RELAJANTES MUSCULARES EN ANESTESIA OBSTETRICA.

DR. ANTONIO LEONEL CANTO-SANCHEZ

Relajantes Musculares en Obstetricia Objetivos

Paso transplacentario. Sus propiedades farmacolgicas Respuesta en el recin nacido. Seleccin adecuada. Empleo de antagonistas.

Farmacologa Perinatal
Definicin

Es el estudio de los efectos fisiolgicos y bioqumicos de compuestos endgenos y exgenos sobre el desarrollo del organismo humano, desde la concepcin hasta los primeros 28 das de vida neonatal.

Farmacologa Perinatal
FARMACOCINETICA:
Lo que el organismo le hace al frmaco. Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.

FARMACODINAMIA:
Lo que el frmaco le hace al organismo.

DOS ORGANISMOS:
La madre y el feto.

Biodisponibilidad

Es el porcentaje o fraccin de la dosis de frmaco administrada que permanece en la circulacin sistmica del paciente.

Factores que rigen la transferencia placentaria de frmacos.

Factores maternos. Caractersticas fisicoqumicas del frmaco Factores placentarios. Factores fetales.

Ecuacin de Fick
Q/t = K A ( Cm Cf ) D Q/t = Cantidad de droga libre que se transfiere por unidad de tiempo. K = Constante de difusin de la droga. A = Area disponible para la difusin. Cm = Concentracin libre en la madre. Cf = Concentracin libre en el feto. D = Dimetro de la membrana.

Caractersticas fisicoqumicas del frmaco

Peso molecular. Mayor peso, menor valor de K Grado de ionizacion. Mayor grado, menor valor de K. Liposolubilidad. Mayor grado, mayor valor de K. Unin a las protenas. Mayor grado, menor valor de K. K constante de difusin del frmaco.

Propiedades fsico qumicas de los relajantes musculares

Son amonios cuaternarios. Altamente solubles en agua. Compuestos muy ionizados. Propiedades fsico qumicas de catin en medio acuoso como el plasma y la orina. Paso transplacentario mnimo sin efecto en el feto, siempre y cuando se administren en dosis teraputicas en la madre.

Cantidad de frmaco libre materno ( Cm ).

Dosis total . Va de administracin. Metabolismo materno y excrecin. Unin a las protenas plasmticas maternas. pH materno. pK del frmaco.

Concentracin de frmaco libre materno.(Cm)

Dosis total administrada.

Va de administracin. Tiempo de administracin en relacin a la contraccin uterina. Empleo de vasoconstrictores. Interaccin farmacolgica. Patologa agregada

Factores Placentarios
Area disponible para la transferencia. Espesor de la membrana. Metabolismo de la droga en la placenta. Presencia de Enzimas Citocromo P-450. Enzimas inducibles 3methylcholanthrene.

Cantidad de frmaco libre en el feto. (Cf)

Cantidad de frmaco en vellosidades corinicas. Circulacin fetal. pH fetal. Unin a protenas plasmticas del feto. Captacin del frmaco por tejidos fetales. Metabolismo del frmaco. Transferencia de la droga hacia la madre.

Cantidad de frmaco libre en el feto (Cf) .

Concentracin en la vena umbilical. pH fetal, unin a las protenas fetales. Captacin del frmaco por los tejidos fetales. Metabolismo del hgado fetal. Eliminacin por el rin del feto. Rutas no placentarias de eliminacin fetal de los frmacos.

Relacin arteria umbilical/vena umbilical. AU / UV.

Es la relacin entre la concentracin de frmaco en la arteria y vena umbilical . Representa la captacin de frmaco por los tejidos fetales. No mide la cantidad total de frmaco presente en el feto. Para esto es necesario tomar muestras repetidas y medicin en sangre y orina del neonato.

Significado de la Relacin Arteria Umbilical / Vena Umbilical. AU/UV

Valor de 1. Equilibrio materno / fetal. Valor menor a 1. Captacin continua del frmaco por los tejidos fetales. Valor mayor a 1. Eliminacin del frmaco del feto por difusin hacia la sangre materna.

Significado de la Relacin Vena Uterina/Vena Materna. UV / MV.

Es la relacin entre la concentracin de frmaco en la vena umbilical y la vena materna. Representa el grado y extensin del paso de frmaco por la placenta.

UV / MV.

Paso transplacentario de relajantes musculares.

Frmaco

Dosis/kilo

MV

UV

UV /MV
0.05* 0.11 0.19 0.161

Atracurium 0.3 mg 0.7-3.34 ND-0.23 Vecuronium 0.04mg 162-10 17.9-2.0 Pancuronium 0.04mg 115-10.5 21.6-4 Rocuronium 0.6 mg 2412-180 389.6 nanogramos/mL

* microgramos/ ml.
ND no demostrable.

Efecto de los relajantes musculares sobre el recin nacido.

Es diferente al del adulto por que:
El desarrollo completo de la placa neuromuscular ocurre hasta la 2a semana. Los receptores de Acetilcolina son inmaduros. Conductancia de canal nico pequea, tiempo medio de su apertura es de 2 a 4 veces mayor al del aduto. Metablicamente inestables.

Efecto de los relajantes musculares sobre el recin nacido.

Agua corporal total 80%, liquido extracelular 45%. Funcin renal disminuida. Menor contenido de grasa corporal (12%). Mayor volumen de distribucin. Metabolismo fase I o II disminuido. Enzimas plasmticas disminuidas.

Caractersticas de un relajante muscular ideal.

Mecanismo de accin No despolarizante. Rpido inicio de efecto. De accin corta, y controlable. Recuperacin al 100% en tiempo mnimo. Sin efecto acumulativo. Sin fenmenos secundarios indeseables en diversos rganos y sistemas como: cardiovascular, renal, heptico, electrolitos, etc.

Caractersticas de un relajante muscular ideal.

Que no libere histamina. Metabolismo por eliminacin de Hoffman. Que sus metabolitos no sean activos. Potencia adecuada. Que pueda ser revertido su efecto. Fcil de administrar . Bajo costo. Que no requiera refrigeracin.

Caractersticas de un relajante muscular ideal en anestesia obsttrica.

No despolarizante. Tiempo de latencia corto para facilitar la intubacin endotraqueal. De accin corta, y controlable. Recuperacin al 100% en tiempo mnimo. Sin efecto acumulativo. Sin fenmenos secundarios indeseables en diversos rganos y sistemas como: crdiovascular, renal, heptico , electrolitos, etc.

Por qu necesitamos un tiempo de latencia corto del relajante muscular?

Estomago potencialmente lleno: aumento del volumen de contenido gstrico y baja del pH, disminucin de la motilidad. Mayor incidencia de problemas en el manejo de la va area. Diez veces ms. Mayor susceptibilidad a la hipoxemia en la embarazada por el aumento en el consumo de oxgeno y la disminucin de su capacidad residual funcional.

Caractersticas de un relajante muscular ideal en anestesia obsttrica.

Tiempo de latencia y duracin corta. (Vital) Que no libere histamina. Metabolismo por eliminacin de Hoffman. Que sus metabolitos no sean activos. Potencia adecuada. Que pueda ser revertido su efecto. Fcil de administrar . Bajo costo. Que no requiera refrigeracin. Mnimo o nulo paso trans- placentario. Sin efecto farmacolgico en el neonato.

Opciones de relajantes musculares en obstetricia.

Succinilcolina. Efecto y duracin corto,
fenmenos secundarios indeseables.

Rocuronium en dosis 2 a 3 ED 95 . Aumento

en la duracin de su efecto, tiempo de latencia corto similar pero no semejante a la succinilcolina. Mnimos efectos colaterales Puede administrase dosis de cebamiento del relajante no despolarizante previa a la succinilcolina ( ? ) .

Succinilcolina
Altamente hidrosoluble, se distribuye rpidamente en el liquido extracelular. Puede administrarse por va intramuscular. Dosis mayores a 300 mg cruzan la placenta pero el recin nacido no presenta signos de relajacin muscular. Su administracin en grandes dosis en embarazadas con deficiencia de pseudocolinesterasa puede producir apnea en el recin nacido.

Succinilcolina
Sigue siendo considerada como el relajante muscular de eleccin para la induccin de secuencia rpida de la anestesia general. Actualmente constituye su nica indicacin. Tiene efectos colaterales indeseables:
muscarnicos, aumento de la presin intraocular, fasciculacines, hiperpotasemia.

Las dosis que requiere el recin nacido para relajacin muscular son mayores a las que se necesitan en el adulto

Succinilcolina.
Se metaboliza por la pseudocolinesterasa plasmtica. La actividad de esta enzima disminuye 30% en el embarazo. No prolonga su efecto. Efectos colaterales importantes:
Hiperkalemia, fasciculaciones, hipertermia maligna.

La administracin conjunta de metoclopramida prolonga su duracin. No administrarla en infusin continua. El monitoreo de la placa neuromuscular debe hacerse en forma obligatoria.

Efecto en el recin nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.

Se pueden observar concentraciones mnimas de Succinilcolina detectables en la sangre fetal. Raramente las dosis clnicas administradas en la madre afectan el tono muscular del recin nacido. Despus de una dosis de intubacin de Succinilcolina, no se detecta esta en sangre de vena umbilical.

Efecto en el recin nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.

Dosis mayores de 300 mg de Succinilcolina en la madre ocasionan deteccin de este frmaco en la vena umbilical. Puede producirse bloqueo neuromuscular en el RN despus de aplicar en la madre sobredosis de SC en forma repetida. Puede suceder tambin cuando el feto tiene deficiencia de Pseudocolinesterasa.

Rocuronium.
Es una alternativa para la intubacin de secuencia rpida en anestesia general. La administracin de 3 a 4 veces la ED95 reduce su tiempo de latencia. Pero esto prolonga su efecto, el cual puede revertirse en el momento adecuado. Acta en msculos larngeos antes de los del abductor del pulgar. Condiciones de intubacin. Adecuar interpretacin y sitio del monitoreo de la placa neuromusuclar Mnimos efectos colaterales.

Otros relajantes no despolarizantes

Vecuronium: Gran estabilidad
cardiovascular. Atracurium: liberacin de histamina. Cisatracurium: tiempo de latencia prolongado. Todos tienen tiempo de latencia prolongado por lo que no son tiles en la induccin de secuencia rpida de la anestesia general en la embarazada.

Efecto de los relajante musculares no despolarizantes sobre el recin nacido.

Cruzan la placenta en cantidades mnimas El recin nacido no es afectado cuando se utilizan en la embarazada dosis teraputicas. Estudios clnicos han confirmado que la administracin de estos frmacos no altera las calificaciones de Apgar y el comportamiento neurolgico del recin nacido.

Empleo de anticolinestersicos en anestesia obsttrica

Cuando se trata de antagonizar el efecto de relajantes musculares no despolarizantes. En obstetricia se utilizan en ciruga no obsttrica en la embarazada. Posibilidad de efecto sobre el feto y tero por dosis inadecuada de la atropina que se administra concomitantemente. Y al final de la operacin cesrea, en este caso solo puede afectar a la paciente ya que el feto ha sido extrado.

Efecto de los anticolinestersicos sobre el feto

Son amonios cuaternarios altamente ionizados Tienen un paso mnimo por la placenta. Su inyeccin materna en bolo puede aumentar en forma importante el nivel de acetilcolina y el tono uterino causando parto pretrmino. La administracin previa o conjunta de atropina en dosis inadecuadas produce taquicardia fetal La neostigmina no revierte la taquicardia fetal causada por la atropina. Extremar cuidados en dosis y velocidad de administracin

Efecto de los anticolinestersicos sobre el feto El glicopirrolato cruza menos la placenta relacin vena umbilical/vena materna 0.22. La atropina cruza rpidamente la barrera placentaria relacin vena umbilical/vena materna 0.93, produciendo taquicardia y prdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Con dosis teraputicas este efecto no se observa.

Conclusiones
El empleo de relajantes musculares en obstetricia tiene indicaciones precisas: Asegurar la va area en la anestesia general para prevenir broncoaspiracin y resolver problemas en su manejo. Ambos factores constituyen la principal causa de mortalidad en anestesia obsttrica. En forma secundaria para mejorar las condiciones del campo quirrgico.

Conclusiones
Cuando se administran a la embarazada en dosis teraputicas su paso transplacentario es mnimo. Las concentraciones que se obtienen en el feto y recin nacido no producen relajacin muscular. La fisiologa del feto y recin nacido y la circulacin fetal constituyen elementos que evitan su efecto de relajacin muscular.

Conclusiones
Las caractersticas vitales que se requiere tenga un relajante muscular para administrarlo en obstetricia son tiempo de latencia y duracin corta. La succinilcolina es el nico frmaco que las ofrece, pero sus efectos colaterales indeseables han limitado su empleo. Alternativa es rocuronium en dosis tres veces mayores a su ED95.

Conclusiones
Estas dosis incrementan en forma importante su duracin requirindose en ocasiones utilizar anticolinestersicos. La accin del rocuronium se manifiesta inicialmente en los msculos de la laringe antes que los del abductor del pulgar. Otros relajantes musculares no despolarizantes tienen el inconveniente de tener un tiempo de latencia prolongado.

Conclusiones
El empleo del estimulador de la placa neuromuscular es obligatorio para titular en forma adecuada la dosis y duracin del efecto de los relajantes musculares. El sitio de monitoreo debe valorarse en relacin al tipo de relajante muscular. Su seleccin debe hacerse en forma individual de acuerdo a las condiciones de la embarazada y necesidades del caso.