mujer tendr problema de isoinmunizacion en 50% de los casos; mientras que si es homocigoto, el problema estar presente en todos los embarazos.

Durante el primer embarazo de una madre Rh negativa, casada con un varn Rh positivo, y cuyo producto sea Rh positivo, ocurre sangre de paso fetal portadora del antgeno D a la sangre materna carente del mismo, sensibilizando a la madre para sus futuros embarazos, al ocurrir una reaccin antgeno anticuerpo. Si en el segundo embarazo el producto concebido es Rh negativo, la paciente no tendr problema alguno durante su embarazo. Si el producto es Rh positivo, los anticuerpos anti D que se formaron el torrente sanguneo materno durante el embarazo anterior pueden hacer contacto con la sangre fetal, a travs de la barrera placentaria, desencadenando una reaccin antgeno-anticuerpo que destruir los eritrocitos fetales y condicionara la incompatibilidad al factor Rh

Anticuerpos salinos. Son molculas de gran tamao que aparecen primero en la sangre materna; habitualmente no atraviesan la placenta. Anticuerpos albuminoides. Quedan suspendido en plasma, suero o albumina y, por su pequeo tamao molecular, atraviesa fcilmente la placenta.

La presencia de anticuerpos circulantes en la sangre materna no produce alteraciones en el feto hasta el momento en que ocurre una efraccin vascular en el sitio de contacto entre la decidua y las vellosidades corionicas, pasando los anticuerpos anti- D a la circulacin fetal. Con lo anterior se desencadena una reaccin antgeno-anticuerpo, lo que constituye el punto de partida del problema hemoltico del feto. El feto in tero se encuentra afectado principalmente por la eritoblastosis y la anemia consecuentes; en el recin nacido se agregan a estas condiciones la ictericia y la hiperbilirrubinemia severas, las cuales complican el pronstico al producir lesiones cerebrales.

Antecedentes de que ocurra el parto.

Conocer el grupo sanguneo y el Rh de la madre y del esposo. Detectar la presencia de anticuerpos anti-D en la sangre materna (Coombs indirecto). Investigar la cantidad de hemoglobina eritroblastos y retculos en la sangre fetal a fin de valorar el grado de competencia de la anemia.
Determinar la cantidad de hemoglobina en la sangre fetal Tomar espectrofotometra de lquido amnitico que sirve como pronstico de la evolucin fetal o para indicar la transfusin fetal intrauterina o la interrupcin del embarazo.

Despus del nacimiento

Grupo sanguneo y el factor Rh del producto. Detectar la presencia de anticuerpos anti D en la sangra perifrica o en el cordn umbilical del producto (Coombs directo). Medir la bilirrubina libre y conjugada mediante la prueba de Van de Berg, directa o indirecta de sangre del recin nacido. Medir la albumina srica en el producto para estimular la cantidad de bilirrubina libre.

Prueba de Coombs directa es negativa, producto no afectado por anticuerpos D

prueba de Coombs directa es positiva, el producto ha sido afectado.

En cuyo caso es necesario: Tener sangre cruzada disponible para transfusin o exanguinotransfusin.

Vigilar la evolucin de la ictericia del recin nacido.

Si con las pruebas anteriores se observa que la bilirrubina sube y/o la hemoglobina baja, se debe pensar en la severidad del proceso hemolitico e indicar oportunamente en tranasfusion o exanguinotransfusin. La transfusin se indica en:

Productos menores de 2000g. Pacientes con antecedente de productos afectados. Recin nacidos con menos de 12g de hemoglobina en la sangre del cordn umbilical. Caso de que exista desarrollo de ictericia en las primeras horas.

Acciones de enfermera dependientes Debe cumplir el tratamiento mdico indicado.

Transfusiones intratero. Se pueden realizar a partir de la semana 26, y no estn indicadas despus de la semana 32. Se llevan a cabo con intervalos de 2 semanas o menos, segn el grado de dao fetal. La interrupcin del embarazo en mujeres cuyos fetos han recibido transfusiones intraperitoneales se debe practicar 7 das despus de la ltima. Actualmente se recomienda realizar la cordocentesis para pasar la sangre directamente al torrente circulatorio fetal.

 Interrupcin

teraputica del embarazo

pretrmino. En la enfermedad hipertensiva fetal la interrupcin del embarazo est indicada cuando los estudios realizados sugieren un dao grave con 32 semanas o ms, cuando est contraindicado o no se pueda realizar la transfusin intratero, o cuando el feto est evidentemente hidrpico.

Profilaxis de la isoinmunizacin. Las medidas ms efectivas consisten en: 1. Evitar el paso de hemates fetales a la madre.
2.

Prevenir la formacin de anticuerpos.

En el primer caso, el paso de hemates fetales transplacentarios se produce durante el embarazo, y con mayor frecuencia durante el parto y el alumbramiento.

Mediante la realizacin de procedimientos se facilita el paso de hemates fetales a la madre, por lo que se deben suprimir o reducir al mnimo, estos procedimientos son: Maniobra de Kristeller.

Maniobra de Cred. Cesrea. Legrado uterino. Amniocentesis. Empleo de oxitocina en el alumbramiento. Extraccin manual de la placenta.

En el segundo caso (prevenir la formacion de anticuerpos) se ha demostrado que la administracin de gammaglobulina o inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 h despus del parto o dentro de los primeros 28 das del posparto, es extraordinariamente eficaz para prevenir la inmunizacin Rh en el embarazo siguiente. Se utilizan dosis nicas de 200 a 250 mg de gammaglobulina anti-D por va intramuscular, que es suficiente si el paso de hemates no sobrepasa los 10 mL.

Los requisitos para la administracin gammaglobulina anti-D son:

de

la

Madre Rh-

Coombs indirecto negativo

Recin nacido Rh+ Coombs directo negativo en el recin nacido. Administrar antes de las 72 h de haberse producido el parto.

Acciones de enfermera independientes El personal de enfermera debe:

1.

Atender la esfera psicolgica, brindndole apoyo emocional a la paciente con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones que pudiera tener. Control estricto de la realizacin e interpretacin de los exmenes complementarios desde la primera consulta, fundamentalmente del grupo y factor de la paciente, y tambin del esposo en caso de que esta sea Rh -, y de la prueba de Coombs, si el esposo resulta Rh +.

2.

3. 4.

Brindar educacin sanitaria a la paciente. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia en cualquier procedimiento que se le realice a la paciente.

5.

Extremar las precauciones en el momento del parto como es el pinzamiento rpido del cordn antes de que cesen los latidos y tomar las muestras de sangre indicadas.
Tener en cuenta las precauciones al administrar la inmunoglobulina anti-D, como es la dosis exacta, la va y en el momento establecido.

6.

Los resultados esperados, una vez que se le brinden los cuidados de enfermera, consisten en que la gestante Rh-: Comprenda los efectos que puede ocasionar su afeccin sobre el embarazo. Reconozca la importancia de cumplir a cabalidad las indicaciones mdicas prescritas. Mantenga una irrigacin de los tejidos y una buena oxigenacin en la unidad maternofetal. Logre la culminacin de su embarazo con un nio saludable a trmino o cerca de este.