ALUMNOS:

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA MODULO DE FARMACOLOGIA

Yeison Benites Silva Niky Chacn Angulo

DEFINICIN
Enfermedad metablica caracterizada por hiperglicemia debido a una resistencia celular a la insulina, combinada con una deficiente secrecin de insulina por el pncreas

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia Mundo Occidental:
DM conocida: 1-3% (1: 0.2% y 2: 2-6%) DM sin diagnosticar: 2-4%

Edad:
65 80 aos : 10 15% >80 aos : 20%

Sexo: Entre las mujeres es la tercera causa de muerte y entre los hombres la sptima.

Diabetes mellitus tipo 2

FACTORES DE RIESGO
o o o o Antecedentes familiares Gentico Sedentarismo Obesidad

Otros Factores:
o Raza/etnia (las poblaciones de afroamericanos, hispanoamericanos e indgenas americanos tienen altos ndices de diabetes) o Edad > 45 aos o Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el mdico o Hipertensin arterial o Dislipidemia

Diabetes mellitus tipo 2

DIAGNSTICO:
Cuadro clnico. Glicemia en ayunas. Glicemia al azar. Intolerancia a la glucosa.

COMPLICACIONES AGUDAS Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar no cetsico Hipoglucemia

COMPLICACIONES CRNICAS
Retinopata diabtica Nefropata diabtica Cataratas Macroangiopata diabtica Pie diabtico Enfermedad Arterial Perifrica (EAP) Neuropata perifrica y autnoma.

TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA DM2: Eliminar los sntomas, mediante la normalizacin de los niveles de glucemia. Prevenir las complicaciones metablicas agudas. Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones de la enfermedad. Reducir la morbilidad y mortalidad derivadas de la enfermedad macrovascular.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

ESTIMULANTES DE LA SECRECIN DE INSULINA

ESTIMULANTES DE LA SECRECIN DE INSULINA

Actan en la clula del pncreas. Requieren la existencia de clulas funcionales. Tienen el potencial de producir hipoglucemia. Reducen la glucosa sangunea incrementando la liberacin de insulina y aumentando la sensibilidad de los tejidos a la insulina. A altas dosis reduce la liberacin heptica de glucosa. (Sulfonilureas).

Estimulantes de la secrecin de insulina.

Sulfonilureas

Meglitinidas

Glibenclamida (gliburida) Glipizida Glimepirida

Repaniglida Nateglinida

En relacin con su uso se debe tener en cuenta:

1. Se empezar siempre con dosis bajas y aumentar cada 1 2 semanas, si es preciso 2. Se utilizar inicialmente sulfonilureas de actividad corta media. 3. No se prescribirn si la creatinina es > 1,5 mg/dl o si existe IH. 4. Se tendr en cuenta la posibilidad de interacciones farmacolgicas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
El aumento en el efecto hipoglucemiante puede resultar de interacciones medicamentosas: Induccin enzimtica (Reduce la actividad hipoglucemiante): alcohol, rifampicina y fenobarbital. Desplazamiento del hipoglucemiante de los sitios de unin a protenas en plasma por sulfonamidas, cido acetilsalislico, fenilbutazona. Inhibicin de la biotransformacin: pirazolidinedionas, dicumarol y cloramfenicol Inhibicin de la secrecin renal: altas dosis de salicilatos, probenecid y pirazolidinedionas.

 Los factores que predicen una buena respuesta al medicamento son:

- Diagnstico reciente de DM2

- Niveles de hiperglucemia de 220 a 240 mg/Dl - Funcin conservada de las clulas beta del pncreas - Pacientes sin antecedentes de terapia con insulina.

MEGLITINIDAS

MEGLITINIDAS
Estimula la secrecin de la insulina a nivel de la clula beta pancretica. Indicado en el paciente con DM2 no obeso. Accin ms rpida y corta que las sulfonilureas, es de inters especial para corregir las glucemias postprandiales.
Compuesto Nombre comercial Repaglinida Novonorm Presentacin (mg/comp) 0.5 (90 comp) 1 (90 comp) 2 (90 comp) Dosis inicial (mg/dia) 0,5 - 1 Mximo (mg/da) 16 Duracin Ptas / DDD (horas) 4 111

MEGLITINIDAS
GENERALIDADES: Su eficacia es similar a las sulfonilureas, slo o en combinacin con la metformina. Efectos adversos:
Hipoglucemia La posibilidad de infarto de miocardio no se ha confirmado, pero puede existir por su estrecha relacin con las sulfonilureas.

Es ms cara que las sulfonilureas y no ofrece ventajas teraputicas frente a las mismas.

DOSIFICACIN
Rango de Dosis: 1.5 20 mg por da. Dosis inicial: 2.5 mg por da (o menos).

Dosis de mantenimiento: 5-10mg por da.

Administrado una sola vez al da por la maanas.

Dosis efectiva mxima: 20 mg por da.

TIAZOLIDINEDIONAS
Actan reduciendo la resistencia a la insulina. Su accin primaria es la regulacin nuclear de los genes involucrados en el metabolismo de los lpidos y la glucosa y en la diferenciacin de los adipocitos. Estos receptores se encuentran en el msculo, la grasa y el hgado.

 Se metabolizan en hgado. Vida media plasmtica de 2-3 hrs. Los efectos biolgicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).

ROZIGLITAZONA
Aprobada para su uso como monoterapia.
Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e insulina.
Usualmente se administra una o dos veces por da (4-8 mg)

Puede causar incremento modesto de las LDL y TGC

El hecho de que su eliminacin sea renal, hace que no se asocie a alteraciones de la funcin heptica

PIOGLITAZONA
Aprobada para su uso como monoterapia. Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e insulina.

Puede causar incremento modesto de las LDL y decremento leve de TGC

Usualmente se administra una vez por da

(15-30 mg)

EFECTOS ADVERSOS
Usualmente causan edema (puede ser severo). Discreto aumento de peso (independiente de la retencin hdrica). Dao heptico.

Anemia.

Expansin del volumen plasmtico.

Cambios en la ultraestructura histolgica del tejido cardiaco

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA
Su accin primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial. Disminuyen la tasa de absorcin de los carbohidratos del tracto intestinal. As mismo la de almidn y dextrina. Cabe pensar en ellos como frmacos nicos en ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.

ACARBOSA
Oligasacarido con alta afinidad glucosidasa alpha. Poca absorcin sistmica (- 2%) Se excreta sin cambios por las heces. Lo absorbido se excreta va renal. por la

MIGLITOL
En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistmica. Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporcin que la acarbosa. No se metaboliza y se excreta sin cambios va renal.

EFECTOS ADVERSOS
Mala absorcin.

Flatulencia.

Se pueden prevenir iniciando con dosis bajas avanzando la dosis mientras se desarrolla tolerancia.
(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas, seguidos por aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada comida)

Diarrea.

Meteorismo abdominal.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM2:

TERAPIA COMBINADA: Justificacin

Disponibilidad de distintos mecanismos de accin y perfil de efectos adversos, e imposibilidad de controlar la enfermedad por la evolucin de la misma con un nico agente (no hay evidencia en terapia inicial). Dos sulfonilureas: No justificado. METFORMINA + sulfonilureas: si falla monoterapia a dosis mximas, o a dosis mnimas para evitar efectos secundarios de cada uno. Sulfonilureas + ACARBOSA: si sulfonilureas solas no controlan las hiperglucemias postprandiales. METFORMINA + ACARBOSA: no hay experiencia. METFORMINA + REPAGLINIDA: til si fracasa la primera en pacientes obesos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM2: TERAPIA COMBINADA: Si la respuesta a la combinacin de frmacos orales tras 36 mese de tto: INSULINA Y FRMACOS ORALES:
+ sulfonilureas: en fallo primario o secundario. en insulinizados no controlados. + METFORMINA: no muy estudiada, combinacin prometedora para el paciente obeso. + inhibidores de alfa glucosidasas: para controlar hiperglucemias postprandiales. NPH nocturna + REPAGLINIDA en comidas: til en el fracaso de las sulfonilureas solas o asociadas a METFORMINA.

Insulina
La insulina debe usarse en diabticos tipo 2 con HbA1c > 7,5 en los que no se alcancen valores inferiores con control diettico y uso de hipoglucemiantes orales a menos que la esperanza de vida del sujeto sea pequea y est asintomtico.

Insulina
La insulina estimula la conversin de glucosa en glucgeno La insulina estimula la sntesis de cidos grasos en el hgado. Estimula el depsito de grasas en el tejido adiposo. La insulina estimula la entrada de aminocidos en las clulas, promoviendo de esta forma el anabolismo.
La carencia de insulina o la resistencia de las clulas diana a su accin, producen la enfermedad metablica ms comn en el hombre y otras especies animales: la diabetes mellitus tipo I o tipo II.

TRATAMIENTO: INSULINAS
CARACTERISTICAS DE LOS PREPARADOS COMERCIALES DE INSULINA DISPONIBLES EN ESPAA TIPO NOMBRE COMERCIAL COMIENZO (MINUTOS) Rpidas Insulina Lispro (biosinttica de comienzo rpido y accin ms corta) HUMALOG ACCIN PICO MX (HORAS) DURACIN (HORAS)

15

0.5-1.2

2-5

Normal (soluble o regular) (trasparente, puede darse I.V.) Los parametros son de S.C. Insulina-zinc amorfa (no comercializada, se utiliza para mezclas) Intermedia Insulina lenta (30% amorfa + 70% zinccristalina) Insulina NPH (isofnica) (retardada por adicin de protamina y zinc, contiene algo de insulina normal) Retardada Insulina-zinc cristalina (se obtiene por precipitacin controlada con zinc, dando cristales grandes de lenta disolucin)

HUMULINA REGULAR ACTRAPID HM

30 30 5-10

1-3 1-3 12-16

5-7 8

HUMULINA LENTA

2.5

7-15

20-24

HUMULINA NPH INSULATARD NPH

1 1.5

2-8 4-12

18-20 24

HUMULINA ULTRA-LENTA ULTRATARD

4 4

8-20 8-20

24-28 28

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
HIPERGLUCEMIA

DIAGNSTICO

Dieta y ejercicio fsico + Educacin diabetolgica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Decisin sobre tratamiento farmacolgico

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

Obeso Resistencia a insulina

Sin obesidad

Hiperglucemia postprandial

MONOTERAPIA

METFORMINA

SULFONILUREAS

ACARBOSA

+(?)

TERAPIA COMBINADA ORAL

Fallo del tratamiento

TERAPIA COMBIANDA: INSULINA + TERAPIA ORAL

INSULINA

+
SULFONILUREAS (si persiste la secrecin residual de insulina)
METFORMINA (sobrepeso)

INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA (inestabilidad en la glucemia)

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA DM2

SNTOMAS GB>300 mg/dl

GB 200-300 mg/dl

GB<200 mg/dl

Iniciar tto insulnico

Frmaco oral

Dieta Ejercicio

No obeso o GB>140 mg/dl

Obeso o GB<140 mg/dl

Objetivos

SULFONILUREAS

BIGUANIDAS TIOGLITAZONA O ACARBOSA

No cumplidos

Cumplidos

Objetivos

Continuar

Cumplidos

No cumplidos

Continuar

Combinar frmacos orales

Objetivos

Cumplidos

No cumplidos

Terapia combinada con INSULINA

Objetivos

Cumplidos

No cumplidos

Dos o ms dosis de InSULINA

Hay tantas cosas por gozar, y nuestro paso por la tierra es tan corto. Que sufrir es una prdida de tiempo!!!